גיליון 62 - פחמימות והיבטים מטבולים - ינואר 2022

סחרחרת ההמלצות לצריכת פחמימות במאה ה-20

אסף אביר, מחבר "לא ספר בישול"

את סיפור מעמדן של הפחמימות במאה ה- 20 אפשר להציג כפארסה: התפיסות התזונתיות הבסיסיות לגבי פחמימות לא
השתנו מהותית ב- 120 השנים החולפות, אך השיח סביבן תידלק מאבק מתוקשר, שהשפיע על הבריאות והרגלי התזונה במערב,
משלהי המאה ה- 20 עד תחילת המאה הנוכחית.תיאור תנועת המטוטלת המדעית במאה החולפת יכול לשמש
הזמנה להרהר בתפיסות וקולות, שנשמעים בעולם התזונה גם כיום.


את סיפור מעמדן של הפחמימות במאה ה-20 אפשר להציג כפארסה: התפיסות התזונתיות הבסיסיות לגבי פחמימות לא השתנו מהותית ב-120 השנים החולפות, אך השיח סביבן תידלק מאבק מתוקשר, שהשפיע על הבריאות והרגלי התזונה במערב, משלהי המאה ה-20 עד תחילת המאה הנוכחית.
לפי פרופ' נסל, הפולמוס התזונתי המשפיע שיתואר בהמשך נבע משני גורמים מצערים. האחד הוא ניגוד עניינים, שממנו סובלות ממשלות, שנדרשות לפרסם המלצות תזונה (1): הן אחראיות גם לבריאות הציבור וגם לשגשוג הכלכלה והתעשייה (2), שעלולות להיפגע מההמלצות. ופתרונן של דילמות כאלה תכופות נעשה בשקיפות חלקית בלבד (3). לכן, פרסומים בנושאי תזונה, שעלולים לפגוע בענפי תעשייה מזמינים התנגדויות והפעלת לחצים.
הגורם השני הוא, שתחום התזונה והבריאות המדע שופע נקודות תורפה: המחקר צעיר, ומורכבותו המלאה של התחום עודנה מעבר להשגתנו (6-4). לכך נוספות מגבלות בניסויים התערבותיים מחד גיסא ובמחקרי עוקבה מאידך גיסא, שהופכות את הגישה מבוססת הראיות בתזונה לקלה יותר לערעור ואיתגור (7). נקודות תורפה אלה מאפשרות לערער על השערות ותיאוריות, ולהציג תיאוריות סותרות.
ה"פירצה" הזאת בשיטה היא ההקשר, שהוצע להשתלשלות ההיסטורית שתתואר להלן, בסקירות מרכזיות של הנושא. על כן, תיאור תנועת המטוטלת המדעית בחצי המאה החולפת יכול לשמש הזמנה להרהר בתפיסות וקולות, שנשמעים בעולם התזונה כיום.
30 אלף השנים הראשונות
לפי הסברה, פחמימות היו התוצר העיקרי של המהפכה החקלאית, והן שתדלקו את הציביליזציה. באחרונה התברר שהסברה שגויה: נראה שפחמימות תדלקו את המהפכה החקלאית עצמה. באתרים ארכיאולוגיים בטורקיה ובירדן נמצאו בעשור החולף ראיות להכנת לחם, בורגול ובירה מדגני בר ופקעות עמילניות, כבר לפני 14 אלף שנה, יותר מ-4,000 שנה לפני ראשית החקלאות (8). באתרים באירופה נמצאו ראיות קדומות הרבה יותר לטחינת גרגירי דגן. ראשית הקשר שלנו עם הפחמימות עודנו לוט בערפל (9).
מערכת היחסים איתן מרתקת. לצורך סקירה זאת די בלסכם, שכבר בסוף המאה ה-19 נפוצה במערב תפיסה עממית שהבדילה בין מוצרי דגן מלא, שנתפסו כבריאים, לפחמימות מעובדות "לבנות" שנתפסו כמזינות פחות, ולא מועילות לבריאות (10).
