נגישות

גיליון 56 - תזונה ופריון - פברואר 2019

שיפור פוריות האישה - היבטים תזונתיים

קרן זלדמן דיאטנית קלינית, מאמנת NLP ומלווה בטיפולי לפוריות 

טיפולי הפוריות קשורים בהיבטים כלכליים והרגשיים, על כן עולה הצורך במיקוד המאמצים לזיהוי גורמים שניתן לשנות, כמו גורמים סביבתיים והתנהגותיים, ביניהם גם גורמים תזונתיים, אשר להם השפעה על פתולוגיות והפרעות שקשורות לפוריות. 
הספרות בנוגע לקשר שבין תזונה לפוריות האדם התרחבה באופן משמעותי בעשור האחרון והובילה לזיהוי של דפוסים תזונתיים לשיפור הפוריות. 


אי-פריון ותזונה לקויה הן בעיות ששכיחותן הולכת ועולה במדינות מערביות (1). אי-פריון מוגדר כאי השגת הריון אחרי 12 חודשים או יותר של קיום יחסי מין בלתי מוגנים ומשפיע על 15%-25% מהזוגות במדינות מערביות (2). בשל ההיבטים הכלכליים והרגשיים הקשורים לטיפולי הפוריות, עולה הצורך במיקוד המאמצים לזיהוי גורמים שניתן לשנות כגון גורמים תזונתיים, אשר להם השפעה על פתולוגיות והפרעות שקשורות לפוריות (3). הספרות בנוגע לקשר שבין תזונה לפוריות האדם התרחבה באופן משמעותי בעשור האחרון והובילה לזיהוי של דפוסים תזונתיים לשיפור הפוריות (2). 
במאמר זה אסקור את המחקרים שבדקו השפעות של הרכיבים, שנחקרו בשנים האחרונות בהקשר של פוריות האישה, ביניהם: חומצה פולית, ויטמין B12, ויטמין D, פחמימות וסיבים תזונתיים, שומנים בדגש על אומגה 3, חלבונים, מחקרים עדכניים שמציגים השפעות של דפוסים תזונתיים על פוריות האישה, והשפעת נזק חמצוני ומתן אנטיאוקסידנטים על פוריות האישה. 

מיקרונוטריאנטים

חומצה פולית וויטמין B12
פולאט, שמעורבת בסינתזת DNA היא קריטית בהתפתחות גמטות, הפרייה והריון (פולאט בצורתה הטבעית כ- B9 או כחומצה פולית) (3). 
במחקר עוקבה בארה"ב נשים שעוברות IVF וצרכו חומצה פולית לפני ההריון ללא עדות לחסר בפולאט או B12 , הסבירות ללידת חי הייתה ב- 20% גבוה יותר בקרב נשים שצרכו מעל 800 מק"ג של חומצה פולית בהשוואה לנשים שצרכו פחות מ- 400 מק"ג חומצה פולית ליום. 
באופן דומה, באותו מחקר, נשים ברביעון הגבוה של פולאט וויטמין B12 בסרום היו פי 1.62 ו- 2.04 בסבירות ללידת חי, בהשוואה לנשים ברביעון התחתון. 
למרות זאת, יש לציין כי שלושה מחקרי עוקבה אחרים של פולאט ותוצאות קליניות של IVF מאוכלוסיות אירופאיות לא הראו את היתרון הזה. (4)
הקשר בין תוסף חומצה פולית לאי-פריון נבחן בשלושה מחקרי עוקבה, ובאופן כללי מציע אפקט מגן (5).
בנשים ממחקר האחיות NHS-II  שנטלו מולטי-ויטמין היה כמעט בשליש פחות סיכון לפתח אי-פריון על רקע בעיית ביוץ בהשוואה לנשים שלא נטלו מולטי-ויטמין. חומצה פולית ככל הנראה מסבירה את רוב הקשר הזה (5).

חומצה פולית וטיפולי פוריות 
מחקרים בקרב נשים לא פוריות מציעים באופן כללי השפעה חיובית של צריכת פולאט על תוצאות טיפולי הפוריות (6).
במחקר התערבותי מבוקר על קבוצה קטנה של נשים לא פוריות, נשים שלקחו מולטי-ויטמין באופן יומיומי (מכיל 0.4 מ"ג חומצה פולית) עלתה הסבירות להריון ב- 16% בהשוואה לנשים בקבוצת הפלסבו (6). יתרה מכך, במחקר עוקבה פרוספקטיבי במטופלות פוריות בבוסטון, בקרב נשים שצרכו מעל ל- 0.8 מ"ג של חומצה פולית בהשוואה לאלו שצרכו פחות מ- 0.4 מ"ג לפני ההיריון, הייתה סבירות גבוהה יותר ללידת חי (7).
למרות זאת, תוצאות 3 מחקרי עוקבה מאירופה, אשר בדקו את השפעת פולאט על תוצאות טיפול הפוריות לא הראו יתרון דומה. התוצאות הללו צריכות להיות מתורגמות בזהירות משום שהוצאו מהמחקר נשים שלא הוחזרו להם עוברים כלל (8-10).
לסיכום, צריכת מולטי-ויטמין על בסיס יומי, אשר מכיל חומצה פולית, לפני ובמהלך ההיריון עלולה לא רק למנוע מומים, אלא גם לשפר את הסיכוי להרות (5). 
היתרונות של חומצה פולית מופיעים בנטילה של מעל המינון המומלץ למניעת NTD, אך חסרים מחקרים שבדקו את המינונים הללו בהקשר לפוריות (3).

ויטמין D 
לוויטמין D תפקיד חשוב בהסדרת תהליך הרבייה (11) 
הרצפטורים לוויטמין D נפוצים במגוון רקמות רומזים על תפקיד פעיל של ויטמין D ברקמות הרבייה: בנשים mRNA  ל VDR בא לידי ביטוי בשחלות, בתאי השחלה, בתרבית של תאי גרנוזלוזה שמצביעים על תפקידים ביצירה של הורמוני מין (11). בדומה לכך VDR נמצא בשלייה האנושית, בלוטת יותרת המח, וברירית הרחם של נשים (11). 
מחקרים בבע"ח הראו שבנקבות מכרסמים שקיבלו דיאטה דלה בוויטמין D או ללא רצפטורים לוויטמין D הייתה ירידה בפוריות (12-16). יתרה מכך, ויטמין D מגרה את תהליך יצירת הסטרואידים בשחלות, מקדם את הבשלת הזקיק, ועושה רגולציה לביטוי HOXA10  (מעורב בהשתרשות), וחסר בו יכול להיות מעורב בפתוגנזה של PCOS (תסמונת השחלות הפוליציסטיות) (17-18).

ויטמין D ותוצאות הרבייה
למרות התפקיד המבטיח במערכת הרבייה בבע"ח, מחקרים בבני אדם, שהעריכו את הקשר בין צריכת ויטמין D ל- Fecundity בבני אדם בריאים באופן כללי לא מצאו קשר חזק. בקרב נשים שמשתתפות ב- NHS-II צריכת ויטמין D לא נמצאה קשורה לאי-פריון על רקע בעיית ביוץ (19). באופן דומה, ריכוזי ויטמין D לא היו קשורים לסיכוי להרות (בקרב נשים בריאות), או לסיכוי להרות בפרק זמן של פחות מ-12 חודשים (20).
במטה אנליזה של 10,630 נשים הרות מ-5 מחקרי עוקבה לא מצאו כל קשר בין רמות נמוכות של ויטמין D לבין הסיכון להפלות ספונטניות. למרות שרמות נמוכות מאוד (<20 ng/mL) נמצאו קשורות לסיכון להפלה מוקדמת בתת קבוצה של שני המחקרים (21-25).

