נגישות

גיליון 59 - מים - יוני 2020

תאור מקרה


א' מטופל בן 25 הגיע אליי בשל בעיית עצירות קשה. א' במשקל תקין עם BMI 21 וללא מחלות רקע. מאנמנזה שנלקחה ממנו נראה היה שהוא משלב בתזונה שלו סיבים תזונתיים, בעיקר מירקות, אך עלתה בעיה בפיזור הארוחות על פני היום, ובעיה נוספת ומהותית הייתה שתיית מים מועטה, ללא תחושת צימאון.
החלטנו תחילה להתמקד בהגברת השתייה. חשוב לציין כי עד סביבות גיל 20, עיקר הנוזלים שא' צרך היה משתייה מתוקה או תה. בגיל 20 עשה בעצמו שינוי בהרגלי השתייה, וצמצם את השתייה המתוקה, אך מאחר ולא ממש התרגל לטעם של המים, הוא הכניס הרבה פחות נוזלים לגוף ועיקר השתייה שלו היה תה. במהלך הפגישות דיברנו על מספר שינויים על מנת להגביר את כמות הנוזלים הנצרכת. השינוי הראשון היה לבחור בתיונים ללא קפאין, שינוי זה התקבל ללא בעיה. בשלב הבא ניסינו לקבע הרגל של שתיית 2 כוסות מים לפני כל ארוחה, אך בשל סדר היום הלחוץ בעבודה שבגינו לא תמיד הצליח לשבת ולאכול ארוחות מסודרות, ההרגל לא הצליח להיטמע. השלב הבא היה להוריד אפליקציה שמתריעה אחת לכמה זמן לשתות כוס מים. בהתחלה הוא אכן נענה לתזכורת, ושתה כמות נוזלים גדולה יותר, אך לאחר כמה ימים הוא פשוט התעלם מהתזכורת, מאחר ובזמנים שהאפליקציה תזכרה הוא לא היה פנוי לגשת ולשתות.
הצעה נוספת שעלתה, להביא אתו לעבודה בקבוק של ליטר וחצי מלא במים, שיהיה תמיד לידו ושעליו לסיים אותו עד סוף היום, ללא קשר לשתייה נוספת שצרך במהלך היום, כמו שתיית תה. גם הצעה זו יושמה למספר ימים בודדים, ולא הפכה להרגל.
א' מעיד כי בימים שבהם הוא מקפיד על שתייה מספקת הוא מרגיש הטבה משמעותית ביציאות, ולמרות זאת לא הצליח לקבע הרגלי שתייה שיתמיד בהם, ואף אחד מהשינויים שהוצעו לו לא שרד לכדי הרגל אינטואיטיבי.
השאלה שלי, כיצד ניתן להפוך שינוי להרגל? 

תגובה למקרה


אילן זילברשטיין
עובד סוציאלי ופסיכואנליטיקאי
מכון גרין לפסיכולוגיה מתקדמת

ארשה לעצמי להציע מודיפיקציה קלה של השאלה. נראה כי עבור השואלת, הצעת שינוי הוא בתחום אחריותה ואילו "הרגל" הוא הפנמת השינוי אצל הפציינט, דהיינו בתחום אחריותו. על כן עולה כי השאלה היא לגבי גבול האחריות. האם לא כדאי להמיר את השאלה, מהעכבות של הפציינט, אל סיבת ההתעקשות, ואפילו המוטרדות של השואלת?
מתוך הנחה, שעולה בבירור מהטקסט, ניכר כי ברמה המעשית ניתנו פתרונות הולמים. אולם הפציינט חוזר אל המטפלת עם תלונה כי אין הוא מצליח להתמיד ביישום, כלומר נמשכת התביעה לאובייקט-פתרון.
הסוגיה של ״היענות״ לטיפול היא שאלה קבועה בכל הפרקטיקות של מתן עזרה. במקרה הנ״ל אנו רואים כי "הנפשי", דהיינו העכבות של הפונה, הן המונעות את יישום הטיפול המוצע. ברירת המחדל במקרה כזה היא למצוא עבור המטופל דרך ליישם את התוכנית המוצעת, כלומר גישה התנהגותית, ובמקביל לחשוב על אסטרטגיה חלופית להתמודדות עם בעיית העצירות - אותה יהיה לו קל יותר ליישם.
אינני פוסל גישות אלו. על כל מטפל בכל תחום מוטל להעריך, בכל מקרה ומקרה, האם ועד מתי עליו להמשיך ולהציע אופציות טיפוליות חלופיות, בהתאם לאופציות השונות העומדות לרשותו, כמובן. האלטרנטיבה היא, להעמיד את שאלת ההיענות בתור האובייקט של הטיפול. בהחלט ניתן להציע לפונה לדבר על הקושי ביישום ההמלצות, מעבר לנימוקים המעשיים, האוביקטיביים לכאורה.
אלטרנטיבה אחרת העומדת בפני הדיאטנית היא להמליץ לפונה להתיעץ עם מטפל מתחום הטיפול הנפשי. הצעה זו תהווה מעין אקט של פירוש: ״אתה מתלונן על קושי טכני ביישום, אך יתכן ויש לכך סיבות אחרות״. במקרים מסויימים לעצם ההצעה לבחון אופציה לפנות לטיפול נפשי יכולה להיות השפעה.