שני רגעים מהמאה ה-19 ממחישים זאת. אחד הוא ספרון רב-מכר מ-1863, שנחשב ספר הדיאטה המודרני הראשון והמפרט הראשון לדיאטה דלת-פחמימות (11): הקברן הלונדוני ויליאם בנטינג כתב בו, שרזה הודות להמלצת רופאו להימנע מלחם, מאפים, סוכר ותפוחי אדמה "שבהם נטיתי להתכבד מעבר לנדרש מגילי ומטבעי" (12). האיסורים כללו גם חלב וחמאה – שניהם מכילים שומנים רוויים שיהפכו לסוגיה בריאותית מאה שנים אחר כך.
העקרונות של "דיאטת בנטינג" יחזרו בדיאטות מצליחות במאה ה-20, החל בדיאטות מגובות מדעית כגון אטקינס, ועד מופרכות יותר כגון "דיאטת האשכולית" משנות ה-30, דיאטת "Slimming for the Millions" משנות ה-40 ו"דיאטת סוג הדם" משנות ה-90. בכל אחת הנחיות ונימוקים ייחודיים לה, אך כולן מבוססות על עקרונות זהים של אכילה מגוונת, בכמויות מתונות, עם הפחתה בפחמימות מעובדות ובשומן רווי (13). 
הרגע הממחיש השני הוא עלון מ-1894, נטול תיקוף מדעי או גיבוי רגולטורי, שפרסם מנהל המחקר הראשון של משרד החקלאות האמריקאי (USDA), ממציא הקלורימטר ואבי מדידת הערכים התזונתיים במזונות, וילבור א' אַטווֹטר. בעלון מזהיר אטווטר מפני התפריט של משקי הבית בניו אינגלנד ש"מכיל מעט מדי חלבון ויותר מדי שומן, עמילן וסוכר [...] רופאים גורסים כי הנזק לבריאות שייגרם בשל כך הוא משמעותי" (14).  לא ידוע עד כמה המלצתו נתפסה כמרעישה. 
ראשית המאה ה- 20: כולם באותו הצד
במחצית הראשונה של המאה ה- 20 לא התווכחו על פחמימות, או על תזונה בכלל. בין היתר, בשל מדיניות לאומית של ממשלת ארצות הברית, שפרופ' נסל מכנה "מדיניות ה'אכלו יותר'": הממשל עודד את הציבור לאכילה מרובה ומגוונת יותר של כל אבות המזון, והקל על חברות המזון בפרסום ושיווק (15).
הסיבה היתה איום מרכזי על בריאות הציבור באותן שנים: הזנה לא מספקת, שהחמירה מחלות זיהומיות, גורם התמותה העיקרי דאז. אכילה מרובה יותר הועילה גם לבריאות, גם לכלכלה (16). עשרות עלוני ההסברה שה-USDA הפיץ למשקי הבית באמריקה עד שנות השישים הכילו עדכונים על גילויים בתזונה, עצות למטבח כגון עצות לשימוש חסכוני במרכיבים בשנות השפל הגדול, ובעיקר: הנחיות לאכילה מגוונת. והללו, לאורך השנים, כללו בחירה במוצרי דגנים מלאים, כגון לחם ואורז מלאים, והפחתה בפחמימות מעובדות וסוכר. 