ויטמין D ותוצאות טיפול הפוריות
במטה אנליזה של 11 מחקרי עוקבה שנעשתה לאחרונה במטופלות פוריות, נמצא שלנשים עם רמות גבוהות של ויטמין D בהשוואה לנשים עם רמות חסר או רמות בלתי מספיקות היה סיכוי גבוה יותר להריון קליני ולידת חי. לא נרשם קשר בין רמות ויטמין D להפלות (26-30). באופן דומה אנליזה של ניסוי אקראי מבוקר בנשים עם  PCOS מצא שרמות בסרום של (OH)D25 מעל ל-30 לעומת מתחת ל-30 ng/mL היה קשור לפחות לידות חי (31). אך ב- 3 מחקרים תצפיתיים, שלא נכללו במטה אנליזה הזאת, לא מצאו כל קשר בין רמות ויטמין D לתוצאות טיפול הפוריות (32-34). ממצאים משני מחקרים אקראיים מבוקרים קטנים לא תמכו בכך שוויטמין D משפר תוצאות הריון (35-36). גם תיסוף שבועי של  50,000 יחידות של ויטמין D למשך 6-8 שבועות לנשים עם חסר, וגם מגה דוזות של 300,000 יחידות לנשים עם PCOS לא שיפרו את תוצאות הרבייה (35-36). לאחרונה, צוינה עלייה משמעותית בעובי רירית הרחם, אך זו לא תורגמה לעלייה משמעותית בשיעורי ההריונות (36).
לסיכום, הראיות ממחקרים אפידמיולוגיים אינן חד משמעיות, למרות שרמות נמוכות בטווח של חסר קשורות לתוצאות פחות טובות של הטיפול. דרושים מחקרים אקראיים מבוקרים גדולים יותר בכדי לבחון את השפעת תיסוף ויטמין D על הפוריות, וגם בכדי להכריע מי יכולה להפיק תועלת מתיסוף שכזה ובאילו מינונים (3).

מאקרונוטריאנטים

פחמימות וסיבים
איכות וכמות הפחמימות משפיעות על רמות הגלוקוז ועל הרגישות לאינסולין, אשר משפיעה על ייצור אנדרוגנים בשחלה ועל התפקוד השחלתי (37).
האינדיקטורים העיקריים הם: אינדקס גליקמי, עומס גליקמי, מידת העיבוד וכמות הסיבים התזונתיים (3).

עומס גליקמי ותוצאות הרבייה
במחקר NHS-II גם כמות פחמימות כללית וגם עומס גליקמי היו קשורים בעליית הסיכון לאי-פריון על רק בעיית ביוץ (38). באופן עקבי לממצאים הללו, מספר מחקרים הראו, שלנשים עם PCOS הייתה נטייה לצריכת מזונות עם אינדקס גליקמי גבוה בהשוואה לנשים עם רמות אנדרוגנים תקינות (39-41).
ירידה בכמות פחמימות בקרב נשים עם PCOS שיפרה את הרגישות לאינסולין, והפחיתה את רמות הטסטוסטרון ובאופן פוטנציאלי שיפרה את תפקודי הביוץ (42-45).

דגנים מלאים ותוצאות טיפולי הפוריות
דגנים מלאים (המכילים חומצה פיטית, ויטמינים וסלניום) אשר להם תכונות נוגדות חמצון, נוגדות דלקת ויתרונות במטבוליזם של גלוקוז, יכולים לשפר את הפוריות משום שתנגודת לאינסולין ונזק חמצוני משפיעים על הפתוגנזה של אי-פריון (46).
מחקר פרוספקטיבי בנשים שניגשות למרפאת פוריות הראה, שצריכה גבוהה יותר של דגנים מלאים לפני ההיריון הייתה קשורה לשיעורים גבוהים יותר של לידות חי (47).
סיבים תזונתיים, רבייה ותוצאות טיפול הפוריות
במחקר של נשים עם מחזור סדיר, תזונה עשירה בסיבים הייתה קשורה לרמות אסטרוגן נמוכות יותר (48-52). תזונה עשירה בסיבים הייתה קשורה במחקר אחד לאי -ביוץ, אך לא הייתה קשורה לאי-פריון על רקע ביוץ בטווח הארוך במחקר NHS-II (53). צריכה כוללת של סיבים תזונתיים לא הייתה קשורה לשיעורי הצלחה בטיפול הפוריות בקרב נשים שעוברות טיפולי פוריות, אך צריכת סובין הייתה אחראית לקשר החיובי שבין דגנים מלאים לבין לידות חי (47).
לסיכום, למרות שאינן רבות, ראיות נוכחיות מציעות שתזונה עם עומס גליקמי נמוך וכמות גדולה יותר של דגנים מלאים יכולה לתרום ל- Fecundity.
תזונה עשירה בסיבים עלולה להפחית רמות אסטרוגן, אך כנראה לא תשפיע על הסיכון לאי-פריון או על תוצאות טיפולי הפוריות (3).

שומנים
חומצות שומן משמשות כמקור אנרגטי במהלך הבשלת הביצית ובהתפתחות המוקדמת של העובר, ומשמשות כחומרי מוצא קריטיים לפרוסטגלנדינים והורמונים סטרואידים. כמו כן יש להן תפקיד חיוני בהשתרשות ובשמירה על ההיריון (54-55).
בניגוד לכך, חומצות שומן טראנס מעלות את התנגודת לאינסולין, ובכך משפיעות באופן שלילי על תהליך הביוץ (56-57).

אי-פריון על רקע בעיית ביוץ ואנדומטריוזיס
במחקר עוקבה בנשים בריאות עם מחזור רגיל, צריכת חומצות שומן טראנס לא הייתה קשורה לריכוז ההורמונלי או לסיכון לאי ביוץ (58). למרות זאת במחקר NHS-II  צריכת שומן טראנס במקום פחמימות או שומן בלתי רווי הייתה קשורה בסיכון גבוה יותר לאי-פריון על רקע בעיית ביוץ ולאנדומטריוזיס שאובחן בלפרוסקופיה (59-60).
לעומת זאת, צריכת שומן רווי, שומן חד בלתי רווי, רב בלתי רווי מאומגה 3 ואומגה 6 לא נמצאו קשורות לאי-פריון שמקורו בבעיית ביוץ.(59)

חומצת שומן אומגה 3 ו- Fecundity
למרות שלא זוהה קשר בין חומצות שומן אומגה 3 לאי-פריון על רקע בעיית ביוץ, במחקר NHS-II נמצא קשר בין צריכה גבוהה יותר של חומצת שומן רב בלתי רוויה מסוג אומגה 3 לבין סיכון נמוך יותר לאנדומטריוזיס (59-60).
בנוגע להשפעה הפוטנציאלית על הרזרבה השחלתית (מתאר את יתרת הביציות בשחלה), צריכת אומגה 3 דרך התזונה הורידה רמות FSH בנשים במשקל תקין, אך לא בנשים בהשמנה עם רזרבה שחלתית נורמלית (61). 

