נגישות

גיליון 56 - תזונה ופריון - פברואר 2019

השמנה ופוריות

נטע מלחי 
דיאטנית קלינית, ייעוץ וליווי תזונתי לשיפור הפוריות בנשים ובגברים


שכיחות עודף משקל והשמנת יתר הולכת וגוברת ברחבי העולם, ובמקביל חלה עלייה משמעותית במספר הנשים והגברים הסובלים מאי-פוריות שהם בעלי עודף משקל והשמנת יתר.
לעודף משקל והשמנת יתר בנשים ובגברים יש השפעה נרחבת ומזיקה על סדירות המחזור והביוץ, איכות הביציות, יכולת ההפריה ואיכות העוברים, איכות רירית הרחם וההשרשה, שמירה על היריון תקין ובריא, לידת תינוק חי, ואף על בריאות הצאצא כאדם בוגר.
סקירה זו מפרטת את ההשפעות הנרחבות האלו, ובנוסף את הטיפולים הקיימים והשפעותיהם על הפוריות.


השמנת יתר מוגדרת כמגיפה, שכיחותה הולכת וגוברת ברחבי העולם במהלך שני העשורים האחרונים, עם יותר מ -600 מיליון מבוגרים בעולם הסובלים מהשמנה. בארצות הברית, כ- 2/3 מהנשים ו-3/4 מהגברים סובלים מעודף משקל או השמנה וכמעט 50% מהנשים בגיל הפריון עם עודף משקל או השמנה ‎1,‎2)). בישראל, כמחצית מהאוכלוסייה (48%) במצב של עודף משקל או השמנה, 55% מהגברים ו-41% מהנשים (‎3).  
בעשורים האחרונים אי-פוריות הפכה לבעיה גלובלית של בריאות הציבור, המשפיעה על 1 מתוך 7 זוגות בגילאי הפוריות. אי פוריות מוגדרת ככישלון להשיג הריון מוצלח לאחר 12 חודשים או יותר של יחסי מין קבועים לא מוגנים. ההערכה היא כי 70 מיליון זוגות ברחבי העולם חווים אי פוריות (‎1,‎4).
על-פי נתוני משרד הבריאות הישראלי, בשנת 2016 התבצעו בישראל 41 אלף מחזורי טיפול הפריה חוץ גופית- IVF (‎5). העלייה במספר הסובלים מעודף משקל והשמנת-יתר הובילה לעלייה במטופלי פוריות עם עודף משקל והשמנת יתר (‎6).

השפעת השמנה על מדדי פוריות בנשים

משך הזמן להשגת היריון
עלייה ב BMI קשורה לעלייה במשך הזמן להשגת היריון. לנשים עם השמנת יתר סיכוי נמוך יותר להיריון ספונטני (היריון רגיל שלא בטיפולי פוריות). במהלך שנה אחת של הפסקת שימוש באמצעי מניעה 66.4% מהנשים עם השמנה יהרו תוך 12 חודשים, לעומת 81.4% מהנשים במשקל תקין (‎7). יתרה מזאת, גם נשים עם ביוץ ומחזור סדירים, אך עם השמנה עשויות לחוות פוריות ירודה.
מנתונים שנאספו מ 7327 נשים הרות ב-12 מרכזים רפואיים בארה״ב, נמצא שמשך הזמן להשגת היריון ארוך יותר בנשים עם עודף משקל והשמנת יתר, על-אף המחזור הסדיר (‎8). מחקר הולנדי שכלל 3,029 נשים עם ביוץ סדיר מצא שבנשים עםBMI> 29   שיעור ההריונות הספונטניים נמוך ב 4% בהשוואה לנשים עם משקל תקין(‎9). 

תפקוד לקוי של הביוץ
עודף משקל והשמנת יתר נמצאו כקשורים לתפקוד לקוי של הביוץ. בנשים עם BMI >27  נמצא סיכון פי 3.1 להיעדר ביוץ בהשוואה לנשים במשקל תקין (‎10,‎11). במחקר בו השתתפו 2,527 נשים עם אי פוריות על רקע היעדר ביוץ בהשוואה ל 46,718 נשים ללא בעיית פוריות, נמצא קשר בין BMI בגיל 18 לסיכון לאי פוריות. ככל שה- BMI בגיל 18 היה גבוה יותר, כך עלה הסיכון לאי-פוריות (‎10). 
בנוסף למשקל, ישנה חשיבות גם לאופן פיזור השומן בגוף. בנשים ללא ביוץ נמצא היקף מותניים רחב יותר ויותר שומן בטני בהשוואה לנשים עם ביוץ תקין ב- BMI זהה (‎12).

אי-סדירות המחזור החודשי
השמנה ושומן בטני מעלים את הסיכון לאי-סדירות במחזור החודשי (‎13,‎14). ככל שעולה המשקל כך עולה הסיכון לאי-סדירות המחזור, 54% מהנשים שמשקלן גבוה מ- 175% משקל הגוף האידיאלי סובלות מאי-סדירות במחזור, לעומת 19% מהנשים אשר משקלן מתחת ל -150% ממשקל הגוף האידיאלי (‎15). השמנה בתקופת הילדות תורמת לסיכון לפתח אי סדירות במחזור כבוגרת. במחקר חתך מארה״ב, נשים אשר כמתבגרות סבלו מהשמנת יתר, נמצאו בסיכון גבוה יותר לא ללדת, בהשוואה לנשים בעלות משקל תקין (‎16).

תסמונת השחלות הפוליציסטיות
PCOS (תסמונת השחלות הפוליציסטיות) היא מן ההפרעות האנדוקריניות הנשיות השכיחות ביותר, עם שכיחות של כ-10% בנשים בגיל הפוריות (‎17,‎18). נשים עם PCOS נמצאות בסיכון מוגבר לביוץ לקוי, אי סדירות במחזור ואי-פוריות (‎20). שכיחות השמנת יתר בקרב נשים עם PCOS גבוהה יותר מזה של נשים ללא תסמונת זו באותו הגיל ((‎19. עודף משקל והשמנת יתר מחמירים את הסימפטומים של התסמונת, Insulin resistance - תנגודת לאינסולין שכיחה יותר בנשים עם PCOS והשמנת יתר (95%), לעומת נשים עם PCOS ללא השמנת יתר )50-70%) (‎21,‎22).

