גיליון 61 - תזונה וקוגניציה - יולי 2021

לבחור מזון בתבונה: על הפרעת קשב ותזונה

ד"ר יניב שלמה עובדיה
דיאטן קליני, חוקר תזונה, סביבה ובלוטת התריס. 
דיאטן חוקר, מערך נשים ומיילדוּת, המרכז הרפואי אוניברסיטאי "ברזילי" אשקלון
 
הפרעת קשב ופעלתנות יתר (ADHD) היא הפרעה נוירו-התפתחותית, הפוגעת בתפקודים הניהוליים, ובתפקוד היומיומי בכלל. הגורמים הבסיסיים להפרעה הם נוירולוגיים וגנטיים, ועשויים להיות מועצמים על ידי גורמים סביבתיים. 
הקשר בין התזונה להימצאות ADHD הוּערך בשנים קודמות במחקרים מדעיים, והוליד מסקנות בלתי אחידות בהתבסס על אוכלוסיות הטרוגניות, והתחשבות בגורמי סיכון משותפים. בכדי להתמודד עם חוסר עקביות זה מובאת בזאת סקירה ממוקדת ורלוונטית, ככל הניתן, של ממצאים מבוקרים אודות הקשר בין תזונה ל- ADHD

הפרעת קשב ופעלתנות יתר (Attention Deficit Hyperactivity Disorder - ADHD) היא מקבץ של הפרעות התפתחות נוירולוגיות המתחילות בילדות ומתאפיינות בקושי להתרכז ולשמור על קשב, בהתנהגות תזזיתית ובאימפולסיביות (פַּרְצָנִיוּת), החורגות מהטווח הרגיל [1,2]. תסמיני ADHD מופיעים אצל חלק ניכר מהילדים כבר בגיל הגן. כ- 80% מהילדים החווים תסמיני ADHD ממשיכים לסבול מההפרעה גם בגיל ההתבגרות והבגרות. על פי הערכת משרד הבריאות, ADHD שכיחות בכּ- 5%-10% מכלל ילדי בית הספר בגילאי 12 שנים (כאשר חלק ניכר מהם אינו מאובחן). הנזקים האפשריים של ADHD נוגעים בעיקר להישגים בלימודים ובתחום החברתי ופסיכו-התפתחותי [2]. הבעיה המרכזית מבחינה התנהגותית היא היעדר שיקול דעת לגבי תגובות התנהגותיות, המביאות לידי פַּרְצָנִיוּת. חוסר תשומת לב ופעילות יתר מוטורית קשורים לחוסר וויסות וקושי בדחיית סיפוקים. חלק מהשלכות תופעות אלה כּרוּך בתחושת סטרס (עקה). מכל מקום, ADHD הינה הפרעה נוירולוגית, הפוגעת בתפקוד, ומהווה בעיה בריאותית לאורך החיים, כולל בשלבי הבגרות.

התפתחות ADHD וגורמים אפשריים 
קיים מיעוט מידע מוצק אודות הסיבות הבסיסיות להתפתחות ADHD, אך ידוע כי הן כוללות תורשה וסביבה, והן משתנות מאדם לאדם. מלבד מעורבותם של גנים רבים בעלי השפעה קטנה, גורמים סביבתיים רבים, לרבות כאלה שלפני הלידה, במהלכה, ובשנה הראשונה שלאחר הלידה, עלולים להגביר את הסיכון להתפתחות ADHD [3,4]. הדעה, שהתפתחות זו מוּאצת באופן המשלב גנים וסביבה, היא המקובלת כיום על מרבית החוקרים בתחום, כאשר נטייה תורשתית לפתח ADHD עלולה להתעצם בנוכחות תנאים סביבתיים שליליים [3]. אחד התנאים הללו, אם כי שנוי במחלוקת, הוא תזונה.

