נגישות

גיליון 61 - תזונה וקוגניציה - יולי 2021

תיאור מקרה

יעל בת 64 נשואה + 3, פקידה בחברה גדולה עד יציאתה לפנסיה השנה, הגיעה אליי לשם ירידה במשקל ואיזון שומני הדם. 
בפגישה הראשונה ציינה את הריק שחשה מאז פרשה לגמלאות אחרי שנים רבות של השקעה בעבודה, ופרשה בתחושת פגיעות ממקום העבודה. עקב מגבלות הקורונה השנה, לא הצליחה למצוא תחביב, או עיסוק מהנה, לזמן שהתפנה לה. 
במהלך המפגשים הבאים נראתה עצובה מאוד וחסרת אנרגיות. סיפרה בכאב רב על כך, שבעלה לא נאמן לה ושיתפה בכאב הרב שחשה בעקבות זה. 
יעל מנסה לטפח את הבית ולתת לבעלה הרגשה של בית חמים ומזמין, מבשלת לו, ומשקיעה רבות באפיית מאפים אהובים עליו. בעלה בתגובה מעיר לה ללא הרף על משקלה, ועל כך שהאפייה הפכה לעיסוקה העיקרי. 
יעל מוצאת את עצמה אוכלת יותר (בעיקר את המאפים שמכינה לבעלה), לא מצליחה להשקיע בעצמה, בשל הניסיונות לרצות את בעלה, וחווה דימוי עצמי נמוך לאור תגובותיו. 
רופאת המשפחה הגדירה את מצבה כדיכאוני, אך יעל מתקשה לקבל את ההגדרה. היא ניסתה בעבר טיפול רגשי, והפסיקה משום שלא נוצרה כימיה עם המטפלת. 
אני מרגישה כי היציאה לגמלאות, והיחס המזלזל של בעלה כלפיה, גורמים לה לאובדן האמון שלה בעצמה, ומקבעים אצלה דימוי עצמי נמוך. מתוך כך מתקשה מאוד לגייס את עצמה לתהליך של ירידה במשקל.
איך ניתן לעזור ליעל להתחיל להשקיע בעצמה?
האם ביטחונה העצמי, לאור מה שעברה השנה, ניתן לשיקום?

