נגישות

גיליון 59 - מים - יוני 2020

משק הנוזלים במאמץ גופני

גיא שלמון, דיאטן קליני וספורט פיזיולוג מאמץ
השינויים הפיזיולוגיים המתרחשים במהלך פעילות גופנית יוצרים תנאים מאתגרים אשר עלולים לחשוף את הספורטאי לסכנת התייבשות. 
צריכת נוזלים נאותה ומספקת סביב אימונים, והקפדה על מאזן מלחים תקין, הן תנאי הכרחי להבטחת בריאותו של הספורטאי

מים מהווים מקור חיוני לחיים, ושמירה על רמות הידרציה אופטימליות חשובה לתפקוד יומי. המים מהווים את רוב המסה של מרבית היצורים החיים, ובהם גם אנחנו בני האדם. כל תא חי זקוק לכמות מסוימת של מים כדי להתקיים. המים משמשים כנוזל תוך-תאי (ציטופלזמה) וגם כנוזל חוץ תאי (בדם ובין התאים), והם מהווים גם מרכיב בנוזלים השונים של הגוף, כגון: דם, נוזל סינוביאלי (נוזל במפרקים), רוק ושתן. כדי לשמור על כמות קבועה של מים בגוף, על מערכות הגוף לקיים פעולות פיזיולוגיות, שבאמצעותן כמות המים היוצאת מהגוף תהיה שווה לכמות המים הנכנסת לגוף. בעוד שמערכת העיכול והנשימה התאית במיטוכונדריה הן האחראיות על הכנסת נוזלים לגוף, הרי שמערכת השתן, הצואה, העור והריאות הן המערכות האחראיות על הוצאת הנוזלים מהגוף. בתנאים של אקלים חם ובמאמץ גופני ארוך ואינטנסיבי אובדן המים בהזעה עולה, והוא הופך להיות גורם מכריע במאזן הנוזלים. ריכוז המומסים (אוסמולליות) בנוזלי הגוף נשלטת היטב, ודי בשינוי קטן בריכוזים בכדי לעורר תגובה פיזיולוגית של צמא (בכדי להגביר צריכת מים) או תגובה פיזיולוגית של עליה בדחיפות מתן השתן (בכדי להגביר סילוק מים מהגוף). באופן כללי, נוזלי הגוף נשמרים בגבולות צרים. יחד עם זאת, אם הפסדי המים לא מוחלפים מאספקה חוזרת גדל הסיכון להתייבשות. איבוד נוזלים של בערך 2% ממשקל הגוף עלול לגרום לירידה בנפח הדם, לעלייה במומסים, לכאבי ראש ולעייפות (2,1).