הקשר בין רכיבי ומרכיבי תזונה ל- ADHD

 
המחקר אודות השפעת תזונה על ADHD החל לפני מעל ארבעים שנה כאשר אלרגולוג הילדים ד"ר בנג'מין פיינגולד שיער, שתוספי מזון מלאכותיים (חומרי טעם וצבעי מאכל) ומזונות עתירי Salicylate (סליצילט – תרכובת כימית הנמצאת באופן טבעי במזונות מסוימים), עלולים להוות נדבך חשוב בהתפתחות ADHD [5]. במחקריו של ד"ר פיינגולד התבצעו ניסויי אֶלִימִינַצְיָה (הרחקה) תזונתיים, שבחנו את ההשפעות של הרחקת צבעי מאכל מלאכותיים מהתפריט היומיומי, או של תזונה קצרת טווח, הנטולה מזונות ותוספי מזון מסוימים, שנחשדו כּמעצימי תסמיני ADHD, ואשר מכילה מספר מצומצם של מאכלים 'בטוחים' [6]. לדוגמא, במחקר צולב חד-סמיות בן עשרה שבועות, שבוצע בשלהי שנות ה- 80 של המאה הקודמת בקנדה, החוקרים סיפקו ל- 24 משפחות שלמות של ילדים עם תסמיני ADHD את המזון שלהם: בסיס של 3 שבועות ואחריו תזונת פלסבו (דמה) בת 3 שבועות לפני תחילת תזונה ניסיונית בת 4 שבועות. בתזונה זו הורחקו לחלוטין צבעי מאכל מלאכותיים, חומרי טעם, מונוסודיום גלוטמט, שוקולד, קפאין, חומרים משמרים וחלב. בנוסף, תזונה זו כללה כמויות מצומצמות של סוכר לבן. שיטת תזונה זו נמצאה כבעלת מתאם עם שיפור בתסמיני ADHD בקרב מחצית מהמשתתפים. בקבוצת הדמה התגלה שיפור זניח. כמו כן, מחקריו כללו את בחינת ההשפעה של ויטמינים, מינרלים וחומצות שומן רב בלתי רוויות על ADHD, אם כי באוכלוסיות הומוגניות ומצוּמצמוֹת.
 
מאז פעילותו החלוצית של ד"ר פיינגולד ועד לימינו, נבדקה היעילות של שיטות תזונה נוספות בשיטות ניסוי מתקדמות, באוכלוסיות הטרוגניות ובמגוון מחקרים [1]. עם זאת, הדיווחים המדעיים על יעילות שינויי תזונה ב- ADHD היו מעטים, הסגירו חוסר אחידות בממצאים ושוֹנוּת במסקנות. ביחס לגודל מדגמי המחקרים, שבוצעו בשנים האחרונות בתחום ועוצמתם הסטטיסטית נראה, שתיתכן יעילות מסוימת בהרחקה מהתזונה של צבעי מאכל מלאכותיים (איור 1), המשולבים עם משקאות עתירי סוכר, להפחתת תסמיני ADHD, אך מידת יעילות זו דורשת ביצוע מחקרי המשך מקיפים, טרם אימוּצה כּאסטרטגיה התערבותית גורפת [1,9,10]. מספר המחקרים המועט, שהתמקד בבחינת הקשר בין חשיפה לסליצילט בתזונה ו- ADHD, אינו מאפשר דיון מעמיק וביסוס מסקנות. יחד עם זאת, ועל אף הקושי לביצוע והתמדה, נקיטת תזונה קצרת טווח הכוללת מזונות 'בטוחים' הראתה אפשרות לתועלת משמעותית בטיפול ב ADHD בקרב תתי קבוצות של ילדים, שאינם מגיבים באופן חיובי לטיפול אחר, או שגילם קטן מדי לנטילת תרופות. בכדי לפשט את גישת שיטת תזונה זו בילדים עם ADHD נראה, שקיים צורך במחקרים, שישפכו אור בנוגע למנגנונים, היכולים להסביר את יחסי המזון-תזונה-גוף. בנוגע לתיסוּף בחומצות שומן רב בלתי רוויות באופן כללי, הצטברות ממצאים עדכניים מלמדת, שאינו מספק תרומה משמעותית לטיפול ב- ADHD נכון לכתיבת שורות אלו [1]. יחד עם זאת, ראוי שמחקרים בתחום זה יכללו גם יחסי גומלין בין הרכב חיידקי המעי, תיסוף חומצות השומן הרב בלתי רוויות ממשפחת אומגה 3 ובמידת הצורך פרוביוטיקה ייעודית. 

