נגישות

גיליון 59 - מים - יוני 2020

מי השתייה ובריאות הציבור – על מינרלים בצל ההתפלה

ד"ר יניב שלמה עובדיה
תזונאי-דיאטן קליני מוסמך, חוקר תזונה, סביבה ובלוטת התריס. 
דיאטן חוקר, מערך נשים ומיילדוּת, המרכז הרפואי אוניברסיטאי "ברזילי" אשקלון.


ההסתמכות הלאומית הגוברת של ישראל על מים מותפלים כמקור השתייה העיקרי של אזרחיה מהווה אתגר ייחודי לקובעי מדיניות בריאות הציבור. 
לשינוי בתמהיל מי האספקה יש השפעה על הרכב המינרלים במי השתייה, וייתכן גם על צריכתם בתזונה, לרבות יוד, מגנזיום ופלואוריד. סקירה זו מנסה לספק ידע עדכני על היקף ההתפלה בישראל, והקשר בין הרכב היוד, המגנזיום והפלואוריד במי השתייה לבין בריאות הציבור.


מים חיוניים לחיים. מאז שמיני היצורים החיים הקדומים עברו לחיי יבשה מהאוקיינוסים (לפי תורת האבולוציה), המפתח העיקרי להישרדותם היה מניעת התייבשות. התאמות אלה משותפות למגוון רחב של מיני בעלי חיים, כולל האדם. כמעט בלתי אפשרי להפריז בחשיבותם של המים לאנוֹשוּת. בני אדם יכולים לשרוד ללא מים רק ימים בודדים [1]. מים מהווים בממוצע 75% ממשקלם של תינוקות ו- 55% ממשקלם של קשישים, והם חיוניים להומאוסטזיס התאים בגוף, ולכן לחיים עצמם [2]. חשיבות המים כמרכיב תזונה קריטי לחיי האדם ובריאותו השוטפת ידועה לארגוני בריאות ברחבי העולם. ארגון הבריאות העולמי (WHO) מעדכן מעת לעת את הנחיותיו לצריכה ולשימוש במים, מתוך הכרה כי מרכיב תזונה זה קריטי לחיי האדם ולבריאותו השוטפת [3]. בהתאם לכך, רוב מדינות העולם מאמצות את הנחיות WHO בנושא מים לטובת תושביהן [4]. הרשויות בישראל, ובכלל זה משרד הבריאות, מקדישות משאבים על מנת שהמים המסופקים לציבור יעמדו בתקני תברואה. בדיקות מיקרוביאליות וכימיות מבוצעות באופן תדיר ברשת אספקת המים ברחבי הארץ, ולאחרונה תוצאותיהן נגישות לציבור בעמוד חדש באתר משרד הבריאות במרשתת [5]. הניטור כולל, בין היתר, בדיקת מתכות מסוימות וכן מינרלים כגון פלואוריד. לפי משרד הבריאות, מקורות מים שאינם עומדים בדרישות התקנות  נפסלים, ואינם מזינים את רשת אספקת המים לשתייה. הסיבות לפסילה יכולות להיות חריגה במדדים שנבדקו, מצב תברואתי ירוּד של מתקן המים, או סכנה אפשרית לזיהום המים [6] .יחד עם זאת, הניטור חסר נתונים אודות היקף השימוש במים מותפלים לצרכי שתייה, אשר באופן תיאורטי עלולים להקטין משמעותית את כמות היוד והמגנזיום הנצרכים בתזונה. בנוסף, מאז החליט משרד הבריאות להפסיק, ולאחר מכן להשיב, את מדיניות ההפלרה (התאמה מלאכותית של ריכוז מיטבי של פלואוריד במים), מתקיימת מחלוקת בציבור בנושא זה. 
לאור חשיבותם של המים כמרכיב חיוני בגוף האדם ובתזונה, קיימת חשיבות למידע אודות היקף ההתפלה, אשר לאחרונה עלה בישראל ובמקומות נוספים בעולם [7,8]. לשינוי בתמהיל מי האספקה יש השפעה על הרכב המינרלים במי השתייה, וייתכן גם על צריכתם בתזונה, לרבות יוד, מגנזיום ופלואוריד. למינרלים אלו קשר לבריאות הציבור. סקירה זו מנסה לספק ידע עדכני על היקף ההתפלה בישראל, והקשר בין הרכב היוד, המגנזיום והפלואוריד במי השתייה לבריאות הציבור.