השפעת השמנה על טיפולי פוריות בנשים

רגישות ירודה לטיפול התרופתי
בנשים עם עודף משקל והשמנת יתר, המקבלות טיפול תרופתי להשראת ביוץ, נדרש מינון גבוה יותר של תרופות, ומשך זמן ארוך יותר לגירוי, בהשוואה לנשים במשקל תקין.
עודף משקל והשמנה בטנית נמצאו קשורים לירידה בסיכוי לביוץ כתגובה לטיפול תרופתי בקלומיפן ציטראט (איקקלומין), בקרב נשים ללא ביוץ, עם רמות תקינות של גונדוטרופינים (‎23). השמנת יתר נמצאה כקשורה לצורך במינון גבוה יותר של טיפול תרופתי וירידה בסיכוי לביוץ, בטיפול תרופתי בגונדוטרופינים (‎24,‎25).
מספר מחקרים רטרוספקטיביים גדולים, של בין 1,721 ל- 8,145 נשים בטיפוליIVF  (In vitro fertilization, הפריה חוץ גופית) או ICSI (Intracytoplasmic sperm injection, הזרקת זרע לתוך הציטופלסמה של הביצית), גם כן מאשרים כי השמנה פוגעת ברגישות תגובת השחלות לגירוי גונדוטרופינים. 
בנשים עם השמנת יתר יש צורך במשך גירוי ארוך יותר, כמות גונדוטרופינים גבוהה יותר, ויש מקרים רבים יותר של ביטול מחזור טיפול בשל מיעוט או חוסר ביציות בשאיבה (‎26,‎27,‎28,‎29,‎30).

שיעור מופחת של הריונות ולידות תינוק חי 
ככל שעולה ה-BMI וההשמנה הבטנית, כך יורד הסיכוי להיריון וללידת חי בטיפולי פוריות.
בטיפולי IUI (Intrauterine insemination, הזרעה תוך רחמית), עם זרע של תורם, נמצא שעליה ברקמת השומן הבטני הייתה קשורה לירידה בסיכוי להרות (‎31).
בטיפולי IVF, נשים עם השמנת יתר הן בעלות סיכוי נמוך להריון ולידת תינוק חי בהשוואה לנשים בעלות משקל תקין (‎27,‎28,‎29,‎30,‎32,‎33). סקירה שיטתית של 27 מחקרי IVF, 23 מתוכם רטרוספקטיביים, הראתה שנשים עם עודף משקל הן בעלות שיעור לידות חי נמוך ב- 10% בהשוואה לנשים במשקל תקין  (‎34. מחקר IVF רטרוספקטיבי אחר, קטן יותר, לא מצא קשר בין BMI לתוצאות ההיריון (‎35). במטא-אנליזה של 33 מחקרי IVF, הכוללת 47,967 מחזורי טיפול, הסיקו החוקרים, כי נשים הסובלות מעודף משקל או השמנה הן באופן מובהק בעלות שיעורים מופחתים של הריונות קליניים ולידות חי בהשוואה לנשים עם משקל תקין (‎36). במחקר עוקבה בקרב 12,566 זוגות מדנמרק בטיפולי ART (Assisted reproductive technology, מכלול הטכנולוגיות המסייעות בטיפולי פוריות), חלה ירידה בשיעור של 2% בשיעורי לידות חי לכל עלייה של יחידה אחת ב- BMI (‎37).

איכות נמוכה של ביציות ועוברים
השמנת יתר משנה את המורפולוגיה של הביצית (‎38), מפחיתה את הסיכוי להפריה על-פי חלק מהמחקרים (‎39,‎40), אך לא על-פי כל המחקרים (‎41,‎38,‎26), ופוגעת באיכות העובר אצל נשים מתחת לגיל 35 (‎41). 
בנשים עם עודף משקל והשמנת יתר נצפו ביציות קטנות, בעלות סיכוי נמוך יותר להשלים את ההתפתחות שלאחר ההפריה (‎42). בלסטוציטים (עוברים ביום 5 להפריה) של נשים עם עודף משקל והשמנה הם קטנים, מכילים פחות תאים, בעלי תכולת טריגליצרידים גבוהה, צריכת הגלוקוז שלהם נמוכה, ומטבוליזם חומצות האמינו שלהם שונה, בהשוואה לבלסטוציטים של נשים במשקל תקין (‎42). בעזרת שימוש בתרומת ביצית ניתן להתגבר על הירידה בשיעורי ההריון של נשים עם השמנת יתר בטיפולי IVF, נתון זה מרמז על-כך שאיכות הביציות היא גורם עיקרי, אך לא יחיד, הפוגע בתוצאות IVF בנשים עם השמנת יתר (‎43,‎44).

שינויים בתפקוד רירית הרחם
יכולת הקליטה של רירית הרחם חיונית להשרשת העובר ברחם. נראה כי השמנת יתר משנה את יכולת הקליטה  של רירית הרחם בטיפולי IVF,  מאחר ופונדקאיות עם BMI>35  הן בעלות שיעור נמוך ב 25% של לידות תינוק חי בהשוואה לפונדקאיות עםBMI<35  (‎45).

עלייה בשיעור אובדני הריון
השמנה קשורה עם עלייה באובדני הריון במחקרים רבים (‎48,‎47 ,‎26, ‎28,‎24), אבל לא בכל המחקרים (‎25,‎39). בטיפול בגונדוטרופינים במטופלות אי-פוריות על רקע אי-ביוץ, השמנת יתר קשורה לשיעור הפלות מוגבר בהשוואה למטופלות במשקל תקין (‎24). במחקר רטרוספקטיבי של 2,660 זוגות בטיפולי IVF, נשים עם השמנת יתר חוו שיעור גבוה יותר של אובדן הריון בשלבים מוקדמים ושיעור לידת חי נמוך יותר בהשוואה לנשים במשקל תקין (‎26). במחקר רטרוספקטיבי דומה של 2,349 הריונות ART, BMI אימהי נמצא בקורלציה חיובית עם הסיכון להפלה ספונטנית, כלל שה- BMI היה גבוה יותר כך עלה הסיכון להפלה (‎47). מטא-אנליזה של 33 מחקרי IVF, הכוללים ביחד 47,967 מחזורי טיפול, הסיקה כי נשים בעודף משקל או השמנת יתר הן בעלות שיעור הפלות גבוה יותר בהשוואה לנשים במשקל תקין (‎48).

