נגישות

גיליון 60 - תזונה ומערכת החיסון - ינואר 2021

תיאור מקרה

הדס אגוזי
דיאטנית קופ"ח לאומית ומכבי שירותי בריאות מחוז דרום


מיכל בת 43, נשואה + 3 ילדים, אשת חינוך במקצועה. משקל: 87 ק"ג, גובה: 155, BMI  36.
מזה שנים סובלת מדלקת פרקים ופסוריאזיס. הטיפול התרופתי שקיבלה כלל במשך השנים שימוש ממושך בסטרואידים, מה שתרם לעלייה ניכרת במשקלה, בשילוב 3 ההריונות שעברה.
לאורך השנים ניסתה דיאטות שונות, שעליהן קראה באינטרנט או שמעה ממכרים, שאמורות היו להביא לשיפור במצב הדלקת והפסוריאזיס, אך ברוב המקרים התקשתה להתמיד בתהליך לאורך זמן.
כעת הגיעה אלי למרפאה לאחר הדיאטה האחרונה שניסתה, אשר כללה הגבלות חמורות, בהן הימנעות ממצליבים, גלוטן, מוצרי חלב ועוד. הגבלות בהן שוב התקשתה להתמיד.
מציינת כי חשה עייפות ניכרת, וכי יש ימים בהם מתקשה לעמוד על הרגליים מרוב כאבים, אך יחד עם זאת ממשיכה להתפתות ולאכול מאכלים שחשה שאינם מיטיבים עם מצבה.
בנוסף מתארת לחץ גדול מצד המשפחה, שמנסה לדרבן אותה לטפל במצבה ולרדת במשקל, לחץ שלעיתים מכביד עליה, ומגביר עוד יותר את תחושת התסכול שמרגישה.
לדבריה הפעם הגיעה לדיאטנית כי מבינה שצריכה עזרה מקצועית, והיא סומכת עליי שאתן לה פתרון שיעזור לה במהרה לרדת במשקל ולשפר את מצבה הבריאותי.

מה מוביל לכך שהמטופלת מתקשה להתמיד בתהליך שינוי תזונתי לאורך זמן?
איך אפשר לעזור למיכל?

אילן זילברשטיין, עובד סוציאלי בכיר,
מכון גרין לפסיכולוגיה מתקדמת

ראשית לכל, יש לברך על עצם הפניה. מהתיאור המובא בפנינו, בשאלתה של הפונה עולה כי מדובר באישה הלכודה במעגל מתמשך, החוזר על עצמו. מבלי יכולת לשנות באמת את מצבה. יותר מכך, מתקבל הרושם כי עצם הלחץ להביא לשינוי במצבה, והאופן בו הדבר מתבצע, מביא אף להחמרה במצב: לעליות חוזרות במשקל, תסכול, ויתכן אף להחמרה של המצב הבריאותי ממנו היא סובלת מלכתחילה. במקרה כזה אין לנו שום סיבה להניח כי הניסיון הבא לעשות דיאטה עליה שמעה, או חברים המליצו וכו', תביא לתוצאה יותר טובה, ככל הנראה בלי תלות בסוג הטקטיקה התזונתית בה תבחר. במקרה זה טוב וחשוב לשנות את הדינמיקה הבין-סובייקטיבית, ולפנות לאחר משמעותי, במקרה זה דיאטנית, שיכול לשנות את הדינמיקה אל מול הבעיה המוצגת.
מה שבולט בפניה הוא המעורבות, ואף הלחץ, מצד הסביבה הקרובה של מיכל. מדובר באישה בת 43, אם ל-3, אשר הקשיים הבריאותיים מהן היא סובלת ודאי מקשים עליה בצורה משמעותית בתפקוד היומיומי האינטנסיבי הנדרש ממנה. על רקע זה ניתן להבין את הלחץ של המשפחה. בהחלט יתכן כי לחץ זה, שאומנם מדרבן אותה לנסות דיאטות, וכעת לפנות לעזרה מקצועית, הוא גם חלק מהקושי אותה מנסחת השואלת, לגבי הסיבות לחוסר ההתמדה.
מדוע? השואלת משתמשת במילה תסכול, וזה וודאי רלוונטי. המקרה המשלב קושי גופני וטיפול תרופתי, לצד הרצון הכללי לרדת במשקל, הוא מקרה מורכב אובייקטיבית. הניסיונות והכשלונות החוזרים, בוודאי לא משפרים את סיכויי ההצלחה, ואת היכולת להתמיד בתהליך. מעבר לכך, ברמה הפסיכולוגית ניתן לדבר על רגש אשמה, אשר בטרמינולוגיה הפרוידיאנית נהוג לייחסו למה שמכונה, ה״סופר אגו״ (האני העליון). פרויד במודל המאוחר יותר שלו על המבנה הנפשי מציע חלוקה בין 3 רשויות:
1. האיד (הסתמי), הרשות של הדחפים האנושיים, ששואפים לסיפוק, בלי להתייחס למגבלות המציאות, הקרוב יותר גם לגופני.
2. ה״אני״, הרשות של הכוונה המודעת והפנמת דרישות המציאות.
3. הסופר אגו, הרשות ה״מפקחת״ על האני, שואבת אנרגיה נפשית דחפית מהאיד, ומנצלת אותו להעניש את האני הסורר - שהעונש הוא רגש אשמה.