כך לדוגמה, העלון "מדריך התזונה לזמן מלחמה" מ-1943 אשר ממליץ על מספר המנות ("servings") המינימלי החיוני מכל אחת מקבוצות המזון (כגון "פירות וירקות" "מוצרי חלב" – המיון השתנה בין העלונים), כולל ברשימת מוצרי קבוצת ה"לחם, קמח ודגנים" רק מוצרי דגן מלא. בעמוד ה"מזונות שיש להימנע מהם" מופיעים כמעט רק מזונות עתירי פחמימות מעובדות או סוכר: לחם, אורז, פסטה או קמח לבנים; דגני בוקר, ממתקים, ריבות וגלידות (17). בעלון לילדים מ-1946 "מזון להתפתחות, מזון לחירות" כלל לא מופיע מספר מנות מינימלי מומלץ במזונות מקבוצת ה"לחם, דגנים, עוגיות ועוגות". מופיעה רק הערה: "בין המזונות האלה יש כאלה שעשויים דגנים מלאים, או קמח 'מועשר'..." [...] "מובן שממתקים תאכלו מעט, כי חיסכון בסוכר מועיל לאומה... ולבריאות" (18).
עלונים ברוח זאת המשיכו לצאת עד שנות השבעים. ב-1958 העלונים הכעיסו דווקא את תעשיית הבשר, כשהגדירו לראשונה "מנה" של בשר כ-85-55 גרם. מאז גודל המנות המומלצות הוכפל (19).
היחס לפחמימות מעובדות השתקף גם מהדיאטות של התקופה, בראשן ספר הדיאטה הנמכר ביותר בשנות ה-20  "תזונה ובריאות: עם מפתח הקלוריות" של ד"ר לולו האנט פיטרס (20). לאחר כמה שלבי צום, הנחיות האכילה הקבועות בספר נשמעות רלבנטיות גם היום: "יש לשלב כמה מזונות לשם קבלת מגוון המרכיבים הנחוצים למכונת הגוף [...] משטר תזונה שלא מאפשר פחמימות או שומנים מזיק לבריאות". אבל במתכוני הספר, הפחמימות הן כמעט תמיד מירקות או דגן מלא (21).
שנות החמישים והשישים: זרעי הפולמוס
גישת ההסברה לעידוד אכילה התמידה גם בראשית שנות השישים, ואיתה מעמד הפחמימות. אך במקביל חלו שינויים במצב בריאות הציבור: בין 1900 ל-1960 תוחלת החיים הממוצעת באמריקה עלתה מ-47 שנים ל-69 שנים, וסיבות המוות המובילות התחלפו מהמחלות הזיהומיות שחפת, דלקת ריאות ומחלות מעיים, ל"מחלות סגנון החיים" מחלות לב, סרטן ושבץ, עם סוכרת סוג 2 במקום הרביעי ברשימה (22).
הדבר הוביל רופאים להתעניין בקשר בין תזונה לתחלואה, ובהדרגה התגבשו שתי מגמות שקראו ל"אכילה למניעת מחלות". האחת דגלה בהימנעות משומן, ובעיקר שומן רווי, והשנייה בהימנעות מפחמימות, בעיקר מעובדות (23).
שתי השערות, שייחסו את המחלות הכרוניות וההשמנה לפחמימות התפרסמו כבר בשנות החמישים, בלי שהכו אז הדים. בראשונה, מ-1951, הרופא אלפרד פנינגטון כתב כי "בדיאטות להרזיה, הראיות מורות להגביל בחריפות פחמימות, ולצרוך אנרגיה משומן וחלבונים" (24). כיום סבורים שפנינגטון, שכתב "פחמימות" בכלליות, התכוון למעובדות בלבד (25).
בשנייה, מ-1957, ג'ון יודקין, מייסד המחלקה לתזונה באוניברסיטת לונדון, ומי שלימים ישמש נגיד האוניברסיטה העברית, טען בהרצאה מול החברה הכימית הבריטית, שסוכר לבן ופחמימות פשוטות הם האחראים ל"מהפך גורמי התמותה" במערב (26). גם הוא זכה להתעלמות, בשל מיעוט תימוכין מדעיים (29).
רעיון מנוגד הוצע בספר דיאטה לקהל הרחב שפורסם כעבור שנתיים. הספר השווה בין התחלואה הגבוהה באמריקה, הנהנית משפע, לתחלואה הנמוכה באזורים עניים באירופה, ובפרט במדינות הים התיכון. האשם הוטל על הבדל מרכזי בתזונה האמריקאית – ריבוי מאכלים עתירי שומן רווי וכולסטרול. הספר הציע מתכונים דלי שומן בסגנון ים תיכוני. למחבריו קראו מרגרט ואנסל קיז (28).