השפעת השמנה אימהית על מהלך ההריון ובריאות העובר
השמנת יתר אימהית, קשורה קשר הדוק עם סיבוכי הריון ולידה, כולל סוכרת הריונית, יתר לחץ דם, רעלת הריון, לידה מוקדמת, לידת תינוק מת, ניתוח קיסרי או מכשירני, פרע כתפיים, מצוקה עוברית, מוות מוקדם של הילוד ותינוקות קטנים או גדולים ביחס לגיל ההיריון (‎49,‎50,‎51).
השמנה אימהית קשורה גם להשפעה שלילית על בריאות הצאצאים בשלבי חייהם המאוחרים יותר ‎52,‎53)).   

השפעת השמנה על פרמטרים של פוריות בגברים
עודף משקל, השמנת יתר, והשמנה בטנית בגברים, קשורים לפרמטרים לא תקינים של זרע, במספר רב של מחקרים (‎54,‎55,‎56,‎57,‎58,‎59,‎60), אך לא בכל המחקרים (‎61,‎62,‎63,‎64,‎65,‎66,‎67). מטא-אנליזה מ 2013 אשר בדקה את השפעת ה- BMI על הפרעות זרע על פני 21 מחקרים עם מספר כולל של 13,077 גברים, חלקם מהאוכלוסייה הכללית וחלקם מטופלי פוריות, מצאה 
שאוליגוספרמיה (ריכוז נמוך של תאי זרע) ואזוספרמיה (פליטה של נוזל זרע ללא תאי זרע כלל) היו שכיחים יותר בקרב גברים עם עודף משקל והשמנת יתר בהשוואה לגברים במשקל תקין (‎58). השמנה בגברים נמצאה כקשורה גם לתפקוד זיקפה לקוי, דום נשימה בשינה ועלייה בטמפ' האשכים (‎68,‎69,‎70,‎71). אצל גברים שמנים, שק האשכים נשאר במגע קרוב יותר עם הרקמה הסובבת מאשר אצל גברים בעלי משקל תקין, וטמפ' מוגברת של שק האשכים משפיעה לרעה על הפרמטרים של הזרע (‎73,‎72). 
אופן פיזור השומן בגוף משפיע גם הוא, השמנת בטנית, נמצאה קשורה עם ירידה בספירה, ריכוז, ותנועתיות הזרע (‎60). במספר מועט של מחקרים בהם נבדקה השפעת ההשמנה הגברית על שיעורי היריון ולידת חי,  נצפתה ירידה בשיעורי ההריונות הקליניים בטיפולי IVF, אך חסרים מחקרים איכותיים נוספים כדי להסיק מסקנות (‎57,‎73). כאשר שני בני-הזוג סובלים מהשמנת יתר, צפוי קושי גדול יותר להשגת היריון (‎70).

השפעת טיפולים לירידה במשקל על הפוריות

על-מנת לשפר סיכויי פוריות, ולהפחית סיבוכי היריון ולידה, מומלץ לנשים המעוניינות להרות, לאזן את משקלן מתחת ל- BMI <35 (‎‎76,‎75). יש לשקול את התועלות של דחיית ההיריון על-מנת להשיג ירידה במשקל, אל מול הירידה בפוריות עם התקדמות גיל האישה, שהוא הגורם המשפיע ביותר על הפוריות (‎‎78,‎77).

שינוי אורח חיים – דיאטה ופעילות גופנית
שינוי באורח החיים הכולל דיאטה להפחתת משקל ופעילות גופנית הוא קו הטיפול הראשון בהשמנת יתר (‎75).
בנשים עם עודף משקל והשמנת יתר, הפחתת משקל באמצעות דיאטה ופעילות גופנית משפרת את סדירות המחזור והביוץ ומעלה את הסיכוי להריון עם מגמה של שיפור בלידות חי.
Clark וקבוצתו פרסמו ב 1995 נתונים אודות תכנית לשינוי אורח החיים בנשים עם עודף משקל ואי-פוריות במשך 6 חודשים, אשר הובילה לירידה ממוצעת במשקל של 6.3 ק״ג, ואשר שיפרה את הביוץ, תוצאות הריון, הערכה עצמית ופרמטרים אנדוקריניים (‎79). ב-1998 אותה קבוצת חוקרים הראתה שמתוך 67 נבדקות עם השמנה ואי-פוריות על רקע היעדר ביוץ, אשר הפחיתו בממוצע 10 ק"ג באמצעות תכנית שבועית להפחתה במשקל ופעילות גופנית, במשך 6 חודשים, ב-60 נבדקות (90%) חזר הביוץ, מתוכן 52 (78%) הרו (הריונות ספונטניים והריונות IVF), והופחת שיעור ההפלות מ 75% במחזורים קודמים ל-18% (‎80). מטא-אנליזה, אשר פורסמה ב 2017, אשר כללה 14 מחקרי RCT, מצאה שבנשים הסובלות מאי-פוריות, עם עודף משקל והשמנת יתר, הפחתת משקל באמצעות דיאטה ופעילות גופנית, תרמה לשיפור מובהק בשיעור ההריונות הספונטניים, הסדרת מחזור וביוץ עם מגמה לשיפור בשיעור לידות החי, אך להתערבות זו לא היה יתרון בנוגע לשיעורי הריונות בטיפולי IVF ובנוגע להפלות (‎80). תוצאות אלו חזרו על-עצמן במטא אנליזה קטנה יותר של 6 מחקרי RCT בנשים. תוצאות הפריון המשמעותיות בעקבות ירידה במשקל היו שיעור הריון טבעי מוגבר (‎81). 
בגברים עם עודף משקל והשמנת יתר, הפחתת משקל באמצעות דיאטה ופעילות גופנית, תורמת לשיפור לא מובהק סטטיסטית בריכוז הזרע, בתנועתיות ובמורפולוגיה הנורמלית, ובשלמות ה DNA של הזרע, אך נדרש מחקר איכותי נוסף כדי לאשר את הממצאים הללו, ולהראות שיפור בשיעורי לידות חי בקרב בנות זוגם (‎80).