פרויד במאמרו ״האופי והארוטיקה האנאלית״ מתיחס למספר תכונות, כגון קפדנות, חסכנות ועקשנות, כיוצרות את מה שהוא מכנה ״אופי אנאלי״, וכנובעות ממקור משותף. על פי כיוון חשיבה זה ניתן להציב באותה סדרה גם את הקושי ביישום ההמלצות. יש לזכור כי לא מדובר רק בקושי אובייקטיבי. יש לקחת בחשבון כי ההמלצות לא הגיעו מגורם אנונימי, כגון חיפוש באינטרנט למשל. ניתן לשער כי הקושי במילוי ההמלצות הוא ביטוי ליחס של הפונה להמלצות שמגיעות מאדם אחר אליו הוא פנה לקבל עזרה. אל לנו להתעלם מכך שיש בחוסר ההיענות של הפונה פן בין-אישי, שמשקף מאפיין מסוים של אופיו.
ההקשר האנאלי אינו מנותק כמובן מסיבת הפניה הנוכחית. לא אפרט כאן את ההסבר הפסיכואנליטי של פרויד להתפתחות האופי האנאלי, הנקשר ליחסו של הילד הצעיר עם הציפייה של הוריו למתן צואה במקום ובזמן מסויימים. אולם באופן מעשי יותר, פרויד מציין את העצירות כסימפטום שהטיפול הפסיכואנליטי לעיתים נדרש אליו: ״הקשרים הנוצרים בין התסביכים השונים כל כך, לכאורה, של העניין בכסף ושל עשיית צרכים, נראים פוריים ביותר. לכל רופא שעסק בפסיכואנליזה התברר ללא ספק שבדרך זו אפשר לסלק את מה שמכונה העצירויות הכרוניות, העקשניות והעקביות של אנשים נוירוטים. לא נשתומם אם נזכור שתפקוד זה נתגלה כנוח במידה דומה גם לסוגסטיה היפנוטית, אלא שבפסיכואנליזה מושגת תוצאה זו רק אם נוגעים בתסביך הכסף של האנשים בו אנו דנים, ומביאים אותם שיעלוהו, על כל קשריו, אל התודעה״ (מתוך: זיגמונד, פרויד. ״מיניות ואהבה״. הוצאת עם עובד, 2002, עמ׳ 100-101).
מה ניתן לגזור מכך כעצה לשואלת? הרי העיסוק בסוגיה של התסביך האנאלי ויחסו לכסף אינו עומד על הפרק בפניה המוגדרת כהתיעצות עם דיאטנית. אולם כן ניתן להעלות השערה כי עבור מטופל זה, לא מומלץ להיות בעמדה של ״לרצות יותר ממנו״. לעיתים קרובות עמדה זו של המטפל מביאה דווקא לקושי בהיענות בצורה של העלאת מכשולים שונים ליישום, לכאורה אובייקטיביים. על המטפלת למצוא דרך להעביר למטופל - לאו דווקא באמירה מפורשת - שהצלחת הטיפול תלויה בהכרח בעמדה של לקיחת אחריות מצדו.