אומגה 3 ותוצאות טיפולי פוריות 
במחקר EARTH STUDY  דווח, שעל כל עלייה של 1% של אומגה 3 בסרום ההסתברות להריון קליני ולידת חי עולה ב- 8% (62).
רמות אומגה 3 בסרום נחשבים כביו-מרקרים לצריכה תזונתית. הקשר בין רמות גבוהות יותר של אומגה 3 בסרום לתוצאות טובות יותר של טיפולי פוריות מציע שצריכה גבוה יותר של שומנים מסוג זה (בדגש על EPA) יכולה להועיל לנשים שעוברות טיפולי פוריות. היחס בין אומגה 3 לאומגה 6 לא נמצא קשור לתוצאות הטיפול. במחקר זה בדקו את הקשר שבין צריכת חומצות השומן מהתזונה ותוצאות הטיפול, המקור העיקרי לאומגה 3 היה מצריכת "דגים כהים" (50.8%), ומקור נוסף היה משמן דגים/ תוסף (25.8%). 1% מצריכת האנרגיה הייתה מאומגה 3 במקום משומן רווי והייתה קשורה בעלייה של פי 2.37 בסיכוי ללידת חי (62).
התוצאות בנוגע לאומגה 6 היו פחות עקביות במחקרים (63).
לסיכום, ההשפעה של חומצות שומן: אומגה 6, שומן רווי וחומצות שומן חד בלתי רוויות על הפוריות נשארת פחות ברורה (3).
(התייחסות לגבי שומן חד בלתי רווי כחלק מדפוס תזונתי תידון בפסקה בנושא דפוסים תזונתיים). 
רמות גבוהות יותר בסרום של אומגה 3 הייתה קשורה באופן חיובי לסבירות להריון קליני ולידת חי בנשים שעוברות טיפולי פוריות. 
דרושים מחקרים התערבותיים בכדי להעריך את השפעת תיסוף באומגה 3 על תוצאות הפוריות. (62)
(התייחסות נוספת לאומגה 3 בפסקה על דגים)

בשר ודגים
לא קיימות המלצות לגבי צריכת חלבון (כמות וסוג) לנשים המנסות להרות או עוברות טיפולי פוריות (2). חלבון קיבל הרבה תשומת לב בהקשר של פוריות, בעיקר משום שהפוטנציאל של מזונות חלבוניים להכיל מזהמים סביבתיים, אשר יכולים להשפיע לרעה על מערכת הרבייה הוא גבוה (64-65).
בעוד שבשר אדום יכול להיות מקור טוב לחלבון ולרכיבים חיוניים אחרים, הוא גם מכיל כמות גבוהה של שומן רווי, ויכול להיות מקור לשיירים הורמונליים, אנטיביוטיקה וקטונים (64-65). במחקר העוקבה NHS-II, מנה נוספת של בשר (בשר אדום, עוף, הודו, בשר מעובד ודגים) ליום עם אותה כמות קלוריות, הייתה קשורה בעלייה של 32% בסיכון לאי-פריון על רקע בעיית ביוץ (66). בקרב נשים במחקר עוקבה על אי-פריון, לצריכת בשר אדום לפני IVF הייתה השפעה שלילית על התפתחות העובר ועל הסבירות להריון קליני (67).
לעומת זאת, לצריכת דגים היה קשר לסבירות גבוהה יותר ליצירת בלסטוציסט (עובר בן 5 ימים) (67). לצריכת דגים קיימים יתרונות בשל חומצות שומן אומגה 3, אך הדאגה העיקרית היא בנוגע לעובדה שצריכת דגים היא המסלול העיקרי שבה בני אדם חשופים לכספית (68).  למרות החשש מהשפעת הכספית על הפוריות, מחקרים פרוספקטיביים שהתבצעו לאחרונה לא מצאו קשר בין ריכוזי כספית, תוצאות IVF ו- TTP (משך הזמן עד להשגת הריון) (69).  יתרה מכך, יש קשר חזק בין צריכת דגים ל- TTP  קצר יותר. בדומה לקשר שבין חומצת שומן רב בלתי רוויה מסוג אומגה 3 ו Fecundability גבוה יותר (70-71).
לסיכום, יש עדויות מוגבלות על הקשר שבין בשר אדום ופוריות. המחקרים מצביעים על קשר אפשרי בין צריכה גבוהה של בשר אדום וסיכון לאי-פריון ולהתפתחות עובר לא תקין (3).
צריכת דגים עשירים באומגה 3 יכולה להועיל לנשים הרות, ולנשים שעשויות להרות, אך כדאי להימנע מדגים אשר מגיעים מסביבה מימית מזוהמת וגם מאלה המכילים רמות כספית גבוהות. הממצאים הללו עקביים עם ההמלצות האחרונות של American College of Obstetricians and Gynecologists.
נשים הרות ונשים שעשויות להרות מעודדים צריכת 2-3 מנות של מגוון דגים בשבוע ומומלץ להימנע מדגים המכילים את הריכוזים הגבוהים ביותר של כספית (72,62).
 
מוצרי חלב 
באוכלוסייה חקלאית בוויסקונסין צריכת 3 כוסות חלב או יותר ליום נמצאה כמגנה על פוריות האישה (74). במחקר NHS-II לא נמצא קשר בין צריכה כוללת של מוצרי חלב לבין הסיכון לאי-פריון על רקע ביוץ (19). כאשר מבחינים בין צריכה של מוצרי חלב דלי שומן לאלה עתירי שומן,  אי-פריון על רקע בעיית ביוץ נקשר עם צריכת מוצרי חלב דלי שומן, ובאופן הפוך קשור לצריכת מוצרי חלב עתירי שומן (19).
 
מוצרי חלב ורזרבה שחלתית 
מחקרים קודמים הציעו כי צריכה גבוה יותר של חלבון ממוצרי חלב הייתה קשורה לרמות נמוכות יותר של ספירת זקיקים בשחלה בקרב נשים שמועמדות לטיפול באי-פריון (75). למרות זאת, מחקרים שמעריכים את ההשפעה על הפוריות באופן כללי או אי פוריות על רקע ביוץ לא תומכים בתופעות הלוואי הללו (3).
 
הקשר בין צריכת מוצרי חלב ל- Fecundability
בשני מחקרי עוקבה שונים באוכלוסיית מתכנני הריון התוצאות היו לא עקביות. צריכה כוללת של מוצרי חלב וחלב הייתה קשורה לעלייה ב- Fecundability  בדנמרק ( שם רוב החלב הוא דל שומן) בעוד שבאמריקה הצפונית נמצא קשר חלש בין Fecundability לבין צריכת מוצרי חלב (76). לאחרונה, רק בקרב נשים צעירות מגיל 30 נמצא שגבינה וצריכה גבוה של מוצרי חלב קשורה ל- Fecundability גבוה יותר (76).
 
מוצרי חלב ותוצאות טיפולי פוריות  
לאחרונה, במחקר עוקבה פרוספקטיבי בנשים שעוברות טיפולי פוריות צריכת מוצרי חלב נמצאה קשורה באופן חיובי ללידות חי בנשים מעל גיל 35 (77). למרות זאת, צריכת מזונות חלביים לא הייתה קשורה לתוצאות הביניים (תגובה לגונדוטרופינים, התפתחות העוברים, השתרשות והריון קליני) (77). הקשר שנצפה, לא הבדיל בין מוצרי חלב עתירי שומן לדלי שומן ולא הופיע בצריכת מוצר חלב בודד (77).
 
לסיכום, לאור הממצאים הסותרים, לא ניתן להסיק מסקנה על השפעת צריכת מוצרי חלב על פוריות האישה (3).

סויה 
בעוד שמוצרים מבוססי סויה הם מקור בריא לחלבון מהצומח, הועלו חששות לגבי תופעות הלוואי של הפיטואסטרוגנים (78).