השימוש במים מותפלים בישראל
מערכת המים בישראל הינה מוּרכּבת ומגוּונת. מי השתייה המסופקים למרבית היישובים בארץ מבוססים על מספר מקורות. למעט יישובים מסוימים ברמת הגולן, בקעת בית שאן והערבה, רוב יישובי ישראל מחוברים למערכת הזנת מים מסועפת ומרוּשתת. רשת אספקת מים זו מוּזנת משלושה מקורות עיקריים: מים עליים (למשל מהכנרת ומאגרי מי גשמים), מי תהום (בעיקר מאות קידוחים הפזורים ברחבי הארץ) והתפלה [5]. קיימת שוֹנוּת ניכרת בתכולת המינרלים בין מקורות המים השונים. כך למשל, בבדיקות כימיות שבוצעו בעשור החולף, התגלה כי מי תהום במישור החוף הדרומי וברמת הנגב מכילים יוד, מגנזיום ופלואוריד, בעוד מקורות מים עיליים ומי תהום ברמת הגולן והגליל העליון מכילים כמויות אפסיות של מינרלים אלו [5,6]. ברשת המים הארצית זורמים מים מכאלף מקורות שונים, כולל מים מותפלים, המתחלפים בתוך המערכת ברמה שנתית, עונתית, יומית ואף שעתית, בין היתר בהתאם לצרכי הרשויות השונות [5,6]. התמהיל והמוּרכבוּת המתוארים כאן, ממחישים עד כמה גמישה ותנודתית מערכת המים בארץ. כתוצאה מכך, כמעט בכל אזור בישראל קיים אתגר ממשי לאמוד לאורך זמן את רמתם הקבועה של המינרלים במי רשת אספקת המים.
היקף השימוש הלאומי בישראל בהתפלה נעשה משמעותי, והוא אף מתוכנן לגדול. בעשור החולף הוקמו לאורך מישור החוף חמישה מתקנים גדולים להתפלת מי ים בשיטת האוסמוזה ההפוכה [9], הגורמת להרחקה של 90-98% מהכמות המינרלים המסיסים ממי הים, כולל יוד, מגנזיום ופלואוריד [10]. שלושה מתוך מתקני ההתפלה בישראל, הינם ממתקני ההתפלה הגדולים ביותר בעולם מסוגם, והם מספקים חלק הולך וגדל משיעור מי השתייה וההשקיה בישראל [11]. כתוצאה מכך, לאחרונה עלתה כמות המים המופקת ממתקני ההתפלה לכ-50% מכמות המים השפירים המסופקת לכל הצרכים, וכ-80% מכמות המים המסופקת לצרכים הביתיים והתעשייתיים, כולל מי שתייה ומים לצרכים חקלאיים [12,13]. במקביל, חברת מקורות חיברה את חמשת מתקני ההתפלה הגדולים במישור החוף אל ריכוזי האוכלוסייה במישור החוף המרכזי, בית שמש וירושלים [14]. בנוסף, רשות המים מתכננת להקים בהקדם מתקן התפלה גדול שישי במישור החוף הצפוני על מנת לשלב מים מותפלים במי הרשת בצפון הארץ ובגליל המערבי בפרט [15]. נתונים ומגמות אלו מדגישים את חשיבות הקשר בין הישענות על התפלה לבין תכולת המינרלים במי השתייה בישראל.