בשנים הבאות מחקרים, שקישרו בין מחלות כרוניות לתזונה נחלקו בין מאשימי הפחמימות המעובדות והסוכר למאשימי השומן הרווי (29). גם תוכניות דיאטה לקהל הרחב נחלקו למתמקדות בהפחתת צריכת הפחמימות, בעיקר המעובדות (30), ומולן, בולטת תוכנית ההרזיה המצליחה והמתוקפת-מדעית "שומרי משקל" שהושקה ב-1963, ונוטה להפחתה בשומן (31). גורם מצוטט מהתקופה, שכיוון את האצבע המאשימה אל השומן, היו ממצאי-ביניים, שפורסמו ממחקר העוקבה המתמשך "מחקר פרמינגהם", שקישרו בין כולסטרול גבוה בדם למחלות לב (32).
בעקבות הפרסומים, ב-1969 האיגוד האמריקאי לבריאות הלב (AHA) פרסם המלצות "להפחית בצריכת שומן, שומן רווי וכולסטרול" (33).
הפחמימות עולות על הכוונת, השיח "מזדהם"
לפי גילויים עדכניים, בשני העשורים שקדמו לשינוי ההיסטורי בהמלצות התזונה של ה-USDA – מ"אכלו יותר" ל"אכלו פחות מ-", גורמים בתעשיית המזון פעלו בסתר להטיית מסקנות במחקרי תזונה, ותכופות הצליחו (34,35). 
כך לדוגמה ב-2015 ו-2016 נותחו מאות תכתובות פנימיות של תעשיית הסוכר מהשנים 1971-1959 שנכללו ב"אוסף רוג'ר אדמס" באוניברסיטת אילנוי – עזבונו של חוקר שבשנות השישים כיהן כבכיר ב"קרן הבינלאומית לחקר הסוכר" (ISRF) שמומנה בידי יצרניות סוכר. הניתוח העלה, כי הארגון שילם אז לחוקרים כדי שיקשרו שומן רווי וכולסטרול למחלות כרוניות. נציגי הארגון סיפקו לחוקרים מידע גולמי וממצאים, וקראו את טיוטות המחקרים לפני פרסומם. מקרה חמור אחד כונה בתכתובות התעשייה הפנימיות "פרויקט 226", ובו ISRF שילמו עשרות אלפי דולרים לחוקרים מהרווארד, שפרסמו מחקר שקבע כי "אין ספק" שכולסטרול ושומן רווי הם האחראים להתקפי לב (36,37). היקף התערבות התעשייה במדע בשנים אלה אינו ידוע, בין היתר כי הדרישה להצהרת ניגוד עניינים במאמרים אקדמיים החלה רק בשנות התשעים (38).
זירה שבה הפחמימות המעובדות דווקא הותקפו באין מפריע היתה זירת הספרות הפופולרית והדיאטות: בשנים 1974-1972 התפרסמו הספרים "טהור, לבן וקטלני" (תרגום חופשי) של ג'ון יודקין (39), שהזהיר מפני צריכת סוכר מאז 1957, והספר המדעי "המחלה הסכרינית" (תרגום חופשי) של הרופא תומס קליב (40), שעסק בנושא מאז 1966. הספרים לא זכו לתשומת לב ציבורית נרחבת (41). מי שהכתה גלים היתה דיאטת אטקינס, שהושקה ב-1972 ברב-המכר העולמי "מהפכת הדיאטה של ד"ר אטקינס" ונשארה מהנפוצות בעולם עד היום, בגלגולה מ-2002 (42). הספר, שהתבסס על ההשערות של יודקין, קרא להפחתת צריכת הפחמימות "לאפס" (43).