כיצד ניישם מודל מורכב זה במקרה הנ״ל? הטענה של איש הטיפול בגישה דינאמית תהיה, כי ניתן לשער מעורבות של גורם נוסף מעבר לקושי האוביקטיבי להתמיד בדיאטה. הנחת העבודה היא, כי במקרה של מיכל נושא האכילה הוטען במשמעות נפשית עמוקה. הצורך לרזות הוא הרצון המודע והרציונאלי של ה״אני״. האני ״מותקף״ מצד תביעות ה״איד״ (הדחף), הדחף לאכול, במקרה זה, אך גם מצד ה״סופר אגו״ הקושר את הסיפוק עם אשמה.
כאשר פועלים בהתאם למה שנחווה כציווי של האחר או אילוץ (״חייבת לטפל בעצמך״), באופן מבני יופיעו רגעי משבר, ואלו יהיו מלווים באשמה. עצם הקושי בהתמדה בדיאטה, יוביל לתחושות אשמה וגינוי עצמי. במקביל - כל תחושה אישית שלילית, ירידה בתחושת הזהות העצמית החיובית, האשמה עצמית יומיומית - מה שקורה לכולנו באופן נורמטיבי מידי פעם - יכול להתבטא בקושי להתמיד בציווי לדיאטה. לדוגמא - קושי מול אחד הילדים יכול להוביל לשבירת הדיאטה, ומכאן לאשמה. אם כך נוצר מעגל של אשמה סביב נושא האוכל, מה שבסופו של דבר יתכן בהחלט ויוביל אל ויתור נוסף על התוכנית התזונתית. במקרים אלה הרבה פעמים יכול להופיע אף סימפטום נפשי מובהק יותר - דיכאון. מדוע? כיוון שקיימת הזדהות יתר עם האוכל כאובייקט: ״אם אני מתקשה להתמיד בתוכנית הדיאטה - אני לא שווה כלום כאדם״. במקרים מסוימים זה יכול להיות מדרון חלקלק - וזו הסכנה לעיתים בלחץ בנושאים שכמו מנוגדים לדחף המניע את הסובייקט.
מה ניתן לעשות?
במידה וזוהי הפעם הראשונה בה מתרחשת פניה אל אשת מקצוע, הפרוגנוזה טובה יותר. עצם הפנייה היא משמעותית, בעיקר במידה בה תיבנה מערכת יחסים מקצועית משמעותית ומבוססת אמון. אם זוהי פניה ראשונה קל יותר לגבש גישה של ״דף חדש״, ולהשתחרר חלקית מהתסכול שכבר נצבר.
יש לנצל את אותו קשר טיפולי חיובי ומיטיב כדי לשנות את הדינמיקה הבין אישית בה נתונה מיכל. הקשר עם הדיאטנית יכול להפחית את עוצמת ההשפעה של בני המשפחה והלחץ שלהם - שבהכרח אינו מועיל. המטפלת הופכת ל״פרטנר״ הישיר בנושא זה, מה שמאפשר שינוי גם בעמדה של המטופלת. הצגת ידע אוביקטיבי מבוסס, גישה חיובית ואופטימית, וליווי ותמיכה לכל אורך הדרך, יכולים לעשות את ההבדל, ולעזור להתמודד עם הדפוס שנוצר.
יש לבסס את האמון של מיכל גם בסוג הדיאטה אותה תבחר הדיאטנית, ובהגבלות שיתכן מאוד שמצבה הרפואי יחייבו. לפני התחלת מימוש התפריט יש לוודא כי יש הפנמה מלאה של הרציונל, היעדים, לוחות הזמנים וכו׳. מן הסתם - דיאטה שלא תחווה כהימנעות מתמדת - סיכוייה טובים יותר - בוודאי במקרה זה.
אולם ראשית, יש לוודא כי הפניה לדיאטנית היא פנייה אותנטית של מיכל עצמה, ולא ביטוי של לחץ סביבתי. לעיתים זה כשלעצמו דורש עבודה רבה, בשלב יצירת הקשר ואחריו. מומלץ לנהל שיחות משמעותיות, לא טכניות או רק סביב האכילה, לברר באופן אמפטי על הקשיים בניסיונות הקודמים ועל סיבת הפניה החוזרת דווקא ברגע זה, עד שהפונה תצליח לנסח בעצמה את הסיבה לפנייתה כפנייה שלה עצמה, מונעת מרצונה החופשי.