איור 1: צבעי מאכל מלאכותיים בעלי קשר אפשרי ל ADHD





לכל תוספי המזון, כולל צבעים מלאכותיים, יש "מספר E". כלומר הם עברו בדיקות בטיחות, והם מאושרים לשימוש באיחוד האירופי. על פי מחקר של הסוכנות לתקני מזון הבריטית, ששת צבעי המאכל עם הקשר הגבוה ביותר ל- ADHD בקרב ילדים מופיעים באיור לעיל.


אומגה 3 והרכב חיידקי מעי
הקשר האפשרי בין אומגה 3 והרכב חיידקי מעי לבין תסמיני ADHD ראוי להתייחסות מיוחדת. קיימת השערה, כי חוסר האיזון ביחסי חומצות השומן הרב בלתי רוויות אומגה 3 ואומגה 6 עלול להוביל למצבי דלקת במערכת העצבים, וכתוצאה מכך להפרעה מכך במערכת הדופאמינרגית. הפרעה בתפקוד הדופאמינרגי הינה, ככל הנראה, אחד הגורמים העיקריים בהתהוות תסמיני הליבה של  ADHD[7]. שינויים בהרכב חיידקי המעי נקשרו גם לתסמיני ADHD, ייתכן ודרך השפעת פלורת המעי על הולכה עצבית (ציר מיקרוביום –מעי-מוח) [8]. מצד אחד, מתן פרוביוטיקה עשוי לסייע בהעלאת שיעורי אומגה 3. תיסוף שכזה יכול לתקן את חוסר איזון ביחס אומגה 3:אומגה 6. תיקון חוסר איזון בחומצות שומן רב בלתי רוויות אלה עשוי, בסופו של דבר, להפחית את תסמיני ADHD על ידי ייצוב קרום תאי עצביים, שיפור ההולכה העצבית הדופאמינרגית, והפחתת דלקות עצביות. מצד שני, תיסוף אומגה 3, הכולל את חומצת השומן הדוקוסאהקסאנואית (docosahexaenoic acid - DHA) ו/או חומצה איקוסאפנטאנואית (eicosatetraenoic acid - EPA), עשוי לגרום שינויים רצויים בהרכב פלורת המעי, אשר יועילו בהפחתת תסמיני ADHD. כמתואר לפרטים באיור 2, תהליך רצוי זה יכול להתממש באמצעות ויסות הולכה עצבית דופאמינרגית "על" ציר מיקרוביום –מעי-מוח.

איור 2: יחסי גומלין מוצעים בין אומגה 3 להרכב חיידקי מעי בהקשר של תסמיני ADHD




חוסר האיזון ביחסי חומצות השומן הרב בלתי רוויות אומגה 3 ואומגה 6 עלול להוביל למצבי דלקת במערכת העצבים, וכתוצאה מכך להפרעה מכך במערכת הדופאמינרגית (חיצים שחורים במרכז). הפרעה בתפקוד הדופאמינרגי הינה ככל הנראה אחד הגורמים העיקריים בהתהוות תסמיני הליבה של ADHD. שינויים בהרכב חיידקי המעי נקשרו גם לתסמיני ADHD, ייתכן ודרך השפעת פלורת המעי על הולכה עצבית (ציר מיקרוביום –מעי-מוח). מתן פרוביוטיקה (חץ ירוק משמאל למטה) עשוי לסייע בהעלאת שיעורי אומגה 3. 