טיפול תרופתי 
מטפורמין (גלוקומין/ גולוקופאג׳), תרופה המשמשת לטיפול בסוכרת Type 2, ומשמשת גם להסדרת מחזור, ביוץ והפחתה במשקל במטופלות עם PCOS .
מטא אנליזה משנת 2016 עם 12 מחקריRCT  הכוללים 608 נשים עם PCOS, מצאה ששינוי באורח החיים בשילוב עם מטפורמין למשך 6 חודשים, קשור לירידה במשקל ומשפר סדירות הביוץ והמחזור החודשי, בהשוואה לשינוי באורח החיים ללא שילוב מטפורמין. לא נמצא הבדל מובהק בין טיפול במטפורמין לבדו בהשוואה לשינוי באורח החיים למשך 6 חודשים (‎83). במטא אנליזה משנת 2017 התערבויות אורח חיים להפחתת משקל נמצאו בעלות יתרון לא מובהק סטטיסטית על-פני מטפורמין בהקשר של השגת הריון או שיפור ביוץ. בנוסף, לא היה הבדל מובהק בין התערבויות אורח חיים לטיפול במטפורמין בהסדרת מחזור. לאור הממצאים האלו, על התערבויות אורח חיים להישאר קו הטיפול הראשון לשיפור סדירות המחזור, הביוץ והסיכוי להריון (‎81).

ניתוח בריאטרי 
בנשים, הפחתת משקל באמצעות ניתוח בריאטרי, עשויה להסדיר מחזור (‎85,‎84), להסדיר ביוץ (‎87,‎86), לקצר את משך הזמן להבשלת הזקיקים, להפחית את רמות הטסטוסטרון בסרום, להפחית את אחוז השומן בגוף ולשפר את תפקוד המיני ואת הסיכוי להריון (‎88,‎89). בנשים עם ״אל ווסת״ ו- BMI ≥35 , הפחתת משקל באמצעות ניתוח בריאטרי מאזנת רק באופן חלקי את הפרשות ההורמונים הגונדוטרופינים (‎90). בהריון לאחר ניתוח בריאטרי, מופחתים הסיכונים האימהיים של סוכרת הריונית, רעלת הריון, הפרעות בלחץ גבוה ומקרוזומיה (עובר גדול יחסית) (‎87,‎91,‎92,‎93,‎94). מנגד, על-פי חלק מהמחקרים עולה הסיכון להאטה בגדילה תוך רחמית (‎95), אך לא על-פי כל המחקרים (‎96), ואין מסקנות אחידות אודות שכיחות של לידה מוקדמת, ירידת מים לפני המועד, הפלות, תמותת תינוקות, ומומים. 
בגברים, הפחתת משקל באמצעות ניתוח בריאטרי, עשויה לשפר את התפקוד המיני, להעלות את רמות ההורמונים הגונדוטרופינים, את רמות ה SHBG (Sex hormone binding globulin), את רמות הטסטוסטרון הכללי והחופשי, ולהפחית ריכוז אסטרדיול, אבל לא בהכרח לשפר את איכות הזרע (‎97). קיימים דיווחים אודות גברים עם השמנת יתר, אשר עברו ניתוח בריאטרי עם החמרה בפרמטרים של איכות הזרע, ייתכן שבשל חסרים תזונתיים (‎98,‎99). 
לאור המידע, ההמלצות הן לעכב כניסה להריון לפחות שנה לאחר ניתוח בריאטרי (‎92, ‎100,‎101), בנוסף, מומלץ לבצע הערכה תזונתית של המטופלת ולהקפיד על נטילת מיקרו-נוטריינטים (‎102,‎87, ‎86,‎92). 
בגברים, לאור מיעוט המידע, אין המלצות חד-משמעיות.

הביצה והתרנגולת, האם טיפולי פוריות גורמים להשמנה? 
רבות נחקר על השפעתה של ההשמנה על הפוריות, ונשים רבות עם עודף משקל והשמנה נזקקות לטיפולי פוריות. האם הטיפולים עצמם עשויים לגרום להשמנה? 
נשים רבות מאוד מדווחות על עלייה במשקל כתוצאה מטיפולי פוריות, אך אין מחקרים אשר בדקו את הנושא.
גורמים אפשריים לעלייה במשקל המדווחת עקב טיפולי הפוריות, עשויים להיות העלייה במתח הנפשי בעת טיפולי הפוריות, והשפעת מתח נפשי על הרגלי האכילה ועלייה במשקל (‎103), הפחתת פעילות גופנית בשל חשש מהפרעה להיקלטות ההיריון או בשל אי נוחות וכאבים פיזיים המלווים את הטיפולים, ובעקבות כך הוצאה אנרגטית מופחתת וצבירת שומן, בנוסף, תתכן צבירת נוזלים בעקבות עלייה ברמות האסטרוגנים כתוצאה מהטיפול התרופתי.

לסיכום 

עודף משקל והשמנת יתר בנשים קשורים לירידה בסיכוי להיריון ספונטני, ביוץ ומחזור סדירים, ולהחמרת תסמינים בנשים עם PCOS.
בעת טיפולי פוריות בנשים עם השמנה, יש צורך במינון תרופתי מוגבר ובמשך זמן ארוך יותר של גירוי תרופתי, יורד הסיכוי להריון ולידת תינוק חי, יורדת איכות הביציות והעוברים, חלים שינויים לרעה בתפקוד רירית הרחם, ועולה הסיכון לאובדן הריון.
השמנת יתר אימהית, קשורה קשר הדוק עם סיבוכי היריון ולידה וקשורה גם להשפעה שלילית על בריאות הצאצאים לטווח הארוך.
בגברים, עודף משקל, השמנת יתר והשמנה בטנית מפחיתים את הסיכוי לאיכות זרע תקינה.
אסטרטגיות הפחתת משקל לא ניתוחיות לטיפול באי-פוריות הוכחו כמשפרות את תוצאות הפוריות בגברים ובנשים כאחד. 
ניתוח בריאטרי משפר את מדדי הפוריות בנשים ובגברים ומפחית את הסיכון לסיבוכי היריון ולידה אך מנגד עולים סיכונים הנובעים כנראה מחסרים תזונתיים.
לאור כל אלו, הפחתת משקל באמצעות תזונה ופעילות גופנית הינה קו הטיפול הראשון לשיפור פוריות בנשים ובגברים.