הקשר בין מקורות מי השתייה לבין מחסור ביוד
יוד הינו יסוד הנדרש לגוף בכמויות קטנות, אך חיוני לבריאות האדם. אחד ממקורות היוד בתזונה הינו מים [16]. באזורים מסוימים, ריכוז היוד באספקת המים של אוכלוסייה מהווה גורם משמעותי המשפיע על צריכת היוד הכללית [17]. אם הריכוז מספיק גבוה, מי שתייה שאינם מסוננים יכולים לספק חלק ניכר מהדרישה היומית [18]. החשיפה ליוד במי שתייה יכולה להיות מורכבת הן מלגימת מים לצורך שתייה והן מצריכת מזון המורחב ממי ברז בלתי מסוננים כגון מרק ושתייה חמה. נוכחות יוד במים יכולה להשפיע גם על תכולתו במוצרי חלב ובתוצרת חקלאית [19]. השפעה זו מתקיימת דרך השקיה של גידולים חקלאיים, הן למאכל אדם והן למאכל חיות משק כגון בקר, צאן ועופות [13]. חיות אלו חשופות ליוד בתזונתן גם דרך מי שתייה. מכאן, שגם תוצרת בקר, צאן, עופות כגון בשר, חלב וביצים עשויה להיות מושפעת מהרכב היוד במים המסופקים לחקלאות. לכן, לתכולת היוד במים השפעה על צריכתו בבני אדם, הן בשתיית מים והן דרך שרשרת המזון.
יוד חיוני לתפקוד תקין של בלוטת התריס, ולהתפתחות המח של בעלי חיים, לרבות יונקים, כולל בני האדם. הצריכה הנאותה המומלצת ע"י משרד הבריאות הינה כ 150 מיקרוגרם (מק"ג) יוד ליום לאוכלוסייה הבוגרת [16]. מחסור ביוד הינו גורם משמעותי למחלות בבלוטת התריס בחיות ובני אדם, והסיבה העיקרית (הניתנת למניעה) לפגיעה בתפקוד המוחי, בעיקר בתקופת הילדות [20-22]. מחסור כרוני ביוד גורם לזפק (הגדלה של בלוטת התריס), ומוביל לתת-פעילות של בלוטת התריס [20]. בתחילת שנות ה- 90 התגלתה שכיחות גבוהה של זפק בילדים שהתגוררו באזור עם חשיפה כרונית למים מדוללי-יוד, לעומת ילדים עם חשיפה לרמות יוד גבוהות יותר במי השתייה באזור דרום סיביר (ברוסיה) [23]. במחקר קליני עדכני, שבוצע בקרב בוגרים ישראלים מנפת אשקלון (n=50) החשופים למים מותפלים מאז שנת 2007, התגלתה שכיחות גבוהה של ערכי תירו גלובולין מוּגברים בנסיוב, במקביל לדיווח על צריכת יוד נמוכה. נתונים אלה מצביעים על מחסור יוד. יצוין כי התמהיל הממוצע של מים מותפלים בנפת אשקלון בעת ביצוע המחקר הוערכה בכ- 60% ממי הרשת בנפת אשקלון. הצריכה הממוצעת של מי ברז בלתי מסוננים הוערכה כ- 0.7 ליטר ליום למשתתף ותרמה בממוצע 16% מצריכת היוד הכוללת [24]. מחקר נוסף שנערך בבוגרים מאותה נפה ((n=102 לימד כי הסתמכות בלעדית על מים מותפלים במי שתייה עלולה להקטין עוד יותר את הצריכה היומית הממוצעת של יוד, ולהגדיל את שיעור האנשים הצורכים פחות מהצריכה הנאותה המומלצת של יוד [8]. מהממצאים הנ"ל עולה כי להפחתת ריכוז היוד במי השתייה עלולה להיות השפעה שלילית על משק היוד בציבור, וייתכן אף לגרום לעליה בתחלואה של בלוטת התריס.

התפלה כגורם אפשרי למחסור במגנזיום
למינרל מגנזיום תפקיד חיוני לגוף האדם. מגנזיום במי הברז מהווה מקור חשוב למשק המגנזיום בציבור. באזורים בהם המים "קשים" (עתירי מינרלים), מי השתייה עשויים להוות כ-20% ממקורות המגנזיום בתזונת האדם [25] ובמקרים מסוימים אף למעלה מכך [26]. תכולת מגנזיום במים יכולה להשפיע על צריכתו בציבור במגוון ערוצים: (1) שתיית מי ברז "קשים" בלתי מסוננים, (2) צריכת ירקות, קטניות ודגנים מלאים שהושקו במים "קשים", (3) צריכת מזון אחר שנשטף או הוכן במים "קשים" [27]. הזמינות של מגנזיום הנצרך דרך מים גדולה מזו של מגנזיום המתקבל מהמזון, זאת בשל העובדה שבמים מגנזיום מופיע כיון מסיס הנספג בצורה טובה ומהירה יותר לעומת קליטתו ממזונות צמחיים למשל, בהם נוכחות מרכיבים מסוימים, כגון סיבים, אוקסלט ופיטאט, המונעים חלק מקליטתו מהמעי למחזור הדם [28]. מכאן, שחסר כרוני של מגנזיום במי השתייה וההשקיה עלול לגרום לירידה במשק המגנזיום בגוף.