הקשר בין ADHD לבין עודף משקל
בעוד הקשר בין ADHD להפרעות נפשיות נחקר באופן נרחב, תשומת לב מוּגבלת הוקדשה לקשר מצבים פיסיים [11]. עם זאת, בשני העשורים האחרונים גברו העדויות המצביעות על קשר בין ADHD למצבים גופניים מסוימים, ביניהם עודף משקל. קיימים עשרות דיווחים מדעיים, המספקים מידע על שכיחות עודף משקל בקרב מאובחני ADHD, מרביתם מתמקדים בשיעורי ADHD בקרב אוכלוסיות עם עודף משקל, או בהצגת נתונים העשויים להסביר מנגנונים אפשריים העומדים בבסיס הקשר המשוער בין ADHD לבין עודף משקל. על אף ממצאים, שאינם חד-משמעיים ממחקרים בודדים, בחינה שיטתית של מגוון מחקרים מלמדת על קשר משמעותי בין ADHD לעודף משקל, ללא קשר למשתנים הקשורים, הן לחשיפה והן לתוצאה, ועלולים לערפל את הקשר הנבדק ביניהם (ערפלנים) כגון תחלואה נפשית [12]. מספר גדל והולך של מחקרים התייחסו גם למנגנונים אפשריים, העומדים בבסיס הקשר בין ADHD לעודף משקל, והדגישו את התפקיד, בין היתר, של הפרעות אכילה, אורח חיים יוֹשבני, והשפעה תורשתית אפשרית [11,12]. חשוב לציין, שתוצאות מחקרים אורכיים מהעשור השני של המאה ה- 21, שחלקם כללו התחשבות בערפלנים, תמכו בתפקיד סיבתי של ADHD בתרומה לעלייה במשקל. לעומתם, אחרים, ואף מאוחרים יותר, חסרו ממצאים חד משמעיים בנוגע לכך [13]. 
גם הקשר הסיבתי הדו-כיווני בין ADHD לעודף משקל נבדק לאחרונה. מחקר, שפורסם בשנים האחרונות מציע, שעודף משקל מגביר סיכון להתפתחות ADHD. חוקרים בסקירה דו-כיוונית אקראית בנתוני תורשה ממחקרי חתך, שבחנו את כל הגנום בכדי לחקרו למקרים, מדווחים של ADHD (N = 55,374) יש השפעה סיבתית על מדד מסת גוף-גובה (BMI) בילדות (N = 35,668) ובבגרות ( N = 322,154-500,000), ולהיפך. החוקרים נעזרו בשיטות סטטיסטיות מתקדמות, ובניתוחי רגישות ייחודיים, וריבדו את הניתוח המדעי גם על ידי המנגנונים המשוערים של מכשירים גנטיים (כלומר, מסלולים המעורבים בתהליכים נוירולוגיים וכאלה שאינם). התוצאות הראו ממצאים משמעותיים התומכים בקשר סיבתי בין BMI להופעת ADHD: BMI גבוה יותר מגדיל את הסיכון לפתח ADHD, אך לא להפך [22]. על אף הממצאים החשובים בקרב מספר חסר תקדים של נתונים, יש לציין כי מדובר במחקר בודד ותוצאות תואמות מאוכלוסיות אחרות טרם התפרסמו.
מכל מקום, העדויות המפוצלות מדגישות את הצורך לבחון לעומק האם ובאיזו מידה הטיפול ב- ADHD הנלווה לעודף משקל מוביל לירידה ארוכת טווח משקל. בנוסף, יש היגיון לבחון האם בסופו של דבר הטיפול באנשים אלו אכן משפר את רווחתם הכללית ואיכות חייהם.