דבר המחברת:
נשים רבות מקבלות את ההמלצה ״תרדי במשקל כדי לשפר את הפוריות״ ונותרות עם קושי רב ליישם, ולעיתים גם מוטיבציה נמוכה בשל חוסר במידע אודות ההשפעות הנרחבות של ההשמנה על סיכויי הפוריות.
משיחות עם מטופלות פוריות עולה הצורך למידע מהימן, גישה אמפטית, ומסגרת ייעוץ, תמיכה ומעקב מקצועית על-מנת ליישם את ההמלצה להפחתה במשקל.
בגברים, המצב עוד פחות טוב, גברים רבים בטיפולי פוריות כלל אינם מודעים לכך שהפחתה במשקל עשויה לתרום לשיפור סיכויי הפוריות שלהם ושל בנות זוגם.
בנוסף לידע המחקרי הרב אודות השפעת ההשמנה על הפוריות, בשנים האחרונות מצטבר מידע מחקרי רב אודות דפוסים תזונתיים התורמים לשיפור סיכויי הפוריות ואודות מיקרו-נוטריינטים משמעותיים לפוריות בגברים ובנשים.
מסגרת של מפגשי ייעוץ ומעקב תזונתי אשר משלבת צריכת מזון התואמת את הדפוסים שנחקרו, הפחתה במשקל, מעקב אחר בדיקות הדם והרגלי צריכת המזון, השלמת חסרים תזונתיים במידת הצורך, עידוד לפעילות גופנית, ותמיכה רגשית, תורמת ליישום ההמלצות על-פי המידע המחקרי הרב שבידנו. 


מקורות
 
1. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Obesity and reproduction: a committee opinion. Fertil Steril. 2015;104(5):1116–26.
 
2. Best D, Avenell A, Bhattacharya S: How effective are weight-loss interventions for improving fertility in women and men who are overweight or obese? A systematic review and meta-analysis of the evidence. Hum Reprod Update. 2017; 23(6): 681-705 
 
3. Selected Data on Health and Way of Life, from the 2017 Social Survey: Weight, Dieting, Nutrition and Eating Habits 
 
4. Salas-Huetos A, Bullo M, Salas-Salvado J. Dietary patterns, foods and nutrients in male fertility parameters and fecundability: a systematic review of observational studies. Hum Reprod Update (2017) 23:371–89
 
5. Health Information Division, Medical Facilities and Equipment Licensing Division, Medical Technology, Health Information and Research Directorate, Ministry of Health 
 
6. Vahratian A, Smith YR. Should access to fertility-related services be conditional on body mass index? Hum Reprod  2009;7:1532–1537.
 
7. Lake, J.K., Power, C., Cole, T.J. Women’s reproductive health: the role of body mass index in early and adult life. Int J Obes Relat Metab Disord. 1997;21:432–438.
 
8. Gesink Law D.C., Maclehose, R.F., and Longnecker, M.P. Obesity and time to pregnancy. Hum Reprod. 2007; 22: 414–420
 
9. van der Steeg, J.W., Steures, P., Eijkemans, M.J., Habbema, J.D., Hompes, P.G., Burggraaff, J.M. et al. Obesity affects spontaneous pregnancy chances in subfertile, ovulatory women. Hum Reprod. 2008; 23: 324–328
 
10. Rich-Edwards J.W., Goldman, M.B., Willett, W.C., Hunter, D.J., Stampfer, M.J., Colditz, G.A. et al. Adolescent body mass index and infertility caused by ovulatory disorder. Am J Obstet Gynecol. 1994; 171: 171–177
 
11. Grodstein, F., Goldman, M.B., and Cramer, D.W. Body mass index and ovulatory infertility. Epidemiology. 1994; 5: 247–250
 
12. Kuchenbecker W.K., Groen, H., Zijlstra, T.M., Bolster, J.H., Slart, R.H., van der Jagt, E.J. et al. The subcutaneous abdominal fat and not the intraabdominal fat compartment is associated with anovulation in women with obesity and infertility. J Clin Endocrinol Metab. 2010; 95: 2107–2112
 
13. Hartz, A.J., Rupley, D.C., Rimm, A.A. The association of girth measurements with disease in 32,856 women. Am J Epidemiol. 1984;119:71–80.
 
14. Douchi T., Kuwahata, R., Yamamoto, S., Oki, T., Yamasaki, H., Nagata, Y. Relationship of upper body obesity to menstrual disorders. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002;81:147–150.
 
15. Castillo-Martinez, L., López-Alvarenga, J.C., Villa, A.R., González-Barranco, J. Menstrual cycle length disorders in 18- to 40-y-old obese women. Nutrition. 2003;19:317–320.
 
16. Polotsky, A.J., Hailpern, S.M., Skurnick, J.H., Lo, J.C., Sternfeld, B., Santoro, N. Association of adolescent obesity and lifetime nulliparity–the Study of Women’s Health Across the Nation (SWAN). Fertil Steril. 2010;93:2004–2011.
 
17. Calvo AM, San Millan RM, Sancho JL, Avila SJ, Escobar- Morreale HF (2000) A prospective study of the prevalence of the polycystic ovary syndrome in unselected Caucasian women from Spain. J Clin Endocrinol Metab 85:2434–2438 
 
18. Dunaif A (1997) Insulin resistance and the polycystic ovary syndrome: mechanism and implications for pathogenesis. Endocr Rev 18:774–800 
 
19. Egger M, Smith GD, Altman DG (2001) Systematic reviews in health care: meta-analysis in context. BMJ 2001:3–68 
 
20. Goodarzi MO, Dumesic DA, Chazenbalk G, Azziz R (2011) Polycystic ovary syndrome: etiology, pathogenesis and diagnosis. Nat Rev Endocrinol 7:219–231 
 
21. DeUgarte CM, Bartolucci AA, Azziz R (2005) Prevalence of insulin resistance in the polycystic ovary syndrome using the homeostasis model assessment. Fertil Steril 83:1454–1460 
 
22. Carmina E, Lobo RA (2004) Use of fasting blood to assess the prevalence of insulin resistance in women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 82:661–665 
 
23. Imani B., Eijkemans, M.J., te Velde, E.R., Habbema, J.D., and Fauser, B.C. A nomogram to predict the probability of live birth after clomiphene citrate induction of ovulation in normogonadotropic oligoamenorrheic infertility. Fertil Steril. 2002; 77: 91–97
 
24. Mulders A.G., Laven, J.S., Eijkemans, M.J., Hughes, E.G., and Fauser, B.C. Patient predictors for outcome of gonadotrophin ovulation induction in women with normogonadotrophic anovulatory infertility: a meta-analysis. Hum Reprod Update. 2003; 9: 429–449
 
25. Souter, I., Baltagi, L.M., Kuleta, D., Meeker, J.D., and Petrozza, J.C. Women, weight, and fertility: the effect of body mass index on the outcome of superovulatory/intrauterine insemination cycles. Fertil Steril. 2011; 95: 1042–1047
 
26. Fedorcsák P., Dale, P.O., Storeng, R., Ertzeid, G., Bjercke, S., Oldereid, N. et al, Impact of overweight and underweight on assisted reproduction treatment. Hum Reprod. 2004;19:2523–2528
 
27. Shah D.K., Missmer, S.A., Berry, K.F., Racowsky, C., Ginsburg, E.S. Effect of obesity on oocyte and embryo quality in women undergoing in vitro fertilization. Obstet Gynecol. 2011;118:63–70.
 