מגנזיום חיוני לתפקודן של מערכות רבות בגוף. מינרל זה הכרחי לפעילותם של מאות אנזימים, וכן לחילוף חומרים בתאי הגוף. דרך תמיכה בתהליכים אלה, משפיע המגנזיום על תפקוד תקין של השרירים והעצבים, קצב הלב, תפקוד מערכת החיסון, בניית העצמות, ויסות רמות הסוכר בדם ולחץ הדם [26-28]. הצריכה הנאותה המומלצת ע"י משרד הבריאות הינה 310-320 מיליגרם (מ"ג) ליום לנשים ו- 400-420 מ"ג ליום לגברים [27]. נראה שהשימוש הגובר בהתפלה הפחית את המגנזיום הזמין בתזונת הציבור ועלול לסכן את בריאותו. חוקרים גילו שתכולת המגנזיום בפירות וירקות המושקים במים מותפלים בארץ נמוכים לעומת תקני מחלקת החקלאות האמריקנית [29]. מחקר ישראלי בקרב אלפי משתתפים הדגים תמותה מוגברת בחולים ישראלים בוגרים עם אוטם שריר הלב, שאושפזו בבתי חולים באזורים שבהם מקור רוב מי הרשת הינו מים מותפלים מדוללי-מגנזיום (אזורי התפלה). תמותה נמוכה יותר נמצאה בחולים שאושפזו באזורים עם חשיפה זניחה למים מותפלים שהכילו מגנזיום (אזורי הביקורת). רמת המגנזיום בדגימות הדם של חולי לב מאזור ההתפלה נמצאה נמוכה משמעותית מזו של חולים מאזור הביקורת [30]. מחקר ישראלי נוסף הציג כי שיעור המקרים של מחלות לב   שהופיעו במעקב של 6 שנים היה גבוה ב 6% באוכלוסייה מאזורי התפלה בהשוואה לאזורי ביקורת [31]. מתוצאות המחקרים הנ"ל ניתן להסיק שהפחתה מתמשכת בתכולת המגנזיום במי השתייה עלולה להוביל למשק מגנזיום נמוך בגוף, ובהתאם, לעלייה בתחלואה ובתמותה.

תכולת פלואוריד במים ובריאות הציבור
פלוּאוֹריד הינו יון שלילי של היסוד פלואור הנמצא באופן טבעי בכדור הארץ. ניתן למצוא פלואוריד גם במים באופן טבעי [32]. ריכוזי הפלואוריד במי התהום בישראל מתפלגים לפי שוֹנוּת גיאוגרפית. ברבעון השני של שנת 2019 נמצאו במי הרשת ביישובים מסוימים ריכוזי פלואוריד של כּ- 0.5 מ"ג/ל' בבקעת בית שאן וברמת הנגב לעומת 0-0.2 מ"ג/ל' בגליל העליון ו- 0 ברמת הגולן, לרבות בישובים בהם משולבים מים מותפלים נטולי פלואוריד [33]. ייתכנו אף ריכוזים של עד כּ- 2 מ"ג/ל' במי גלם (מים לפני סינון או התפלה) באזור הערבה ואילת. לנתונים אודות ריכוזי הפלואוריד בכל המחוזות בישראל ראו איור 1. משרד הבריאות מתיר ריכוזי פלואוריד עד 0.7 מ"ג/ל' בלבד [32]. ריכוזים אלו נמוכים ביחס לריכוזים במקורות מים טבעיים במקומות אחרים בעולם. לשם השוואה, לאחרונה דוּוח שבצפון מזרח טורקיה, נמצא ריכוז פלואוריד טבעי של כ 2.5 מ"ג לליטר במי השתייה [34]. כך או אחרת, פלואוריד הינו חלק בלתי נפרד ממי השתייה בישראל ביישובים בהם אין מונהגת הפלרה. הימצאות זו שרירה וקיימת גם בעידן הנוכחי, בו משולבים במי הרשת בארץ מים מותפלים באופן חסר תקדים.  