הקשר בין ADHD להפרעות אכילה, והשפעת טיפול תרופתי
הקשר בין ADHD להפרעות אכילה הוּצג במספר מחקרים עדכניים, ונראה שהוא איתן. עם זאת, הסיבות לקשר זה נותרו עמוּמוֹת [14]. לדוגמא, חוקרים מאמינים, שהגורמים ל- ADHD והפרעות אכילה הינם בעלי בסיס משותף. לראיה, הפרעות אכילה עלולות לנבוע מניסיון להתמודד עם השלכות ADHD על מצבים נפשיים, המתבטאים, בין היתר, בתחושת עקה (סטרס). בהקשר זה יודגש, כי ADHD, עודף משקל והפרעות אכילה חולקות תפקוד נוירו-פסיכולוגי משותף. מחקר חשוב, שפורסם לאחרונה, תומך בקביעה זו, על ידי הצגת שכיחות גבוהה יותר של ADHD בבעלי עודף משקל, המשולב עם התקפי זלילה, מאשר עודף משקל בלבד [15]. תוצאות מחקר נוסף הדגימו אף הן קשר דומה בין ADHD , עודף משקל והפרעות אכילה [16]. כחלק ממקבץ ADHD, לפַּרְצָנִיוּת וחוסר תשומת לב, נטייה ברורה לקדם תסמיני בּוּלִימְיָה, ואילו חוסר תשומת לב ופעילות יתר מוטורית קשורים לחוסר וויסות ולקושי בדחיית סיפוקים, בין היתר מאכילה [13]. הקשר של ADHD לעודף משקל עלול לנבוע גם ממודעות עצמית ודימוי גוף מעוּותים. מחקרים מראים, שהתנהגות לא קשובה ופַּרְצָנִיוּת במאובחני ADHD הביאה להתנהגות אכילה, המתאפיינת בדחף בלתי נשלט (אכילת בּוּלמוּס), מה שהוביל לעודף משקל [17,18]. חוקרים הצביעו גם על כך, שמטופלים עם ADHD מפגינים חוסר רצון להשתתף בפעילות גופנית – גורם נוסף לעודף משקל [17]. 
נראה, שהפַּרְצָנִיוּת בקרב מאובחני ADHD עם עודף משקל, המובילה להפרעות אכילה, שכיחה יותר בנשים מאשר בגברים. חוקרים הדגימו שכיחות גבוהה יחסית (28%) של ADHD לצד הפרעות אכילה בקבוצת נשים עם יחס מסת גוף-גובה (BMI) ממוצע של 38 בקרב מדגם נשים ברזילאיות (N=155) [18]. בסקירה מחקרים מקיפה, התגלה אותו קשר מגדרי. מחברי סקירה זו הציעו, שעודף המשקל השכיח בנשים עם ADHD עלול לנבוע מסיבה נוספת – מיעוּט פעילות גופנית [17].
למאובחני ADHD נטייה גבוהה לחוות שינויים במצב הרוח ודיכאון. בנוסף, ידוע שדיכאון מגדיל הסתברות להפרעות אכילה. לפיכך, מאובחני ADHD הסובלים מדיכאון, הם בעלי סיכון מוגבר לפתח הפרעות אכילה. קבוצת חוקרים הראתה קשר בין ADHD לדיכאון, ואת תרומתם להפרעות אכילה במדגם של ילדים סינים (N=785) [19].
מחסור בשני המוליכים העצביים, נוראדרנלין ודופמין, יכול לעורר רצון מוגבר לאכילת יתר, להערכה עצמית ירודה, חוסר יכולת לעמוד בתכנית הארוחות, ולחוסר יכולת לשפוט במדויק את גודל המנות. כמו כן – מחסור במוליכים אלו עלול להתאפיין בחוסר יכולת "לשים סוף" לאכילת בּוּלמוּס - האבחנה המדעית הראשונה שנמצאה כתולדה ממחסור במוליכים העצביים הללו. נמצא ש- ADHD מגיבה לתרופות, המתקנות את המחסור במוליכים עצביים אלו. לדוגמא, תרופות ממריצות כמו Amphetamine (אמפטמין( ו- Methylphenidate (ידועה גם כחומר הפעיל בקונצרטה, או ובתרופה, המוּכּרת לרבים – ריטלין) הן הטיפול הנבחר עבור ADHD. במקביל, תרופות אלו יכולות לגרום לחולה להרגיש פחות רעב, ולהשרות בגופו קצב חילוף חומרים גבוה מהרגיל. תרופות אלו משמשות כסיוע לירידה במשקל, ולטיפול במצבי אכילת בּוּלמוּס [17]. ממחקר ברזילאי עולה, כי שימוש בריטלין בילדים שאובחנו ב- ADHD בעלי עודף משקל עשוי להיות רלוונטי לשיפור המצב התזונתי, ולא רק לסיוע בהפחתת תסמיני ADHD [20]. גם ממצאי צמד מחקרים חשובים נוספים תומכים בכך, שתרופות לטיפול ב- ADHD עשויות להגדיל את הסיכוי להשיג BMI תקין [21,23].
לצד היתרונות הנטענים לעיל, שימוש בריטלין נקשר בשכיחות גבוהה יותר של עודף משקל במחקרים מסוימים, ייתכן כתוצאה משינויים בהרגלי האכילה. שכּן, חולים הנוטלים תרופות נוטים לאכול בתדירות גבוהה יותר בלילה, כאשר התרופה אינה משפיעה עוד על רמת התסמינים והשראת דיכּוּי תיאבון פוחתת. סקירה מדעית בנושא, תומכת בעובדה, כי ריטלין אינו מסייע לירידה במשקל במאובחני ADHD [24]. מחקר רטרוספקטיבי, שבחן מעל 400 תיקים רפואיים של ילדים ונערים פולנים הראה, שהקשר בין ADHD לעודף משקל נותר משמעותי ללא קשר לטיפול תרופתי כלשהו [16].