28. Moragianni V.A., Jones, S.M., Ryley, D.A. The effect of body mass index on the outcomes of first assisted reproductive technology cycles. Fertil Steril. 2012;98:102–108.
 
29. Wang J.X., Davies, M., Norman, R.J. Body mass and probability of pregnancy during assisted reproduction treatment: retrospective study. BMJ. 2000;321:1320–1321.
 
30. Pinborg A., Gaarslev, C., Hougaard, C.O., Nyboe Andersen, A., Andersen, P.K., Boivin, J. et al, Influence of female bodyweight on IVF outcome: a longitudinal multicentre cohort study of 487 infertile couples. Reprod Biomed Online. 2011;23:490–499.
 
31. Zaadstra, B.M., Seidell, J.C., Van Noord, P.A., te Velde, E.R., Habbema, J.D., Vrieswijk, B. et al. Fat and female fecundity: prospective study of effect of body fat distribution on conception rates. BMJ. 1993; 306: 484–487
 
32. Thum M.Y., El-Sheikhah, A., Faris, R., Parikh, J., Wren, M., Ogunyemi, T. et al. The influence of body mass index to in-vitro fertilisation treatment outcome, risk of miscarriage and pregnancy outcome. J Obstet Gynaecol. 2007; 27: 699–702
 
33. Marci, R., Lisi, F., Soave, I., Lo Monte, G., Patella, A., Caserta, D. et al. Ovarian stimulation in women with high and normal body mass index: GnRH agonist versus GnRH antagonist. Gynecol Endocrinol. 2012; 28: 792–795
 
34. Koning, A.M., Mutsaerts, M.A., Kuchenbecker, W.K., Broekmans, F.J., Land, J.A., Mol, B.W. et al. Complications and outcome of assisted reproduction technologies in overweight and obese women. Hum Reprod. 2012; 27: 457–467
 
35. Dokras, A., Baredziak, L., Blaine, J., Syrop, C., VanVoorhis, B.J., and Sparks, A. Obstetric outcomes after in vitro fertilization in obese and morbidly obese women. Obstet Gynecol. 2006; 108: 61–69
 
36. Rittenberg, V., Seshadri, S., Sunkara, S.K., Sobaleva, S., Oteng-Ntim, E., and El-Toukhy, T. Effect of body mass index on IVF treatment outcome: an updated systematic review and meta-analysis. Reprod Biomed Online. 2011; 23: 421–439
 
37. Petersen, G.L., Schmidt, L., Pinborg, A., and Kamper-Jørgensen, M. The influence of female and male body mass index on live births after assisted reproductive technology treatment: a nationwide register-based cohort study. Fertil Steril. 2013; 99: 1654–1662
 
38. Depalo, R., Garruti, G., Totaro, I., Panzarino, M., Vacca, M.P., Giogino, F. et al. Oocyte morphological abnormalities in overweight women undergoing in vitro fertilization cycles. Gynecol Endocrinol. 2011; 27: 880–884
 
39. Zhang, D., Zhu, Y., Gao, H., Zhou, B., Zhang, R., Wang, T. et al. Overweight and obesity negatively affect the outcomes of ovarian stimulation and in vitro fertilisation: a cohort study of 2628 Chinese women. Gynecol Endocrinol. 2010; 26: 325–332
 
40. Orvieto, R., Meltcer, S., Nahum, R., Rabinson, J., Anteby, E.Y., and Ashkenazi, J. The influence of body mass index on in vitro fertilization outcome. Int J Gynaecol Obstet. 2009; 104: 53–55
 
41. Metwally, M., Cutting, R., Tipton, A., Skull, J., Ledger, W.L., and Li, T.C. Effect of increased body mass index on oocyte and embryo quality in IVF patients. Reprod Biomed Online. 2007; 15: 532–538
 
42. Leary, C., Leese, H.J., and Sturmey, R.G. Human embryos from overweight and obese women display phenotypic and metabolic abnormalities. Hum Reprod. 2015; 30: 122–132
 
43. Luke, B., Brown, M.B., Stern, J.E., Missmer, S.A., Fujimoto, V.Y., and Leach, R. SART writing group. Female obesity adversely affects assisted reproductive technology (ART) pregnancy and live birth rates. Hum Reprod. 2011; 26: 245–252
 
44. Jungheim, E.S., Schon, S.B., Schulte, M.B., DeUgarte, D.A., Fowler, S.A., and Tuuli, M.G. IVF outcomes in obese donor oocyte recipients: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod. 2013; 28: 2720–2727
 
45. Deugarte, D., Deugarte, C., and Sahakian, V. Surrogate obesity negatively impacts pregnancy rates in third-party reproduction. Fertil Steril. 2010; 93: 1008–1010
 
46. Bellver, J., Martínez-Conejero, J.A., Labarta, E., Alamá, P., Melo, M.A., Remohí, J. et al. Endometrial gene expression in the window of implantation is altered in obese women especially in association with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2011; 95: 2335–2341
 
47. Wang, J.X., Davies, M.J., and Norman, R.J. Obesity increases the risk of spontaneous abortion during infertility treatment. Obes Res. 2002; 10: 551–554
 
48. Rittenberg, V., Sobaleva, S., Ahmad, A., Oteng-Ntim, E., Bolton, V., Khalaf, Y. et al. Influence of BMI on risk of miscarriage after single blastocyst transfer. Hum Reprod. 2011; 26: 2642–2650
 
49. Weiss, J.L., Malone, F.D., Emig, D., Ball, R.H., Nyberg, D.A., Comstock, C.H. et al. FASTER research consortium. Obesity, obstetric complications and cesarean delivery rate—a population-based screening study. Am J Obstet Gynecol. 2004; 190: 1091–1097
 