פלואוריד חיוני לבריאות השיניים והעצמות. הצריכה הנאותה לגברים ונשים (כולל הרות ומניקות) הינה 4 ו- 3 מ"ג/ל' בהתאמה, והטווח העליון הינו 10 מ"ג/ל' לשני המינים, כאשר טווחים אלו נמוכים ככל שיורדים בגיל עד לינקות [35]. העמדה המקובלת על רוב החוקרים ובקרב ארגוני בריאות שונים בארץ ובעולם הינה, שחשיפה מתונה לפלואוריד חיונית לחיזוק מבנה השיניים והיא מגנה עליהן מפני עששת [32,36]. התברר שלפלואוריד יכולת להגביר את עמידות שכבת השיניים החיצונית, ונוכחותו במים מקטינה את הסיכון לסיבוכי עששת בלתי מטופלת כגון דלקות חניכיים [37]. מנגד, חשיפה ליותר מדי או מעט מדי פלואוריד עלולה להזיק. מחסור בפלואוריד עלול לגרום להיחלשות השיניים והעצמות, ואילו עודף קל בפלואוריד עלול לגרום לפלוּאוֹרוֹזיס (הופעת כתמים לבנים או צהובים בשיני חלב) [32,34]. חשיפה כרונית למינונים גבוהים של פלואוריד במי שתייה (למשל מעל 0.7 מ"ג/ל' בכל הגילאים) נמצאה קשורה עם שכיחות גבוהה של תת פעילות בבלוטת התריס באוכלוסיות שונות ברחבי העולם [36,38]. יחד עם זאת, הריכוזים המותרים לפלואוריד ע"י משרד הבריאות במי הרשת בארץ (0.7 מ"ג/ל') נמוכים מריכוזי הפלואוריד שנמצאו כּמגבירי סיכון לפלוּאוֹרוֹזיס או תפקוד לקוי של בלוטת התריס. בבדיקות תקופתיות שבוצעו בשנים 2017-2018 התגלה שרובם המוחלט של ריכוזי הפלואוריד במי הרשת היו נמוכים מ 0.7 מ"ג/ל' [33]. במילים אחרות, הסיכון לבריאות הציבור בישראל עקב חשיפה גבוהה לפלואוריד במי השתייה נמוך.

דיון ומסקנות
מערכת המים בישראל היא מורכבת ומהווה אתגר לניטור מהימן של יוד, מגנזיום ופלואוריד. עקב השינויים התכופים החלים בתוך מערכות אספקת המים ברמה האזורית (ולעיתים גם היישובית), נפגעת היכולת לקבל מידע אמין בנוגע לריכוז המינרלים במים במערכת האספקה, שכן הוא אינו קבוע ומשתנה רוב הזמן [5,16]. דיגומים נקודתיים המתבצעים במי הרשת ע"י משרד הבריאות, ספקי מים וגופי מחקר שונים מעניקים לרוב מידע אמין רק לגבי מועד הדיגום עצמו, ואין בהם בכדי לתאר מידע עתידי או מצב מתמשך מהעבר. יתירה מכך, סקרי תזונה ומחקרים קליניים שנערכו באוכלוסיות של בוגרים ישראלים חסרים נתונים מקיפים וברורים אודות תמהיל מקורות מי השתייה. כך למשל, בסקר לאומי עדכני דווח על צריכת מים יומית ממוצעת של 2.25 ל'/יום במדגם בוגרים (N=5,113) ללא פירוט על תמהיל, לרבות מי ברז בלתי מסוננים ומים מבוקבקים [39]. מחקר קליני שנערך בקרב בוגרים מנפת אשקלון (n=50) כלל הערכה כי צריכת מי הרשת הבלתי מסוננים במדגם הינה 0.7 ל'/יום בלבד [24]. מחבריו של מחקר קטן היקף אחר בקרב בוגרים ממחוז מרכז (n=120) העריכו כי המקור העיקרי של מי השתייה של מרבית המשתתפים היה מים מבוקבקים [40]. לאור גמישות מערכת המים בישראל והיעדר נתונים על הרכב צריכת המים בפועל, קיימת חשיבות לניטור קבוע של הרכב המים במדגם ברזי שתייה אליהם חשוף הציבור באופן ישיר, לרבות בבתי מגורים. כמו כן, מתבקשת בדיקת תמהיל מקורות מי השתייה של הציבור בישראל, קרי ניתוח תרומת מי הברז הבלתי מסוננים, וכן המים המבוקבקים לצריכת המים היומית.