סיכום
ADHD הינה הפרעה נוירולוגית, הפוגעת בתפקוד היומיומי, ומהווה בעיה בריאותית לאורך החיים. הסיבות הבסיסיות להתפתחות ADHD כוללות תורשה וסביבה, כולל תזונה, והן משתנות מאדם לאדם. שלוש שיטות תזונה נמצאו כבעלות סיכוי להועיל בתנאים מסוימים: (1) תיתכן יעילות מסוימת בהרחקה מהתזונה של צבעי מאכל מלאכותיים, המשולבים עם משקאות עתירי סוכר להפחתת תסמיני ADHD בילדים; (2) נקיטת תזונה קצרת טווח הכוללת מזונות 'בטוחים', הראתה אפשרות לתועלת משמעותית בטיפול ב ADHD בתתי קבוצות של ילדים, שאינם מגיבים באופן חיובי לטיפול אחר או שגילם קטן מדי לנטילת תרופות; (3) באופן תאורטי, תיסוף פרוביוטיקה וחומצות שומן בלתי רוויות ביחס מותאם אישית עשוי להועיל במצבי ADHD, אך ראוי שטרם יומלץ יתבסס מחקרית.
קיים קשר משמעותי בין ADHD לבין עודף משקל, בין היתר, כתוצאה מהפרעות אכילה, אורח חיים יוֹשבני ותורשה. עם זאת, טרם התבססה תשתית מדעית בנוגע לתועלת של הטיפול ב- ADHD הנלווה לעודף משקל, בירידה ארוכת טווח במשקל, ולשיפור איכות חיי המטופלים. שימוש בתרופות כגון ריטלין, נחשב לטיפול מקובל ב ADHD, ונמצא במחקרים מסוימים, שהוא עשוי לסייע בירידה במשקל ולטיפול במצבי אכילת בּוּלמוּס, בעיקר בילדים. עם זאת, מחקרים רחבי היקף אחרים, שכללו נערים הראו, שהקשר בין ADHD לבין עודף משקל נותר משמעותי, ללא קשר לטיפול תרופתי כלשהו. ייתכן והבדלים אלו נעוצים בעובדה שמי שנוטל את התרופה, יכול לאכול בתדירות גבוהה יותר בזמנים בהם השפעתה פּחוּתה.
 
שלמי תודות
ברצוני להודות לגברת איריס שני, מנכ"לית עמותת קווים ומחשבות, העמותה הישראלית להפרעת קשב (ADHD) על עזרתה בהכנת מאמר זה. 
 