50. Cedergren, M.I. Maternal morbid obesity and the risk of adverse pregnancy outcome. Obstet Gynecol. 2004; 103: 219–224
 
51. Rajasingam, D., Seed, P.T., Briley, A.L., Shennan, A.H., and Poston, L. A prospective study of pregnancy outcome and biomarkers of oxidative stress in nulliparous obese women. Am J Obstet Gynecol. 2009; 200: 395.e1–395.e9
 
52. Reynolds, R.M., Allan, K.M., Raja, E.A., Bhattacharya, S., McNeill, G., Hannaford, P.C. et al. Maternal obesity during pregnancy and premature mortality from cardiovascular event in adult offspring: follow-up of 1 323 275 person years. BMJ. 2013; 347: f4539
 
53. Leese, H.J. Effective nutrition from conception to adulthood. Hum Fertil (Camb). 2014; 17: 252–256
 
54. Hammoud, A.O., Wilde, N., Gibson, M., Parks, A., Carrell, D.T., and Meikle, A.W. Male obesity and alteration in sperm parameters. Fertil Steril. 2008; 90: 2222–2225
 
55. Bakos, H.W., Henshaw, R.C., Mitchell, M., and Lane, M. Paternal body mass index is associated with decreased blastocyst development and reduced live birth rates following assisted reproductive technology. Fertil Steril. 2011; 95: 1700–1704
 
56. Relwani, R., Berger, D., Santoro, N., Hickmon, C., Nihsen, M., Zapantis, A. et al. Semen parameters are unrelated to BMI but vary with SSRI use and prior urological surgery. Reprod Sci. 2011; 18: 391–397
 
57. Umul, M., Köse, S.A., Bilen, E., Altuncu, A.G., Oksay, T., and Güney, M. Effect of increasing paternal body mass index on pregnancy and live birth rates in couples undergoing intracytoplasmic sperm injection. Andrologia. 2015; 47: 360–364
 
58. Sermondade, N., Faure, C., Fezeu, L., Shayeb, A.G., Bonde, J.P., Jensen, T.K. et al. BMI in relation to sperm count: an updated systematic review and collaborative meta-analysis. Hum Reprod Update. 2013; 19: 221–231
 
59. Braga, D.P., Halpern, G., Figueira Rde, C., Setti, A.S., Iaconelli, A. Jr., and Borges, E. Jr. Food intake and social habits in male patients and its relationship to intracytoplasmic sperm injection outcomes. Fertil Steril. 2012; 97: 53–59
 
60. Hammiche, F., Laven, J.S., Twigt, J.M., Boellaard, W.P., Steegers, E.A., and Steegers-Theunissen, R.P. Body mass index and central adiposity are associated with sperm quality in men of subfertile couples. Hum Reprod. 2012; 27: 2365–2372
 
61. Thomsen, L., Humaidan, P., Bungum, L., and Bungum, M. The impact of male overweight on semen quality and outcome of assisted reproduction. Asian J Androl. 2014; 16: 1–6
 
62. Eisenberg M.L., Kim, S., Chen, Z., Sundaram, R., Schisterman, E.F., and Buck Louis, G.M. The relationship between male BMI and waist circumference on semen quality: data from the LIFE study. Hum Reprod. 2014; 29: 193–200
 
63. Al-Ali  B.M., Gutschi, T., Pummer, K., Zigeuner, R., Brookman-May, S., Wieland, W.F. et al. Body mass index has no impact on sperm quality but on reproductive hormones levels. Andrologia. 2014; 46: 106–111
 
64. Duits, F.H., van Wely, M., van der Veen, F., and Gianotten, J. Healthy overweight male partners of subfertile couples should not worry about their semen quality. Fertil Steril. 2010; 94: 1356–1359
 
65. Lotti, F., Corona, G., Colpi, G.M., Filimberti, E., Degli Innocenti, S., Mancini, M. et al. Elevated body mass index correlates with higher seminal plasma interleukin 8 levels and ultrasonographic abnormalities of the prostate in men attending an andrology clinic for infertility. J Endocrinol Invest. 2011; 34: e336–e342
 
66. MacDonald A.A., Herbison, G.P., Showell, M., and Farquhar, C.M. The impact of body mass index on semen parameters and reproductive hormones in human males: a systematic review with meta-analysis. Hum Reprod Update. 2010; 16: 293–311
 
67. Povey A.C., Clyma, J.A., McNamee, R., Moore, H.D., Baillie, H., Pacey, A.A. et al. Modifiable and non-modifiable risk factors for poor semen quality: a case-referent study. Hum Reprod. 2012; 27: 2799–2806
 
68. Cabler S., Agarwal, A., Flint, M., and du Plessis, S.S. Obesity: modern man’s fertility nemesis. Asian J Androl. 2010; 12: 480–489
 
69. Sallmén M., Sandler, D.P., Hoppin, J.A., Blair, A., and Baird, D.D. Reduced fertility among overweight and obese men. Epidemiology. 2006; 17: 520–523
 
70. Pasquali R. Obesity and androgens: facts and perspectives. Fertil Steril. 2006; 85: 1319–1340
 
71. Ramlau-Hansen, C.H., Thulstrup, A.M., Nohr, E.A., Bonde, J.P., Sørensen, T.I., and Olsen, J. Subfecundity in overweight and obese couples. Hum Reprod. 2007; 22: 1634–1637
 
72. Palmer, N.O., Bakos, H.W., Fullston, T., and Lane, M. Impact of obesity on male fertility, sperm function and molecular composition. Spermatogenesis. 2012; 2: 253–263
 
73. Jung A. and Schill, W.B. Male infertility. Current lifestyle could be responsible for infertility. MMW Fortschr Med. 2000; 142: 31–33
 
74. Keltz J, Zapantis A, Jindal S, Lieman H, Santoro N, Polotsky A. Overweight men: clinical pregnancy after ART is decreased in IVF but not in ICSI cycles. J Assist Reprod Genet  2010;9–10:539–544.
 