סויה ותוצאות הרבייה
קיימת הנחה, שצריכת סויה ע"י נשים שמנסות להרות עלולה להשפיע על הפוריות דרך מסלולים אנדוקריניים תלויי אסטרוגן (79-82). במחקר עוקבה פרוספקטיבי בזוגות המנסים להרות לא נמצא כל קשר בין צריכת סויה ל- Fecundity (83-84). לעומת זאת, במטופלות פוריות תוסף של איזופלבונים מסויה היה קשור בשיפור תוצאות הרבייה: עלייה בלידות חי לאחר טיפול ב- Clomiphene או בעובי רירית, ובשיעורי הריון מתמשך לאחר ההזרעה תוך רחמית והפרייה חוץ גופית (85-87). באופן דומה, צריכת סויה מהתזונה הייתה קשורה באופן חיובי לסבירות ללידת חי לאחר טיפולי פוריות (88).

לסיכום, נטילת תוספי סויה וצריכת מוצרי סויה לא הוכחה כמזיקה לפוריות כפי שהוצע במחקרים על בע"ח וייתכן שאף מועילה כפי שהוצע בקומץ מחקרי עוקבה על אי-פריון (2).

דפוסים תזונתיים
ניתוח דפוסים תזונתיים היא גישה נוספת לבחינת הקשר שבין איכות התזונה הכוללת  ותוצאות בריאותיות (89).

דפוסים תזונתיים ותוצאות הרבייה 
במחקר   NHS-II מצאו שדבקות ב"דיאטת הפוריות" (מאופיינת בצריכה גבוהה של חומצות שומן חד בלתי רוויות, חלבון מהצומח, מוצרי חלב עתירי שומן, פחמימות עם אינדקס גליקמי נמוך, נטילת מולטי-ויטמין, וברזל ממקור צמחי ומתוסף) היו קשורים לסיכון נמוך יותר לאי-פריון על רקע בעיות ביוץ (90). באופן דומה במחקר בספרד, נשים עם הדבקות הגבוהה ביותר בתזונה הים תיכונית (מאופיינת בצריכה גבוהה של פירות, דגים ועוף, מוצרים דלי שומן ושמן זית) היה סיכוי נמוך יותר לחוות קשיים בניסיונות להרות (91). מחקר רטרוספקטיבי דיווח שצריכה גבוהה יותר של מזון מהיר, וצריכה נמוכה יותר של פירות וירקות הייתה קשורה ל- TTP ארוך יותר (92).

דפוסים תזונתיים ותוצאות טיפולי פוריות 
במחקר עוקבה של 199 זוגות הולנדיים, דבקות ל- Dutch dietary recommendations (מאופיינת ע"י צריכה גבוהה של דגנים מלאים, פירות, ירקות, שמנים חד ורב בלתי רווים, בשר או תחליפי בשר ודגים) לפני ההתעברות הייתה קשורה לסבירות גבוהה יותר להיריון מתמשך (93). במחקר עוקבה של 161 זוגות הולנדיים בטיפולי פוריות מצאו שצריכה אימהית של תזונה ים-תיכונית (עשירה בירקות ובשמנים צמחיים, דגים, קטניות ומיעוט חטיפים) לעומת                              ‘‘health conscious/low processed diet" (מאופיינת בצריכת גבוהה של פירות, ירקות, קטניות, דגנים מלאים ודגים, צריכה נמוכה של מיונז ושל חטיפים ומוצרי בשר) הייתה קשורה לסבירות גבוה יותר להרות (94). בהינתן העובדה שצריכה גבוהה של שמנים מהצומח הייתה דומיננטית יותר בתזונה הים-תיכונית, הממצאים מכוונים לכך שרכיב המצוי בשמנים הצמחיים כגון LA יכול להיות אחראי לקשר זה. 
באופן דומה, במחקר שנעשה לאחרונה על נשים צעירות לא שמנות מיוון נצפה אפקט דומה- דבקות בתזונה הים תיכונית שיפרה את סיכויי הצלחת הטיפול (95).

לסיכום, למרות שההגדרה של דפוסי תזונה בריאים משתנה מעט בין המחקרים, לדפוסים התזונתיים הללו יש חפיפה משמעותית בצריכת: דגנים מלאים, פירות, ירקות, דגים עשירים באומגה 3 ושמן זית, שרובם הראו כמשפרים תוצאות טיפולי הפוריות ואת הסיכוי להריון (96).

זיהום סביבתי
מזונות הם דרך לשינוע נוטריינטים וגם חומרים שאינם מזינים כגון כימיקלים. מחקר מהעת האחרונה הראה, שהימצאות שאריות של חומרי הדברה בפירות ובירקות עשויה להשפיע לרעה על היתרונות של צריכת פירות וירקות על הצלחת הרבייה (97).

סטרס חמצוני ופוריות האישה
בזוגות עם אי-פריון בלתי מוסבר ככל הנראה לחץ חמצוני מעורב בפתופיזיולוגיה (98). כמות מסוימת של  ROSנחשבת כמועילה ותקינה לתפקוד של התאים כולל תאי ורקמות הרבייה, לעומת זאת, כמויות גדולות יגרמו לנזק לדנ"א ולאפופטוזיס. 
רמות גבוהות של ROS יכולות להיות ממקור אנדוגני ואקסוגני, הגורמים לנזק חמצוני אקסוגני: זיהום סביבתי, עישון, אלכוהול, תזונה לקויה, והשמנה. זיהומים ומחלות כרוניות ואוטואימוניות יכולים להיות מקור אנדוגני (99).
אנטיאוקסידנטים יכולים באופן ישיר לנטרל ROS ולגרום לאי אקטיבציה ולתיקון הנזק (100). 
תופעות הלוואי של OS  ושל ROS על הרבייה בנשים נחקרו רבות  לאורך השנים (101). הוצע, שהייצור של ROS  מושפע מציטוכרום 450P, ושהגופיף הצהוב עצמו הוא גם מקור עיקרי לייצור (102).
תהליך הבשלת הביצית, מיוזה ראשונה ושנייה, מושפע מאוד מכמות ROS ואנטיאוקסידנטים,  
OS משפיע ישירות על הביצית, על העובר, ועל ההשתרשות ע"י חמצון השומנים שבממברנת התא, וכן על חמצון חלבון תאי ונזק לדנ"א. 
לחץ חמצוני גם קשור למצבים כגון אנדומטריוזיס, הידרוסלפינגס (הימצאות נוזל בחצוצרות) PCOS ואי-פוריות בלתי מוסברת (103).