אילן זילברשטיין,  עו"ס קליני, מכון גרין
ניתן להתחיל להבין את המקרה על ידי ההדגשה של המילה ״השקעה״. מצוין כי יעל  ״פרשה לגמלאות לאחר שנים רבות של השקעה בעבודה״, ובהמשך עולה השאלה כיצד ניתן לעזור לה ״להשקיע בעצמה״. מדובר אם כך בשאלה של העתקה של האנרגיה הנפשית, הליבידו, שהיה מושקע בעבר בעבודה. 
מתיאור המקרה עולה כי הקושי הזוגי היה קיים כבר בעבר, כאשר יעל בחרה לחיות לצד הבגידות של בעלה. זוהי כמובן בחירתה הלגיטימית, אולם במקרים מסוימים לבחירה כזו יכול להיות מחיר נפשי. ניכר, כי במשך זמן תחום התעסוקה היווה עבור יעל מעין פתרון, שאפשר לה לחיות באופן תקין, ללא פיתוח של סימפטומים נפשיים או תפקודיים חמורים. גם כיום לא ברור לחלוטין מה מצבה הנפשי של יעל, האם מדובר במשבר נסיבתי, עם דומיננטיות של משבר הקורונה למשל, או מצב דיכאוני פתולוגי. את האבחנה של רופאת המשפחה על מצב של ״דיכאון״ יעל שוללת. אומנם יתכנו מקרים של הכחשה של מצבי דיכאון על ידי הפציינט, אולי במצבים רבים אחרים קביעה חיצונית של דיכאון יכולה לבטא תפיסה שטחית וסטריאוטיפית, תוך כדי הזדהות של המאבחן עם המטופל - כאילו הוא חושב: ״אם אני הייתי במצב כזה כמוך, סביר שאני הייתי סובל מדיכאון״. 
הצעה אוטומטית של ״טיפול רגשי״ נובעת במקרים רבים מהאבחנה של דיכאון - אבחנה שהמטופלת עצמה לא נוטה להזדהות עמה. ואומנם יעל מפסיקה את הטיפול הרגשי תוך זמן קצר עקב אי-חיבור למטפלת. כיצד אנו, אנשי הטיפול, נבין זאת? הרי נראה כי באופן אובייקטיבי יעל אכן נראית כמי שיכולה להיתרם מטיפול נפשי. במקרים רבים נייחס את תחושת אי-החיבור לטיפול, ולא לאופי הספציפי של המטפל, ולא לאיזו ״כימיה״ שחסרה, אלא לנסיבות שהובילו להתחלת הטיפול. במקרה זה, כך ניכר, ניתן להסביר את ההתמוססות המהירה של הניסיון לטיפול נפשי בהעדר התנאים הדרושים, והבשלות הנפשית לכך.
יעל מגיעה לדיאטנית, כשהיא נראית עצובה וחסרת אנרגיה, ועולה כי חוסר האנרגיה בתקופה זו בחייה פוגעת בסיכויי ההצלחה של ההתערבות למען ירידה במשקל. למרות, שהמידע שמובא במקרה לא הגיע מהמטפלת הרגשית, אלא מהדיאטנית, מדובר במידע אינטימי מאוד. עולה השאלה: איזה שימוש יכולה לעשות הדיאטנית בנתונים הקשורים בדינמיקה המשפחתית, והמשפיעים על המצב הנפשי הכללי? התשובה היא כפולה. יש אפשרות לנצל את המידע שהביאה המטופלת כדי להפנותה שוב לטיפול, אולם באופן שסיכויי ההצלחה יהיו יותר טובים, תוך הסבר על הקשר בין המצב הנפשי ובין סיכויי ההצלחה בירידה במשקל. אפשרות שניה היא לעבוד עם המטופלת גם על אספקטים הקשורים בחיי הנפש שלה, מה שקורה מעצמו פעמים רבות. באפשרות שניה זו הייתי ממליץ על גישה טיפולית לא פרשנית, אלא פרקטית ככל הניתן.
את הדפוס המזיק, שהתפתח סביב האפייה והרצון לספק את הבעל ע״י אובייקט זה, לא הייתי ממליץ לנתח, אלא לנסות להפסיק. נשים לב כי לא נאמר לנו כי הבגידות החלו לאחר היציאה לפנסיה, ולכן סביר שהבגידות לא הובילו לירידת המצב רוח הנוכחית כשלעצמן, אלא היו ברקע מזה שנים, והיה צורך בטריגר של הפנסיה והקורונה, כדי שיתפתח משבר נפשי. את האפייה לא צריך בהכרח לשאוף להפסיק, אפשר לחלופין לכוון המטופלת לתת, לתרום או לנסות למכור את המאפים.
יש לציין כי גם ההתחייבות לתוכנית דיאטה יכולה כשלעצמה להוות השקעה נפשית, אם יש מספיק התגייסות לכך. במקרה זה שווה בעיני להמר על ניסיון להשהות את הדינמיקה שנוצרה מול הבעל והניסיון לקשור את העיסוק החדש שהתפתח עם ניסיונות חוזרים לרצותו. הפסקה זו כשלעצמה יכולה לפנות מקום לניסיונות השקעה חלופיים, שיביאו סיפוק.
לסיום, אחדד כי אני לא חושב שטיפול נפשי אינו רלוונטי במקרה זה, אלא שלאופן ההפניה יש השפעה קריטית על סיכויי הצלחתו. לאור השיתוף האינטימי של הדיאטנית בפרטים מחייה האישיים של יעל, אפשר להמר שיצירת קשר טיפולי מיטיב עם הדיאטנית יוכל לתרום גם להפניה מוצלחת יותר לטיפול רגשי.