ההסתמכות הלאומית הגוברת של ישראל על מים מותפלים כמקור השתייה העיקרי של אזרחיה מהווה אתגר ייחודי לקובעי מדיניות בריאות הציבור. לצד הופעת ממצאים ראשוניים אודות מחסור ביוד ובמגנזיום עקב צריכת מים מותפלים [8,24,30,31] והדיון הציבורי בנושא ההפלרה, נקט משרד הבריאות במדיניות חלקית במספר מישורים. בנוגע ליוד, משרד הבריאות פרסם המלצה בנוגע להחלפת המלח השולחני במלח מועשר ביוד ונטילת תוסף מכיל יוד לנשים המתכננות להרות [16]. בדיקת היתכנות ממשלתית בנושא של הוספת מגנזיום למים מותפלים נידונה בין היתר במשרד הבריאות, אושרה, אך טרם הושלמה [41]. כאמור, התקבלה החלטה על השבת ההפלרה [312], אך נכון לשנת 2020 קיימים יישובים רבים בהם מי הרשת מכילים כמות אפסית של פלואוריד [5,33]. ממצאים אלו מדגישים את הצורך בקידום מחקר בדבר השפעת ההתפלה על צריכת יוד, מגנזיום ופלואוריד על בריאות הציבור. ככל שחלקה היחסי של האוכלוסייה הצורכת מי שתייה מותפלים ממשיך לגדול, גובר הצורך בשיח קבוע בין קובעי המדיניות על הדרכים למזער את הסיכונים האפשריים לבריאות הציבור הקשורים להתפלה ולצריכת מינרלים מופחתת.

איור 1 – מפת ישראל המציגה את טווחי ריכוז פלואוריד במי הרשת ברבעון הראשון של שנת 2019 לפי מחוז *.
*מפה מעובדת באישור הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה בישראל: http://gis.cbs.gov.il/benyam/
מפת ישראל


תודות
ברצוני להודות למגר' מוטי אשר, מורה מסוּר לביולוגיה, על עזרתו בעריכה והגהה של מאמר זה.

מקורות:

1. Nicolaidis S. Physiology of thirst. In: Arnaud MJ, editor. Hydration Throughout Life. Montrouge: John Libbey Eurotext; 1998. p. 247. 
2. Popkin BM, D'Anci KE, Rosenberg IH. Water, hydration, and health, Nutrition Reviews. 2010; 68(8),439–458. doi: https://doi.org/10.1111/j.1753-4887.2010.00304.x
3. World health organization. WHO guidelines for the safe use of wastewater, excreta and greywater. 2006. Link: https://www.who.int/water_sanitation_health/publications/gsuweg4/en/ (accessed 11 August 2019)
4. World health Organization. Sanitation fact sheet. Link: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/sanitation (accessed 11 August 2019).
5. Israel Ministry of Health (MOH) press release. The “My Water” system for displaying the quality of drinking water in Israel. MOH official website. March 2018. Link: https://my.health.gov.il/MyPortal/QdWater/Pages/default.aspx (accessed 15 October 2019).
6. Israel Ministry of Health (MOH). Assuring Quality of Drinking Water. MOH official website. March 2018. Link: https://my.health.gov.il/MyPortal/QdWater/Pages/default.aspx (accessed 15 October 2019).