תוספי אנטיאוקסידנטים 
לתוספי אנטיאוקסידנטים יש כמה מנגנוני פעולה, כשהיתרונות לפוריות האישה כוללים: שיפור זרימת הדם לרירית הרחם, הפחתה של היפראנדרוגוניזם, הפחתה של תנגודת לאינסולין, שיפור המוקוזה בצוואר הרחם, והשפעה על ייצור פרוסטגלנדינים וסטרואידים (104-107).
בסקירת קוקריין שנעשתה לאחרונה, אנטיאוקסדינטים נמצאו קשורים לעלייה בלידת חי ולשיעורי הריון קליני בנשים עם אי-פריון, אך איכות הראיות הייתה נמוכה עם הטרוגניות משמעותית, משום שהמחקרים כללו נשים עם אינדיקציות שונות וסוגים שונים של אנטיאוקסדינטים. ניתוח של תת קבוצה הראה ששימוש באנטיאוקסידנטים מעלה את שיעורי לידת חי בנשים עם PCOS. יתרה מכך, נראה קשר בין "שילוב של אנטיאוקסידנטים" (לא הייתה אחידות) עם קו אנזים 10Q כמעלה שיעורי הריון קליני, אך חסרים מחקרים באשר לתופעות הלוואי (הפלות, הריון מרובה עוברים, הריון חוץ רחמי והפרעות גסטרואינטסטינליות) (108).
RCT שהתפרסם לאחרונה מצא שמתן קו-אנזים 10Q לפני מחזור טיפול בהפריה חוץ גופית שיפר את התגובה השחלתית ואת איכות העוברים בנשים צעירות עם רזרבה שחלתית נמוכה. המינון שניתן הוא 200 מ"ג, 3 פעמים ביום למשך 60 ימים. בנשים מהקבוצה שקיבלה 10Q היו יותר הריונות קליניים ושיעורי לידת חי, ההבדל לא היה מובהק סטטיסטית ומשויך לגודל מדגם קטן (169 נשים). מסקנת המחקר היא כי טיפול מקדים בקואנזים 10Q משפר את התגובה השחלתית, ומשפר את איכות הביציות והעוברים בנשים צעירות עם רזרבה שחלתית נמוכה. ייתכן אפקט על שיעורי הריונות קליניים ולידת חי, אך צריך לאשש זאת באמצעות RCT גדול. 
נדרשת מחקרים נוספים בכדי לקבוע את משך הטיפול האופטימלי, מינון הטיפול וכדי להעריך את ההשפעה של תיסוף בקו-אנזים 10Q בתת קבוצה אחרת של נשים עם פרוגנוזה של רזרבה שחלתית נמוכה (109).

לסיכום, יש ראיות לכך שסטרס חמצוני משפיע באופן משמעותי על נשים עם אי- פריון.
אנטיאוקסידנטים יכול להוות טיפול לא יקר, או להוות תוספת לטיפולי פוריות בכדי לשפר את תוצאותיהם. יחד עם זאת, למרות שהראיות עד כה מציעים יתרון לטיפול, דרושים מחקרים איכותיים שמדווחים על החשיבות הקלינית לתוצאות כגון: הריון מתמשך ושיעורי לידת חי נחוצים בכדי להבין היטב את החשיבות של אנטיאוקסידנטים (98).

סיכום, זיהוי של גורמים תזונתיים שמשפיעים על הפוריות הוא בעל חשיבות קלינית ומשמעותית לבריאות הציבור.
דבקות בדפוסים תזונתיים בריאים, עם העדפה לדגנים מלאים, דגים, פירות, ירקות ושמן זית, לא רק ישפרו את הבריאות הכללית אלא גם ישפרו את הפוריות.
בנוסף לכך, צריכת מולטי-ויטמין על בסיס יומי שמכיל חומצה פולית לפני ובמהלך ההיריון עשוי לא רק למנוע מומים, אלא גם לשפר את הסיכוי להרות.
חשוב לזכור שתזונת האב ואורח חייו יכולים להיות בעלי השפעה מכרעת על הטיפול ומומלץ להתייחס גם לכך. 
משום שרוב המחקרים מגיעים ממחקרים תצפיתיים, דרושים מחקרים התערבותיים בכדי לתקף את הממצאים.


בנימה אישית, 
הצורך להביא ילדים לעולם הוא רצון קיומי ובסיסי, כשהצורך הזה לא מתממש באופן טבעי נדרשים מאותה אישה או זוג תעצומות נפש ומשאבים משמעותיים בכדי להגשים את הרצון להפוך להורים. ההמלצות התזונתיות הניתנות לאישה צריכות להינתן ברגישות ובהתאמה אישית אליה ולנתוניה בכדי לגייס אותה לתהליך, ולשפר את סיכוייה להרות וללדת תינוק בריא לאמא בריאה. 