השפעת משק הנוזלים על התפקוד במאמץ גופני
במהלך פעילות גופנית מים ואלקטרוליטים הולכים לאיבוד מהגוף, כחלק מהרגולציה של תהליך ההזעה. במצבים מסוימים, במיוחד כאשר הפעילות הגופנית היא ממושכת, מתבצעת בעצימות גבוהה ו/או בסביבה חמה, אובדן המים והאלקטרוליטים בזיעה עלול לגרום לחוסר איזון של מים או אלקטרוליטים בגוף, ומכאן להוביל לפגיעה בביצוע הספורטיבי (3,2,1). 
ירידה בכושר הגופני, וביכולת לבצע פעילות פיזית, כתוצאה מהתייבשות, נגרמת מירידה בתפוקת הלב, ירידה בזרימת הדם לשרירים, עלייה בטמפרטורת הגוף, ותחושת מאמץ מוגברת. היכולת הפיזית יורדת ביחס ישר לדרגת ההתייבשות. ככל שגוברת דרגת ההתייבשות, ניכרת ירידה בתפקודים הקוגניטיביים והפסיכומוטוריים, בהם גם זמן התגובה. במצב של מאזן נוזלים שלילי ניכר, בשיעור של יותר מ-5% ממשקל הגוף, נפגע גם מנגנון התרמו-רגולציה לוויסות חום הגוף, וחלה ירידה בפרפוזיה שאינה מאפשרת את הסעת החום מגרעין הגוף להיקפו. 
ככל שדרגת ההתייבשות גוברת כך הירידה ביכולת הביצוע הופכת להיות משמעותית והיא כוללת: פגיעה בביצועים אירוביים וירידה ב-Vo2 max, תחושת מאמץ סובייקטיבית גבוהה יותר עבור אותה דרגת מאמץ, ניצול מוגבר של גליקוגן, עלייה בחום הגוף וסיכון למכת חום (5,4). לפיכך התייבשות היא בבחינת גורם סיכון ישיר ושכיח למכת חום במאמץ. מהסיבה הזו, אסטרטגיות לצריכת נוזלים ומלחים בהתאמה אישית הן חשובות ומומלצות לספורטאים העוסקים במאמץ גופני ממושך. ספורטאי המצוי במאזן נוזלים שלילי כבר בתחילת הפעילות עלול להגיע להתייבשות כשעה מרגע תחילת הפעילות (6). 
צריכה של נוזלים, שמטרתה למנוע עלייה בחום הגוף אומנם מהווה מהלך חשוב ומרכזי, אך היא לבדה אינה הגורם הבלעדי המונע את עליית החום במאמץ. לפיכך, מניעת פגיעות חום מחייבת, מלבד נוזלים, גם התאמה של עצימות המאמץ, והקפדה על תנאי סביבה הולמים בהם מתקיים המאמץ תוך התייחסות למזג האוויר, לכושרו הגופני של הספורטאי, לגילו ולמידת האקלום שלו לחום. 
בנייר העמדה (7) של ISSN משנת 2018 נכתב, כי הרכיב הארגוגני המשמעותי ביותר עבור אתלטים הוא מים, והגבלה של כמות נוזלים הנאבדים מהגוף בזמן מאמץ גופני היא אחת האסטרטגיות היעילות ביותר בכדי לשמר יכולת גופנית. מהסיבה הזו, רצוי שספורטאים יאמצו כללי שתייה במשך היום כולו בכדי למנוע התייבשות, ידאגו לצרוך כמות נוזלים מספקת לפני פעילות גופנית ממושכת, במהלך פעילות גופנית ומיד לאחריה. על מנת לעודד את צריכת הנוזלים יש לדאוג שהשתייה תהיה קרירה (21-15 מעלות צלזיוס), טעימה ולא מוגזת (8). 
קצב פינוי הנוזלים מהקיבה מוגבל לקצב מרבי של 1500-1000 מ"ל לשעה, ובמאמץ גופני אף פוחת (8). מהסיבה הזו, כמות נוזלים גדולה המקשה על יכולת הפינוי שלהם מהקיבה עלולה לגרום לתחושת בחילה ולהקאה. לפיכך, עבור המתקשים לצרוך נוזלים במאמץ, הרגל שתייה נכון במהלך פעילות גופנית ממושכת צריך לכלול כמויות קטנות של נוזלים (300-150 מ"ל), ובמרווחי זמן קבועים (כל 20-15 דקות) על מנת לאפשר להם הידרציה מיטבית (8).

היפונתרמיה
היפונתרמיה (רמה נמוכה של נתרן בדם) היא מצב בו רמת הנתרן הנמדדת בדם פחותה מ-135 mmol/L. היפונתרמיה מיוצגת כחוסר יחסי של מינרל נתרן לעומת המים, ולכן בפועל ניתן לפתח היפונתרמיה לא רק כאשר הגוף מאבד נתרן בהזעה, אלא גם כאשר צורכים כמות עודפת של מים המביאים לדילול ריכוז הנתרן בדם. כאשר כמות המים עודפת ומובילה להיפונתרמיה המצב נקרא בשפה העממית "הרעלת מים". הסימפטומים המתלווים להיפונתרמיה קלה יכללו סחרחורות, כאב ראש ובחילה. כאשר ההיפונתרמיה מחריפה (בהתאם לירידה ברמת הנתרן בדם) עלולים להופיע גם הקאות, התכווצויות שרירים, פרכוסים ואובדן הכרה (9) עם סיכון עד מוות.

צריכת נוזלים במאמץ גופני
לפני מאמץ גופני ממושך
פעמים רבות ספורטאים עלולים להתחיל פעילות גופנית עם מצב נוזלים ירוד, ולכן חשוב להקפיד שאת הפעילות יש להתחיל במצב של מאזן נוזלים תקין (10,5). על מנת להקנות מספיק זמן לספיגה של הנוזלים יש לשתות באופן איטי והדרגתי כשעתיים-שלוש שעות לפני הפעילות נפח נוזלים כולל של 2-1 ליטרים. יחד עם זאת, יש להיזהר ממצב של רווית יתר בצריכת הנוזלים לפני היציאה למאמץ, שכן מצב זה עלול להוריד את ריכוז הנתרן בדם כבר בתחילת הפעילות (11).