7. Weaver R, Howells M, Brown H. IDA Water Security Handbook 2018-2019. Suite C, Kingsmead House,Oxpens Road,Oxford, OX1 1XX,United Kingdom: Media Analytics Ltd. 2019.
8. Ovadia YS, Gefel D, Aharoni D, et al. Can desalinated seawater contribute to iodine deficiency disorders? An observation and hypothesis. Public health nutrition 2016;19(15):2808-17.
9. Feitelson E, Rosenthal G. Desalination, space and power: The ramifications of Israel’s changing water geography. Geoforum 2012; 43(2):272-284.
10. Valavala R, Sohn J, Han J et al. Pretreatment in Reverse Osmosis Seawater Desalination: A Short Review. Environmental Engineering Research 2011; 16(4):205-212. 
11. Rejwan A (ed). National Water Efficiency Report. The Israeli Water Authority 2011.
12. Israel water authority. Desalination. 2019. Link: http://www.water.gov.il/Hebrew/WaterResources/Desalination/Pages/default.aspx. (accessed on October 15, 2019).
13. Azenkot A. (2012) Water and irrigation. In: Regev A, Moisa S, Kiriati Y (eds). Israel's Agriculture Booklet. The Israel export and international cooperation institute. 18-19. Available at: http://www.moag.gov.il/agri/files/Israel's_Agriculture_Booklet.pdf. Accessed October 15, 2019 
14. Mekorot. TheNewNationalWaterCarrier. 2019. Link: https://www.mekorot.co.il/Heb/newsite/Projects/TheNewNationalWaterCarrier/Pages/TheNewNationalWaterCarrier.aspx  (accessed on October 15, 2019).
15. Israel water authority. Desalination plant in western of the Galilee. 2019. Link: http://www.water.gov.il/Hebrew/about-reshut-hamaim/The-Authority/Pages/desalination-galil.aspx. (accessed on October 15, 2019).
16. Department of Nutrition, Israel Ministry of Health (MOH). Iodine. Available at: https://www.health.gov.il/Subjects/FoodAndNutrition/Nutrition/Adequate_nutrition/Pages/iodine.aspx (accessed May 5, 2019).
17. Rosenthal E, Mates A. (1986) Iodine concentrations in groundwater of northern Israel and their relation to the occurrence of goiter. Applied Geochemistry 1:591-600.
18. Madar L, Hen I, Goldberger S. (2003) Iodide content in Israel drinking water sources survey. The environmant health. 7-10. [Article in Hebrew]
19. Miller DD, Welch RM (ed). (2013) Agricultural Development Economics Division Food and Agriculture Organization of the United Nations. Food system strategies for preventing micronutrient malnutrition; Available at: http://www.fao.org/fileadmin/templates/esa/Papers_and_documents/WP_13_06_Miller_Welch.pdf. Accessed March 2, 2015
20. Eastman CJ, Zimmermann MB. The Iodine Deficiency Disorders. [Updated 2018 Feb 6]. In: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK285556/ (accessed April 30, 2019).
21. WHO, Nutrition for Health and Development. The WHO Vitamin and Mineral Nutrition Information System (VMNIS) on iodine deficiency disorders. Available from: https://www.who.int/nutrition/topics/idd/en/ (accessed May 2, 2019).
22. Bath SC. The effect of iodine deficiency during pregnancy on child development. Proc Nutr Soc. 2019; 15:1-11. doi: 10.1017/S0029665118002835.
23. Lutai GF (1992). Chemical composition of the drinking water and the health of the population. Gig. Sanit. 57(1), 13-15. [Article in Russian].
24. Gefel D, Turkot S, Aharoni D, Fytlovich S, Ovadia YS 2016 Serum thyroglobulin levels and estimated iodine intake in adults exposed to iodine diluted desalinated drinking water. Harfuah 155:470-474.
25. Yermiyahu U, Tal A, Ben-Gal A et al. (2007) Environmental science. Rethinking desalinated water quality and agriculture. Science 318(5852):920-1.
26. Maraver F, Vitoria I, Ferreira-Pêgo C, Armijo F, Salas-Salvadó J. Magnesium in tap and bottled mineral water in Spain and its contribution to nutritional recommendations. Nutr Hosp. 2015 May 1;31(5):2297-312. doi: 10.3305/nh.2015.31.5.8589.