מקורות
 
1. J.M. Twigt, M.E.C. Bolhuis, E.A.P. Steegers, F. Hammiche 
W.G. van Inzen, J.S.E. Laven, and R.P.M. Steegers-Theunissen
The preconception diet is associated with the chance of ongoing pregnancy
in women undergoing IVF/ICSI treatment. Human Reproduction, Vol.27, No.8 pp. 2526–2531, 2012
 2. Audrey J. Gaskins, ScD; Jorge E. Chavarro, MD, ScD. Diet and fertility: a review  
American Journal of Obstetrics & Gynecology 2017;1-11
3. Yu-Han Chiu, M.D., Sc.D.,a Jorge E. Chavarro, M.D., ScD,a,b,c and Irene Souter, M.D.d.
Diet and female fertility: doctor what should I eat? 
Fertility and Sterility 2018;110:560-569
4. Gaskins AJ, Chiu YH, Williams PL, et al Association between serum folate and vitamin B-12 and outcomes of assisted reproductive
technologies. Am J Clin Nutr 2015;102:943-50.
Chavarro JE, Rich-Edwards JW, Rosner BA, Willett WC. Use of multivitamins .5
intake of B vitamins, and risk of ovulatory infertility.
 Fertil Steril 2008;89:668–76
Westphal LM, Polan ML, Trant AS. Double-blind, placebo-controlled study .6
of Fertilityblend: a nutritional supplement for improving fertility in women..
Clin Exp Obstet Gynecol 2006;33:205–8
Gaskins AJ, Afeiche MC, Wright DL, Toth TL, Williams PL, Gillman MW.7
et al. Dietary folate and reproductive success among women undergoing
assisted reproduction. Obstet Gynecol 2014;124:801–9
Haggarty P, McCallum H, McBain H, Andrews K, Duthie S, McNeill G, et al .8
Effect of B vitamins and genetics on success of in-vitro fertilisation: prospective
cohort study. Lancet 2006;367:1513–9
Murto T, Kallak TK, Hoas A, Altmae S, Salumets A, Nilsson TK, et al. Folic .9
acid supplementation and methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR)
gene variations in relation to in vitro fertilization pregnancy outcome
Acta Obstet Gynecol Scand 2014;94:65–71
Murto T, Skoog Svanberg A, Yngve A, Nilsson TK, Altmae S, Wanggren K .10 
et al. Folic acid supplementation and IVF pregnancy outcome in women
with unexplained infertility. Reprod Biomed Online 2014;28:766–72
Lerchbaum E, Obermayer-Pietsch B. Vitamin D and fertility: a systematic review .11 
Eur J Endocrinol 2012;166:765–78
Kwiecinksi GG, Petrie GI, DeLuca HF. 1,25-Dihydroxyvitamin D3 restores .12 
fertility of vitamin D–deficient female rats. Am J Physiol 1989;256:E483–7
Johnson LE, DeLuca HF. Vitamin D receptor null mutant mice fed high levels .13
of calcium are fertile. J Nutr 2001;131:1787–91
14. Kovacs CS, Woodland ML, Fudge NJ, Friel JK. The vitamin D receptor is not
required for fetal mineral homeostasis or for the regulation of placental calcium
transfer in mice. Am J Physiol Endocrinol Metab 2005;289:E133–44
15. Panda DK, Miao D, Tremblay ML, Sirois J, Farookhi R, Hendy GN, et al. Targeted
ablation of the 25-hydroxyvitamin D 1alpha-hydroxylase enzyme:
evidence for skeletal, reproductive, and immune dysfunction. Proc Natl
Acad Sci U S A 2001;98:7498–503
Yoshizawa T, Handa Y, Uematsu Y, Takeda S, Sekine K, Yoshihara Y, et al.16
Mice lacking the vitamin D receptor exhibit impaired bone formation, uterine
hypoplasia and growth retardation after weaning. Nat Genet 1997;16:
391–6
Irani M,Merhi Z. Role of vitamin D in ovarian physiology and its implication.17 
in reproduction: a systematic review. Fertil Steril 2014;102:460–468 e3
 Anagnostis P, Karras S, Goulis DG. Vitamin D in human reproduction: a.18 
narrative review. Int J Clin Pract 2013;67:225–35
 Chavarro JE, Rich-Edwards JW, Rosner B, Willett WC. A prospective study.19 
of dairy foods intake and anovulatory infertility. Hum Reprod 2007;22:
1340–7
20. Moller UK, Streym S, Heickendorff L, Mosekilde L, Rejnmark L. Effects of
OHD concentrations on chances of pregnancy and pregnancy outcomes25
:a cohort study in healthy Danish women. Eur J Clin Nutr 2012
66:862–8
21. Flood-Nichols SK, Tinnemore D, Huang RR, Napolitano PG, Ippolito DL
Vitamin D deficiency in early pregnancy. PLoS One 2015;10:e0123763
Schneuer FJ, Roberts CL, Guilbert C, Simpson JM, Algert CS, Khambalia AZ .22
et al. Effects of maternal serum 25-hydroxyvitamin D concentrations in the
first trimester on subsequent pregnancy outcomes in an Australian population
Am J Clin Nutr 2014;99:287–95
 Zhou J, Su L, Liu M, Liu Y, Cao X, Wang Z, et al. Associations between 25.23
hydroxyvitamin D levels and pregnancy outcomes: a prospective observational
study in southern China. Eur J Clin Nutr 2014;68:925–30
 Andersen LB, Jorgensen JS, Jensen TK, Dalgard C, Barington T, Nielsen J.24
et al. Vitamin D insufficiency is associated with increased risk of firsttrimester
miscarriage in the Odense Child Cohort. Am J Clin Nutr 2015
102:633–8
 Aydogmus S, Kelekci S, Aydogmus H, Eris S, Desdicioglu R, Yilmaz B, et al.25
High prevalence of vitamin D deficiency among pregnant women in a Turkish
population and impact on perinatal outcomes. J Matern Fetal Neonatal
Med 2015;28:1828–32
Anifandis GM, Dafopoulos K, Messini CI, Chalvatzas N, Liakos N .26
Pournaras S, et al. Prognostic value of follicular fluid 25-OH vitamin D
and glucose levels in the IVF outcome. Reprod Biol Endocrinol 2010;8:91
 Firouzabadi RD, Rahmani E, Rahsepar M, Firouzabadi MM. Value of follicular.27
fluid vitamin D in predicting the pregnancy rate in an IVF program
Arch Gynecol Obstet 2014;289:201–6
 Garbedian K, Boggild M, Moody J, Liu KE. Effect of vitamin D status on clinical.28
pregnancy rates following in vitro fertilization. CMAJ Open 2013;1
E77–82
 Ozkan S, Jindal S, Greenseid K, Shu J, Zeitlian G, Hickmon C, et al. Replete.29
vitamin D stores predict reproductive success following in vitro fertilization
Fertil Steril 2010;94:1314–9
 Paffoni A, Ferrari S, Vigano P, Pagliardini L, Papaleo E, Candiani M, et al.30
Vitamin D deficiency and infertility: insights from in vitro fertilization cycles
J Clin Endocrinol Metab 2014;99:E2372–6
Pal L, Zhang H, Williams J, Santoro NF, Diamond MP, Schlaff WD, et al.31
Vitamin D status relates to reproductive outcome in women with polycystic
ovary syndrome: secondary analysis of a multicenter randomized
controlled trial. J Clin Endocrinol Metab 2016;101:3027–35

Abadia L, Gaskins AJ, Chiu YH, Williams PL, Keller M, Wright DL, et al .32
Serum 25-hydroxyvitamin D concentrations and treatment outcomes of
women undergoing assisted reproduction. Am J Clin Nutr 2016;104
729–35
 Aleyasin A, Hosseini MA, Mahdavi A, Safdarian L, Fallahi P, Mohajeri MR.33
et al. Predictive value of the level of vitamin D in follicular fluid on the
outcome of assisted reproductive technology. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol 2011;159:132–7
 Neville G, Martyn F, Kilbane M, O'Riordan M, Wingfield M, McKenna M.34
et al. Vitamin D status and fertility outcomes during winter among couples
undergoing in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection. Int J Gynaecol
Obstet 2016;135:172–6
 Aflatoonian A, Arabjahvani F, Eftekhar M, Sayadi M. Effect of vitamin D.35
insufficiency treatment on fertility outcomes in frozen-thawed embryo
transfer cycles: a randomized clinical trial. Iran J Reprod Med 2014;12
595–600
 Asadi M, Matin N, Frootan M, Mohamadpour J, Qorbani M, Tanha FD.36
Vitamin D improves endometrial thickness in PCOS women who need intrauterine
insemination: a randomized double-blind placebo-controlled
trial. Arch Gynecol Obstet 2014;289:865–70
 Blaak EE. Carbohydrate quantity and quality and cardio-metabolic risk.37
Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2016;19:289–93
Chavarro JE, Rich-Edwards JW, Rosner BA, Willett WC. A prospective study .38
of dietary carbohydrate quantity and quality in relation to risk of ovulatory
infertility. Eur J Clin Nutr 2009;63:78–86.
 Douglas CC, Norris LE, Oster RA, Darnell BE, Azziz R, Gower BA. Difference.39
in dietary intake between women with polycystic ovary syndrome and
healthy controls. Fertil Steril 2006;86:411–7
Eslamian G, Baghestani AR, Eghtesad S, Hekmatdoost A. Dietary carbohydrate .40
composition is associated with polycystic ovary syndrome: a casecontrol
study. J Hum Nutr Diet 2017;30:90–7

 Altieri P, Cavazza C, Pasqui F, Morselli AM, Gambineri A, Pasquali R. Dietary.41
habits and their relationship with hormones and metabolism in overweight
and obese women with polycystic ovary syndrome. Clin
Endocrinol (Oxf) 2013;78:52–9
 Douglas CC, Gower BA, Darnell BE, Ovalle F, Oster RA, Azziz R. Role of diet.42
in the treatment of polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2006;85
679–88
 Gower BA, Chandler-Laney PC, Ovalle F, Goree LL, Azziz R, Desmond RA.43
et al. Favourable metabolic effects of a eucaloric lower-carbohydrate diet in
women with PCOS. Clin Endocrinol (Oxf) 2013;79:550–7
 Mehrabani HH, Salehpour S, Amiri Z, Farahani SJ, Meyer BJ, Tahbaz F.44
Beneficial effects of a high-protein, low-glycemic-load hypocaloric diet in
overweight and obese women with polycystic ovary syndrome: a randomized
controlled intervention study. J Am Coll Nutr 2012;31:117–25
Sjaarda LA, Schisterman EF, Schliep KC, Plowden T, Zarek SM, Yeung E.45
et al. Dietary Carbohydrate intake does not impact insulin resistance or androgens
in healthy, eumenorrheic women. J Clin Endocrinol Metab 2015
100:2979–86
46. Agarwal A, Aponte-Mellado A, Premkumar BJ, Shaman A, Gupta S. The
effects of oxidative stress on female reproduction: a review. Reprod Biol Endocrinol
2012;10:49
 Gaskins AJ, Chiu YH, Williams PL, Keller MG, Toth TL, Hauser R, et al.47
Maternal whole grain intake and outcomes of in vitro fertilization. Fertil
Steril 2016;105:1503–15010 e4
 Gann PH, Chatterton RT, Gapstur SM, Liu K, Garside D, Giovanazzi S, et al.48
The effects of a low-fat/high-fiber diet on sex hormone levels and menstrual
cycling in premenopausal women: a 12-month randomized trial
(the Diet and Hormone Study). Cancer 2003;98:1870–9
Woods MN, Barnett JB, Spiegelman D, Trail N, Hertzmark E, Longcope C .49 
et al. Hormone levels during dietary changes in premenopausal African-
American women. J Natl Cancer Inst 1996;88:1369–74