במהלך מאמץ גופני ממושך
ספורטאים מאבדים מים ואלקטרוליטים כתוצאה מרגולציה תרמית באמצעות הזעה במהלך האימון, וידוע כי קצב והרכב אובדן הזיעה עשויים להשתנות במידה ניכרת בין ספורטאים (12). חוקרים בתחום המאמץ נוטים לערוך בדיקות זיעה בקרב ספורטאים בתנאי מאמץ שונים, בכדי לקבוע אובדן ממוצע של מים ואלקטרוליטים במהלך הפעילות. המידע שנאסף מהבדיקות הללו משמש לעיתים קרובות להנחיות צריכת נוזלים ואלקטרוליטים עבור הספורטאי. יחד עם זאת, ההמלצות הן לרוב כלל אצבע, והמתודולוגיה למדידת כמות המים והמלחים הנאבדים מהגוף בתנאי שדה מאתגרים עלולה להביא לתוצאות לא עקביות ולא מדויקות (12). ללא שמירה נאותה על מאזן נוזלים בזמן פעילות גופנית ממושכת, טמפרטורת הליבה וקצב הלב יוגברו בהשוואה למצב של הקפדה על נוזלים. מאידך, צריכת נוזלים במהלך הפעילות עשויה למנוע התייבשות, וגם למנוע הפרה במאזן המלחים. קיימת שונות בין אישית גדולה בקצב ובכמות ההזעה של כל ספורטאי. שונות זו מושפעת מסוג האימון, עצימות המאמץ, משך המאמץ ותנאי האקלים בו מתבצעת הפעילות, אך גם מנטייה גנטית, דרגת אקלום לחום וגורמים אישיים נוספים. 
הצמא הוא מנגנון פיזיולוגי אבולוציוני אשר קיים בכל אחד מאיתנו. במהלך היום אצל רובנו מנגנון הצמא עלול לפעול רק כשכבר איבדנו נוזלים, ולכן לא מומלץ להסתמך עליו כמדד בלעדי להתחלת שתייה. יחד עם זאת, במהלך מאמץ, ההנחיה לשתות גם כשלא צמאים עלולה להוביל למצב של שתייה מוגזמת מעל לכמות הנוזלים שאבדו בזיעה ובכך יעלה הסיכון להיפונתרמיה. מהסיבה הזו, נכון יהיה להתאים את כמויות השתייה הנדרשות באופן פרטני לכל ספורטאי. מומלץ להנחות את הספורטאי לשים לב לתחושת הצמא ולרמת ההזעה שלו, שמשתנה בין מאמצים, ולהתאים את השתייה לכך. 
ההמלצות המקצועיות המקובלות לצריכת נוזלים בזמן מאמץ מתייחסות לפעילויות של ספורט תחרותי, לרבות ריצת מרתון. כמות הנוזלים המומלצת עבור רץ מרתון היא 0.8-0.4 ליטר לכל שעה של מאמץ (5). ככל שהספורטאי הוא בעל משקל גוף גבוה, מקיים פעילות בעצימות גבוהה והפעילות מתקיימת בסביבת אקלים חמה, כך רצוי שצריכת הנוזלים תשאף לסף הגבוה, 0.8 ליטר לשעה. במאמץ ממושך מעל שעתיים רצוי לשקול צריכת משקאות המכילים נתרן בריכוז דומה לריכוז הנתרן בזיעה, כלומר 700-500 מ"ג לליטר מים. ריכוז זה אופייני גם למשקאות איזוטוניים המכילים מים, מלחים וסוכרים המאפשרים אספקה חוזרת של הרכיבים הללו לספורטאי הסבולת לב ריאה תוך כדי המאמץ הממושך.