75. Moran L. Weight management to improve outcomes in infertility. in: B.C. Tarlatzis, S.E. Bulun (Eds.) Transforming reproductive medicine worldwide. American Society for Reproductive Medicine, Birmingham; 2013: 66–73 (Proceedings of the The International Federation of Fertility Societies 21st World Congress on Fertility and Sterility and The 69th Annual Meeting of the American Society for Reproductive Medicine; 2013 Oct 12-17; Boston)
 
76. Nelson S.M. and Fleming, R. Obesity and reproduction: impact and interventions. Curr Opin Obstet Gynecol. 2007; 19: 384–389
 
77. Quinlivan, J.A., Lam, L.T., and Fisher, J. A randomised trial of a four-step multidisciplinary approach to the antenatal care of obese pregnant women. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2011; 51: 141–146
 
78. Phelan, S., Phipps, M.G., Abrams, B., Darroch, F., Schaffner, A., and Wing, R.R. Randomized trial of a behavioral intervention to prevent excessive gestational weight gain: The Fit for Delivery Study. Am J Clin Nutr. 2011; 93: 772–77
 
79. Clark, A.M., Ledger, W., Galletly, C., Tomlinson, L., Blaney, F., Wang, X. et al. Weight loss results in significant improvement in pregnancy and ovulation rates in anovulatory obese women. Hum Reprod. 1995; 10: 2705–2712
 
80. Clark, A.M., Thornley, B., Tomlinson, L., Galletley, C., and Norman, R.J. Weight loss in obese infertile women results in improvement in reproductive outcome for all forms of fertility treatment. Hum Reprod. 1998; 13: 1502–1505
 
81. Best D, Avenell A, Bhattacharya S: How effective are weight-loss interventions for improving fertility in women and men who are overweight or obese? A systematic review and meta-analysis of the evidence. Hum Reprod Update. 2017; 23(6): 681-705 
 
82. Lan L, Harrison C, Misso M, Hill B, Teede H, Mol B, Moran L. Systematic review and meta-analysis of the impact of preconception lifestyle interventions on fertility, obstetric, fetal, anthropometric and metabolic outcomes in men and women. Hum Reprod 2017;32:1–16
 
83. Naderpoor N, Shorakae S, de Courten B, Misso ML, Moran LJ, Teede HJ. Metformin and lifestyle modification in polycystic ovary syndrome: systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2016;22(3):
 
84. Zitsman J.L., Digiorgi, M.F., Marr, J.R., Witt, M.A., and Bessler, M. Comparative outcomes of laparoscopic adjustable gastric banding in adolescents and adults. Surg Obes Relat Dis. 2011; 7: 720–726
 
85. Teitelman M., Grotegut, C.A., Williams, N.N., and Lewis, J.D. The impact of bariatric surgery on menstrual patterns. Obes Surg. 2006; 16: 1457–1463
 
86. Tan, O. and Carr, B.R. The impact of bariatric surgery on obesity-related infertility and in vitro fertilization outcomes. Semin Reprod Med. 2012; 30: 517–528
 
87. Maggard, M.A., Yermilov, I., Li, Z., Maglione, M., Newberry, S., Suttorp, M. et al. Pregnancy and fertility following bariatric surgery: a systematic review. JAMA. 2008; 300: 2286–2296
 
88. Marceau, P., Kaufman, D., Biron, S., Hould, F.S., Lebel, S., Marceau, S. et al. Outcome of pregnancies after biliopancreatic diversion. Obes Surg. 2004; 14: 318–324
 
89. Musella, M., Milone, M., Bellini, M., Sosa Fernandez, L.M., Leongito, M., and Milone, F. Effect of bariatric surgery on obesity-related infertility. Surg Obes Relat Dis. 2012; 8: 445–449
 
90. Rochester, D., Jain, A., Polotsky, A.J., Polotsky, H., Gibbs, K., Isaac, B. et al. Partial recovery of luteal function after bariatric surgery in obese women. Fertil Steril. 2009; 92: 1410–1415
 
91. Moore, K.A., Ouyang, D.W., and Whang, E.E. Maternal and fetal deaths after gastric bypass surgery for morbid obesity. N Engl J Med. 2004; 351: 721–722
 
92. Guelinckx, I., Devlieger, R., and Vansant, G. Reproductive outcome after bariatric surgery: a critical review. Hum Reprod Update. 2009; 15: 189–201
 
93. Hezelgrave, N.L. and Oteng-Ntim, E. Pregnancy after bariatric surgery: a review. J Obes. 2011;2011: 501939
 
94. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin no. 105: bariatric surgery and pregnancy. Obstet Gynecol. 2009; 113: 1405–1413
 
95. Lesko, J. and Peaceman, A. Pregnancy outcomes in women after bariatric surgery compared with obese and morbidly obese controls. Obstet Gynecol. 2012; 119: 547–554
 
96. Dixon, J.B., Dixon, M.E., and O’Brien, P.E. Birth outcomes in obese women after laparoscopic adjustable gastric banding. Obstet Gynecol. 2005; 106: 965–972
 
97. Reis, L.O., Zani, E.L., Saad, R.D., Chaim, E.A., de Oliveira, L.C., and Fregonesi, A. Bariatric surgery does not interfere with sperm quality–a preliminary long-term study. Reprod Sci. 2012; 19: 1057–1062
 
98. Sermondade, N., Massin, N., Boitrelle, F., Pfeffer, J., Eustache, F., Sifer, C. et al. Sperm parameters and male fertility after bariatric surgery: three case series. Reprod Biomed Online. 2012; 24: 206–210
 
99. di Frega, A.S., Dale, B., Di Matteo, L., and Wilding, M. Secondary male factor infertility after Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity: case report. Hum Reprod. 2005; 20: 997–998
 
100. Apovian, C.M., Baker, C., Ludwig, D.S., Hoppin, A.G., Hsu, G., Lenders, C. et al. Best practice guidelines in pediatric/adolescent weight loss surgery. Obes Res. 2005; 13: 274–282
 
101. Beard, J.H., Bell, R.L., and Duffy, A.J. Reproductive considerations and pregnancy after bariatric surgery: current evidence and recommendations. Obes Surg. 2008; 18: 1023–1027
 
102. Devlieger, R. Reproductive outcomes after bariatric surgery. (Proceedings of the The International Federation of Fertility Societies 21st World Congress on Fertility and Sterility and The 69th Annual Meeting of the American Society for Reproductive Medicine; 2013 Oct 12-17; Boston)in: B.C. Tarlatzis, S.E. Bulun (Eds.) Transforming reproductive medicine worldwide. American Society for Reproductive Medicine,Birmingham; 2013: 59–65
 
103. Torres S.J., Nowson C.A. Relationship between stress, eating behavior, and obesity. Nutrition. 2007;23(11–12):887–894