Rose DP, Goldman M, Connolly JM, Strong LE. High-fiber diet reduces .50 
serum estrogen concentrations in premenopausal women. Am J Clin
Nutr 1991;54:520–5
 Bagga D, Ashley JM, Geffrey SP, Wang HJ, Barnard RJ, Korenman S, et al.51
Effects of a very low fat, high fiber diet on serum hormones and menstrual
function. Implications for breast cancer prevention. Cancer 1995;76:
2491–6
. . Goldin BR, Woods MN, Spiegelman DL, Longcope C, Morrill-LaBrode A52 
Dwyer JT, et al. The effect of dietary fat and fiber on serum estrogen concentrations
in premenopausal women under controlled dietary conditions
Cancer 1994;74:1125–31
 Gaskins AJ, Mumford SL, Zhang C, Wactawski-Wende J, Hovey KM.53 
Whitcomb BW, et al. Effect of daily fiber intake on reproductive function
the Biocycle study. Am J Clin Nutr 2009;90:1061–9
 54. Sturmey RG, Reis A, Leese HJ, McEvoy TG. Role of fatty acids in energy provision during oocyte maturation and early embryo development. Reprod
Domest Anim 2009;44(Suppl 3):50–8
55. Norwitz ER, Schust DJ, Fisher SJ. Implantation and the survival of early pregnancy N Engl J Med 2001;345:1400–8
 Lefevre M, Lovejoy JC, Smith SR, Delany JP, Champagne C, Most MM, et al.56
Comparison of the acute response to meals enriched with cis- or trans-fatty
acids on glucose and lipids in overweight individuals with differing FABP2
genotypes. Metabolism 2005;54:1652–8
 Kaipia A, Chun SY, Eisenhauer K, Hsueh AJ. Tumor necrosis factor-alpha.57
and its second messenger, ceramide, stimulate apoptosis in cultured
ovarian follicles. Endocrinology 1996;137:4864–70
 Mumford SL, Chavarro JE, Zhang C, Perkins NJ, Sjaarda LA, Pollack AZ.58
et al. Dietary fat intake and reproductive hormone concentrations and
ovulation in regularly menstruating women. Am J Clin Nutr 2016;103
868–77
Chavarro JE, Rich-Edwards JW, Rosner BA, Willett WC. Dietary fatty acid .59
intakes and the risk of ovulatory infertility. Am J Clin Nutr 2007;85
231–7
Missmer SA, Chavarro JE, Malspeis S, Bertone-Johnson ER, Hornstein MD .60
Spiegelman D, et al. A prospective study of dietary fat consumption and
endometriosis risk. Hum Reprod 2010;25:1528–35
 Al-Safi ZA, Liu H, Carlson NE, Chosich J, Harris M, Bradford AP, et al.61
Omega-3 fatty acid supplementation lowers serum FSH in normal weight
but not obese women. J Clin Endocrinol Metab 2016;101:324–33
 Chiu YH, Karmon AE, Gaskins AJ, Arvizu M, Williams PL, Souter I, et al.62
Serum omega-3 fatty acids and treatment outcomes among women undergoing
assisted reproduction. Hum Reprod 2018;33:156–65
 Moran LJ, Tsagareli V, Noakes M, Norman R. Altered preconception.63 
fatty acid intake is associated with improved pregnancy rates in overweight
and obese women undertaking in vitro fertilisation. Nutrients
2016;8:E10
 Jeong SH, Kang D, Lim MW, Kang CS.64
Sung HJ. Risk assessment of growth hormones and antimicrobial residues in meat. Toxicol Res
2010;26:301-13
 Fraser AJ, Webster TF, McClean MD. Diet.65
contributes significantly to the body burden of PBDEs in the general US population. Environ Health Perspect 2009;117:1520-5
. Chavarro JE, Rich-Edwards JW Rosner BA, Willett WC. Protein intake and66
ovulatory infertility. Am J Obstet Gynecol
2008;198:210.e1-7
Braga DP, Halpern G, Setti AS, Figueira RC .67
Iaconelli A Jr, Borges E Jr. The impact of food intake and social habits on embryo quality and the likelihood of blastocyst formation. Reprod
Biomed Online 2015;31:30-8
 Vandermeersch G, Lourenco HM, Alvarez.68
Munoz D, et al. Environmental contaminants of emerging concern in seafoodeEuropean database on contaminant levels. Environ Res
2015;143:29-45
 Wright DL, Afeiche MC, Ehrlich S, Smith K, Williams PL, Chavarro JE, et al.69
Hair mercury concentrations and in vitro fertilization (IVF) outcomes among
women from a fertility clinic. Reprod Toxicol 2015;51:125–32
 Gaskins AJ, Sundaram R, Buck Louis GM, Chavarro JE. Seafood intake, sexual.70
activity, and time to pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 2018;103
2680–8
 Wise LA, Wesselink AK, Tucker KL, Saklani S, Mikkelsen EM, Cueto H, et al.71
Dietary fat intake and fecundability in 2 preconception cohort studies. Am J
Epidemiol 2018;187:60–74
 American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice.72
advisory: update on seafood consumption during pregnancy. 2017
Available at: https://www.acog.org/Clinical-Guidance-and-Publications/
Practice-Advisories/ACOG-Practice-Advisory-Seafood-Consumption-During-
Pregnancy
 Bandyopadhyay S, Chakrabarti J, Banerjee S, Pal AK, Goswami SK.73
Chakravarty BN, et al. Galactose toxicity in the rat as a model for premature
ovarian failure: an experimental approach readdressed. Hum Reprod 2003
18:2031–8
 74. Greenlee AR, Arbuckle TE, Chyou PH. Risk factors for female infertility in an agricultural region. Epidemiology 2003;14:429–36
.75Cramer DW, Xu H, Sahi T. Adult hypolactasia, milk consumption, and agespecific fertility. Am J Epidemiol 1994;139:282–9
Wise LA, Wesselink AK, Mikkelsen EM, Cueto H, Hahn KA, Rothman KJ .76
et al. Dairy intake and fecundability in 2 preconception cohort studies .
Am J Clin Nutr 2017;105:100–10
 Afeiche MC, Chiu YH, Gaskins AJ, Williams PL, Souter I, Wright DL, et al.77
Dairy intake in relation to in vitro fertilization outcomes among women
from a fertility clinic. Hum Reprod 2016;31:563–71.
 Jacobsen BK, Jaceldo-Siegl K, Knutsen SF.78
Fan J, Oda K, Fraser GE. Soy isoflavone intake
and the likelihood of ever becoming a mother:
the Adventist Health Study-2. Int J Womens
Health 2014;6:377-84