לאחר מאמץ גופני ממושך
לאחר פעילות גופנית ממושכת, יש צורך למלא חזרה את החסר בנוזלים ובמלחים בהתאם לצורך. בהיעדר התייבשות משמעותית, שתייה לאחר מאמץ על פי תחושה סובייקטיבית עשויה להספיק עבור החזר הנוזלים. לעומת זאת, אם הספורטאי חש תשישות, צימאון ואיבוד משקל גוף ביחס למדידה של המשקל לפני תחילת הפעילות אזי בכדי להגיע לתיקון מהיר ומלא של משק הנוזלים, יש לשתות 1.5-1.25 ליטר מים על כל איבוד של 1 ק"ג ממשקל הגוף בהשוואה למשקל שנמדד לפני תחילת המאמץ (5). במילים אחרות, יש צורך להישקל ללא בגדים לפני הריצה ולאחריה, ואז להשלים את תוספת המשקל שאבד, על פי ההמלצות לעיל, באמצעות החזר הנוזלים. לשיטה זו יש חולשות וקיים קושי ליישם אותה בכל תנאי, שכן היא מצריכה מהספורטאי להסתובב עם מכשיר למדידת משקל בו עליו להשתמש מיד עם הגעתו לקו הסיום.

לסיכום
השינויים הפיזיולוגיים המתרחשים במהלך פעילות גופנית יוצרים תנאים מאתגרים אשר עלולים לחשוף את הספורטאי לסכנת התייבשות. ככל שהפעילות ממושכת יותר וככל שעקת החום הסביבתית גבוהה יותר, כך גובר גם הסיכון להתפתחות היפונתרמיה. בהעדר טיפול מתאים, עלולות תחלואות אלה להיות מסוכנות. מניעתן היא לפיכך חיונית ובעלת חשיבות עליונה, הן לבריאותו של המתאמן והן ליכולתו לעמוד בתנאי המאמץ. צריכת נוזלים נאותה ומספקת סביב אימונים, כמו גם הקפדה על מאזן מלחים תקין, הן תנאי הכרחי להבטחת בריאותו של הספורטאי, והן מהוות חלק בלתי נפרד מתכנון נכון של סרגל מאמצים.

מקורות
 
 
1. Liska D, Mah E, Brisbois T, Barrios PL, Baker LB, Spriet LL. Narrative Review of Hydration and Selected Health Outcomes in the General Population. Nutrients 2019 Jan; 11(1): 70
2. Benelam B,  Wyness L. Hydration and health: a review.  British Nutrition Foundation. Nutrition Bulletin 2010, 35, 3–25
3. Baker LB. Sweating Rate and Sweat Sodium Concentration in Athletes: A Review of Methodology and Intra/Interindividual Variability. Sports Med (2017) 47 (Suppl 1):S111–S128
4. Thomas DT, Erdman KA, Burke LM. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics, Dietitians of Canada, and the American College of Sports Medicine: Nutrition and Athletic Performance. J Acad Nutr Diet 2016;116(3):501-28 
5. Sawka MN, Cheuvront SN, Kenefick RW. Hypohydration and Human Performance: Impact of Environment and Physiological Mechanisms. Sports Med 2015;45 Suppl 1: S51-60
6. Casa DJ, Armstrong LE, Hillman SK, Montain SJ, Reiff RV, Rich BS, Roberts WO, Stone JA. National athletic trainer's association position statement: fluid replacement for athletes. J Athl Train 2000;35(2):212-24
7. Kerksick CM , Wilborn CD, Roberts MD, SmitH AB, Kleiner SM, Jäger R, Collins R, Cooke M, Davis JN, Galvan E, Greenwood M, Lowery LM, Wildman R, Kreider RB. ISSN exercise & sports nutrition review update: research & recommendations. Journal of the International Society of Sports Nutrition (2018) 15:38.
8. Armstrong LE, Epsteinv Y. Fluid-electrolyte balance during labor and exercise: concepts and misconceptions. Int J Sport Nutr 1999;9:1-12
9. Butler TH, Loi V, Pani A, Rosner MH. Exercise-Associated Hyponatremia: 2017 Update. Front Med (Lausanne) 2017; 4: 21
10. Burdon CA, Johnson NA, Chapman PG, O'Connor HT. Influence of beverage temperature on palatability and fluid ingestion during endurance exercise: a systematic review. Int J Sport Nutr Exerc Metab 2012;22(3):199-211
11. Maughan RJ, Shirreffs SM. Dehydration and rehydration in competative sport. Scand J Med Sci Sports 2010;20 Suppl 3:40-7
12. Baker LB. Sweating Rate and Sweat Sodium Concentration in Athletes: A Review of Methodology and Intra/Inter-individual Variability.  Sports Med 2017; 47(Suppl 1): 111–128