27. Department of Nutrition, Israel Ministry of Health (MOH). Magnesium. Available at: https://www.health.gov.il/English/Topics/FoodAndNutrition/Nutrition/Adequate_nutrition/Pages/magnesium.aspx (accessed October 24, 2019). 
28. Schuchardt JP, Hahn A. Intestinal Absorption and Factors Influencing Bioavailability of Magnesium-An Update. Curr Nutr Food Sci. 2017;13(4):260–278. doi:10.2174/1573401313666170427162740
29. Raveh E, Ben-Gal A. Leveraging Sustainable Irrigated Agriculture via Desalination: Evidence from a Macro-Data Case Study in Israel. Sustainability 2018, 10(4), 974; https://doi.org/10.3390/su10040974
30. Shlezinger M, Amitai Y, Goldenberg I, Shechter M. Desalinated seawater supply and all-cause mortality in hospitalized acute myocardial infarction patients from the Acute Coronary Syndrome Israeli Survey 2002-2013. Int J Cardiol. 2016; 220:544-50. doi: 10.1016/j.ijcard.2016.06.241.
31. Shlezinger M, Amitai Y, Akriv A, Gabay H, Shechter M, Leventer-Roberts M. Association between exposure to desalinated sea water and ischemic heart disease, diabetes mellitus and colorectal cancer; A population-based study in Israel.Environ Res. 2018; 166:620-627. doi: 10.1016/j.envres.2018.06.053
32. Dental health information page, Israel Ministry of Health (MOH). Fluoride. Available at: https://www.health.gov.il/English/Topics/Dental_Health/information/Pages/flouride-2015.aspx (accessed October 26, 2019).
33. Envirinmental health department, Israel Ministry of Health (MOH). Periodic reports of water quality 2019. Available at: https://www.health.gov.il/Subjects/Environmental_Health/drinking_water/quality_assurance/Pages/Water_quality_testing.aspx (accessed October 26, 2019).
34. Sezgin BI, Onur ŞG, Menteş A, Okutan AE, Haznedaroğlu E, Vieira AR. Two-fold excess of fluoride in the drinking water has no obvious health effects other than dental fluorosis. J Trace Elem Med Biol. 2018; 50:216-222. doi: 10.1016/j.jtemb.2018.07.004.
35. Dietary Reference Intakes: The Essential Guide to Nutrient Requirements. The National Academy Press 2006. Chapter: Fluoride. 312-3019. Available at: https://www.nap.edu/read/11537/chapter/35 (accessed October 27, 2019).
36. Peckham S, Lowery D, Spencer S. Are fluoride levels in drinking water associated with hypothyroidism prevalence in England? A large observational study of GP practice data and fluoride levels in drinking water. J Epidemiol Community Health. 2015. 0, 1–6, https://doi.org/10.1136/jech-2014-204971.
37. Israel Ministry of Health (MOH). Fluoride report 2015. Available at: https://www.health.gov.il/publicationsfiles/flouridereport2015.pdf (accessed October 26, 2019).
38. Kheradpisheh Z, Mirzaei M, Mahvi AH, Mokhtari M, Azizi R, Fallahzadeh H, Ehrampoush MH. Impact of Drinking Water Fluoride on Human Thyroid Hormones: A Case-Control Study. Sci Rep. 2018;8(1):2674. doi: 10.1038/s41598-018-20696-4.
39. Israel Ministry of Health. MABAT – second Israeli National health and Nutrition Survey 2014-2016 - What Israelis Eat. Food and Nutrition Services, Israel Ministry of Health. 2004; 383:183. Available at: https://www.health.gov.il/PublicationsFiles/Mabat_adults_2014_2016_383.pdf (accessed October 27, 2019).
40. Benbassat C, Tsvetov G, Schindel B et al. Assessment of Iodine Intake in the Israel Coastal Area. Isr Med Assoc J. 2004;6(2):75-7.
41. Environment and Health Fund and Ministry of Health (2017). Environmental Health in Israel 2017. Available at: https://www.health.gov.il/PublicationsFiles/BSV_sviva2017_EN.pdf