 Hwang CS, Kwak HS, Lim HJ, Lee SH, Kang YS, Choe TB, et al. Isoflavone.79
metabolites and their in vitro dual functions: they can act as an estrogenic
agonist or antagonist depending on the estrogen concentration. J Steroid
Biochem Mol Biol 2006;101:246–53
Kuiper GG, Lemmen JG, Carlsson B, Corton JC, Safe SH, van der Saag PT .80
et al. Interaction of estrogenic chemicals and phytoestrogens with estrogen
receptor beta. Endocrinology 1998;139:4252–63
Unfer V, Casini ML, Costabile L, Mignosa M, Gerli S, di Renzo GC. Endometrial .81
effects of long-term treatment with phytoestrogens: a randomized
double-blind, placebo-controlled study. Fertil Steril 2004;82:145–8
82. Amir AA, Kelly JM, Kleemann DO, Durmic Z, Blache D, Martin GB. Phyto-oestrogens
affect fertilisation andembryo developmentin vitro in sheep. Reprod
Fertil Dev 2018 Feb 16. doi: 10.1071/RD16481. [Epub ahead of print.]
83. Jacobsen BK, Jaceldo-Siegl K, Knutsen SF, Fan J, Oda K, Fraser GE. Soy isoflavone
intake and the likelihood of ever becoming a mother: the Adventist
Health Study-2. Int J Womens Health 2014;6:377–84
Mumford SL, Sundaram R, Schisterman EF, Sweeney AM, Barr DB .84
Rybak ME, et al. Higher urinary lignan concentrations in women but not
men are positively associated with shorter time to pregnancy. J Nutr
2014;144:352–8
 Shahin AY, Ismail AM, Zahran KM, Makhlouf AM. Adding phytoestrogens.85
to clomiphene induction in unexplained infertility patients—a randomized
trial. Reprod Biomed Online 2008;16:580–8
 Unfer V, Casini ML, Costabile L, Mignosa M, Gerli S, di Renzo GC. High.86
dose of phytoestrogens can reverse the antiestrogenic effects of clomiphene
citrate on the endometrium in patients undergoing intrauterine
insemination: a randomized trial. J Soc Gynecol Investig 2004;11:323–8
Unfer V, Casini ML, Gerli S, Costabile L, MignosaM, di Renzo GC.


     
 Phytoetrogens may improve the pregnancy rate in in vitro fertilization-embryo.87 
transfer cycles: a prospective, controlled, randomized trial. Fertil Steril
2004;82:1509–13
 Vanegas JC, Afeiche MC, Gaskins AJ, Minguez-Alarcon L, Williams PL.88
Wright DL, et al. Soy food intake and treatment outcomes of women
undergoing assisted reproductive technology. Fertil Steril 2015;103:749–
755 e2
 Hu FB. Dietary pattern analysis: a new direction in nutritional epidemiology.89
Curr Opin Lipidol 2002;13:3–9
 Chavarro JE, Rich-Edwards JW, Rosner BA,WillettWC. Diet and lifestyle in the.90
prevention of ovulatory disorder infertility. ObstetGynecol 2007;110:1050–8
 Toledo E, Lopez-del Burgo C, Ruiz-Zambrana A, Donazar M, Navarro.91
Blasco I, Martinez-Gonzalez MA, et al. Dietary patterns and difficulty
conceiving: a nested case-control study. Fertil Steril 2011;96:1149–53
 Grieger JA, Grzeskowiak LE, Bianco-Miotto T, Jankovic-Karasoulos T.92
Moran LJ, Wilson RL, et al. Pre-pregnancy fast food and fruit intake is associated
with time to pregnancy. Hum Reprod 2018;33:1063–70
 Twigt JM, Bolhuis ME, Steegers EA, Hammiche F, van Inzen WG, Laven JS.93
et al. The preconception diet is associated with the chance of ongoing
pregnancy in women undergoing IVF/ICSI treatment. Hum Reprod 2012
27:2526–31
 Vujkovic M, de Vries JH, Lindemans J, Macklon NS, van der Spek PJ.94
Steegers EA, et al. The preconception Mediterranean dietary pattern
in couples undergoing in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm
injection treatment increases the chance of pregnancy. Fertil Steril 2010
94:2096–101
 Karayiannis D, Kontogianni MD, Mendorou C, Mastrominas M.95
Yiannakouris N. Adherence to the Mediterranean diet and IVF success
rate among non-obese women attempting fertility. Hum Reprod 2018
 Gaskins AJ, Rich-Edwards JW, Hauser R, Williams PL, Gillman MW.96
Penzias A, et al. Prepregnancy dietary patterns and risk of pregnancy
loss. Am J Clin Nutr 2014;100:1166–72
Chiu YH, Williams PL, Gillman MW, Gaskins AJ, Minguez-Alarcon L.97
Souter I, et al. Association between pesticide residue intake from consumption
of fruits and vegetables and pregnancy outcomes among women undergoing
infertility treatment with assisted reproductive technology. JAMA
Intern Med 2018;178:17–26

נזק חמצוני ופוריות האישה 

98. Roos Marthe Smits, M.D., Rebecca Mackenzie-Proctor, M.D., Kathrin Fleischer, M.D., Ph.D.,
and Marian G. Showell, M.P.H., M.L.I.S.  Antioxidants in fertility: impact on male and female
reproductive outcomes. Fertility and Sterility Vol. 110, No. 4, September 2018

.  Tremellen K. Oxidative stress and male infertility—a clinical perspective99  
Hum Reprod Update 2008;14:243–58

Mironczuk-Chodakowska I, Witkowska AM, Zujko ME. Endogenous 100
non-enzymatic antioxidants in the human body. Adv Med Sci 2018;  63:68–78

 101 Ruder EH, Hartman TJ, Blumberg J, Goldman MB. Oxidative stress and antioxidants  exposure and impact on female fertility. Hum Reprod Update 2008;14:345–57

Behrman HR, Kodaman PH, Preston SL, Gao S. Oxidative stress and the  102
ovary. J Soc Gynecol Investig 2001;8(Suppl):S40–2.

Agarwal A, Aponte-Mellado A, Premkumar BJ, Shaman A, Gupta S. The effects   103
of oxidative stress on female reproduction: a review. Reprod Biol Endocrinol
2012;10:49.

  104 Ledee-Bataille N, Olivennes F, Lefaix JL, Chaouat G, Frydman R, Delanian S 
Combined treatment by pentoxifylline and tocopherol for recipient women
with a thin endometrium enrolled in an oocyte donation programme. Hum
Reprod 2002;17:1249–53.

  105 Thomson RL, Spedding S, Buckley JD. Vitamin D in the aetiology and 
management of polycystic ovary syndrome. Clin Endocrinol 2012;77:
343–50.

  106 Nestler JE. Myo-inositolphosphoglycans (IPGs) as mediators of insulin's steroidogenic  actions. J Basic Clin Physiol Pharmacol 1998;9:197–204

 Badawy A, State O, Abdelgawad S. N-acetyl cysteine and clomiphene citrate107   
for induction of ovulation in polycystic ovary syndrome: a cross-over trial.
Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86:218–22.

 Showell MG, Mackenzie-Proctor R, Jordan V, Hart RJ. Antioxidants for female108   
subfertility. Cochrane Database Syst Rev 2017;7:CD007807.

.109 Yangying Xu, Victoria Nisenblat, Cuiling Lu, Rong Li, Jie Qiao, Xiumei Zhen and Shuyu Wang
Pretreatment with coenzyme Q10 improves ovarian response and embryo quality in
low-prognosis young women with decreased ovarian reserve: a randomized
controlled trial. Reproductive Biology and Endocrinology (2018)
https://doi.org/10