ביבליוגרפיה
 
1. Pelsser LM, Frankena K, Toorman J, Rodrigues Pereira R. Diet and ADHD, Reviewing the Evidence: A Systematic Review of Meta-Analyses of Double-Blind Placebo-Controlled Trials Evaluating the Efficacy of Diet Interventions on the Behavior of Children with ADHD. PLoS One. 2017;12(1):e0169277. Published 2017 Jan 25. doi:10.1371/journal.pone.0169277
2. Barak Y. Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Israeli Ministry of Health. 2011. Avilable at: https://www.health.gov.il/English/Topics/KidsAndMatures/child_development/Pages/ADHD.aspx. Accessed: May 5 2021.
3. Franke B, Neale BM, Faraone SV. Genome-wide association studies in ADHD. Hum Genet. 2009;126(1):13–50. 10.1007/s00439-009-0663-4
4. Abel MH, Ystrom E, Caspersen IH, et al. Maternal Iodine Intake and Offspring Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Results from a Large Prospective Cohort Study. Nutrients. 2017;9(11):1239. doi:10.3390/nu9111239
5. Feingold BF. Hyperkinesis and learning disabilities linked to artificial food flavors and colors. Am J Nurs. 1975;75(5):797–803.
6. Arnold LE, Hurt E, Lofthouse N. Attention-deficit/hyperactivity disorder: dietary and nutritional treatments. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2013;22(3):381–402. 10.1016/j.chc.2013.03.001
7. Checa-Ros A, Jeréz-Calero A, Molina-Carballo A, Campoy C, Muñoz-Hoyos A. Current Evidence on the Role of the Gut Microbiome in ADHD Pathophysiology and Therapeutic Implications. Nutrients. 2021; 13(1):249. https://doi.org/10.3390/nu13010249
8. Yu CJ, Du JC, Chiou HC, et al. Sugar-Sweetened Beverage Consumption Is Adversely Associated with Childhood Attention Deficit/Hyperactivity Disorder. Int J Environ Res Public Health. 2016; 13(7):678. doi:10.3390/ijerph13070678.
9. Bateman B, Warner JO, Hutchinson E, et al. The effects of a double blind, placebo controlled, artificial food colourings and benzoate preservative challenge on hyperactivity in a general population sample of preschool children. Arch Dis Child. 2004; 89:506–511.
10. Cortese S. The Association between ADHD and Obesity: Intriguing, Progressively More Investigated, but Still Puzzling. Brain Sci. 2019;9(10):256. Published 2019 Sep 27. doi:10.3390/brainsci9100256
11. Cortese, S., Tessari, L. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) and Obesity: Update 2016. Curr Psychiatry Rep 19, 4 (2017). https://doi.org/10.1007/s11920-017-0754-1
12. Ravi P, Khan S (December 14, 2020) Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Association With Obesity and Eating Disorders. Cureus 12(12): e12085. doi:10.7759/cureus.12085.
13. Kaisari P, Dourish CT, Higgs S. Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) and disordered eating behaviour: A systematic review and a framework for future research. Clin Psychol Rev. 2017 Apr;53:109-121. doi: 10.1016/j.cpr.2017.03.002. Epub 2017 Mar 6. PMID: 28334570.
14. Van der Oord, S., Braet, C., Cortese, S. et al. Testing the dual pathway model of ADHD in obesity: a pilot study. Eat Weight Disord 23, 507–512 (2018). https://doi.org/10.1007/s40519-017-0375-z
15. Racicka E, Hanć T, Giertuga K, Bryńska A, Wolańczyk T: Prevalence of overweight and obesity in children and adolescents with ADHD: the significance of comorbidities and pharmacotherapy. J Atten Disord. 2018, 22:1095-1108. 10.1177/1087054715578272
16. Quesada D, Ahmed NU, Fennie KP, Gollub EL, Ibrahimou B: A review: associations between attention-deficit/hyperactivity disorder, physical activity, medication use, eating behaviors and obesity in children and adolescents. Arch Psychiatr Nurs. 2018, 32:495-504. 10.1016/j.apnu.2018.01.006
17. Nazar BP, de Sousa Pinna CM, Suwwan R, et al.: ADHD rate in obese women with binge eating and behaviors from a weight-loss clinic. J Atten Disord. 2016, 20:610-616. 10.1177/1087054712455503
18. Tong L, Shi H, Li X: Associations among ADHD, abnormal eating and overweight in a non-clinical sample of Asian children. Sci Rep. 2017, 7:2844. 10.1038/s41598-017-03074-4
19. Granato MF, Ferraro AA, Lellis DM, Casella EB: Associations between attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) treatment and patient nutritional status and height. Behav Neurol. 2018, 2018:7341529. 10.1155/2018/7341529
20. Bowling A, Davison K, Haneuse S, Beardslee W, Miller DP: ADHD medication, dietary patterns, physical activity, and BMI in children: a longitudinal analysis of the ECLS-K study. Obesity (Silver Spring). 2017, 25:1802-1808. 10.1002/oby.21949
21. Cortese S, Castellanos FX: The relationship between ADHD and obesity: implications for therapy. Expert Rev Neurother. 2014, 14:473-479. 10.1586/14737175.2014.904748
22. Hanć T: ADHD as a risk factor for obesity. Current state of research. Psychiatr Pol. 2018, 52:309-322. 10.12740/PP/70388