מדיניות ה"אכלו פחות" ועידן האנטי-שומן
סחרחרת ה"שומנים או פחמימות" נולדה מרצון טוב של "ועדת הסנאט המיוחדת לתזונה ולצורכי האדם" בראשות הסנטור הדמוקרטי ג'ורג' מקגוורן, שב-1969 יזמה את הרחבת תפקידיה, והחלה לפרסם המלצות תזונה כלליות (44). בכנס בנושאי תזונה ובריאות שיזמה בבית הלבן, שבו הופיעה ההתייחסות הראשונה בכתבים ממשלתיים רשמיים ל"מחלות חברת-השפע [...] שנגרמות מבחירות מזון". מסמך הסיכום, הנטול תוקף רשמי, כלל לראשונה המלצה להפחית במזונות עתירי שומן וכולסטרול (45).
ב-1977 ועדת מקגוורן פרסמה את גילוי הדעת "יעדי תזונה לארצות הברית" (Dietary Goals for the United States), שעל בסיס מחקרים ועדים מומחים המליץ לציבור על תזונה דלת שומן רווי: עד 60% מהקלוריות מפחמימות, עד 30% משומן, מהם עד 10% משומן רווי, ולהחליף שומנים רוויים ברב-בלתי רוויים. ההמלצה הוותיקה לדגנים מלאים התחלפה בהמלצה לצרוך "פחמימות מורכבות וסוכרים טבעיים" (46).
הפרסום פגע במכירות ביצים וחלב מלא, ובהמשך במכירות בשר בקר, אך לחצי התעשייה בקושי עזרו (47), בין היתר כי כעבור שנה פורסם "מחקר שבע הארצות" מכה-ההדים של אנסל קיז, שקשר בין צריכת שומן רווי וכולסטרול לבין תחלואת לב (48). שנה אחריו פורסמו לראשונה המלצות ה"אכלו פחות" הראשונות: פרק התזונה בדו"ח "עם בריא" (Healthy People) של המחלקה לבריאות ושירותי אנוש (DHHS. אז: DHEW), חזר על ההמלצות מהמחקר ומ"יעדי התזונה". פחמימות הופיעו בו רק באזכור אגבי של הדגנים הרצויים כ"מלאים" (49).
על מחקר שבע הארצות נמתחה ביקורת גם בקהילה המדעית (50). קיז הואשם ב"קטיף דובדבנים", בשל בחירתו בשבע ארצות מתוך 22 שנסקרו, וכן בשגיאות בפירוש הממצאים, בהתעלמות מגורמים כגון אורח חיים ואקולוגיה, ואי התייחסות לטענות לגבי פחמימות מעובדות וסוכר. בהמשך נמתחה ביקורת גם על אי הבדלתו בין שומן רווי לשומני טראנס, ובין כלל הכולסטרול בדם ל "הכולסטרול הטוב" HDL בו (51, 52). לטענות שקשרו מחלות לב בסוכר קיז השיב במאמר מ-1971 (53).
התחזקות התפיסה לגבי שומן באקדמיה ובציבור הרחב הובילה את תעשיית הבקר בשנות השמונים להתפשר עם ההמלצות (54). ב-1993 חיזקה אותה פירמידת המזון, יצוג גראפי של "יעדי התזונה" מ-1977 (שפושטו ב-1985 ל"הנחיות התזונה" של ה-USDA) (55-56).
המעבר לצליבת הסוכר
בשונה ממגמת ה"אנטי-שומן רווי", שאפשר לתארך את תחילתה לפרסומי ועדת מקגוורן, ומחקר שבע הארצות בסוף שנות השבעים, לגל ה"אנטי-פחמימות" של ימינו קשה לייחס מועד התחלה. הוא מתגבר בהדרגה מאז 1990 וביתר שאת מאז 2014, עם הצטברות ראיות שערערו על האשמת השומן-הרווי, והפנו את הכוונת אל הפחמימות המעובדות, וחיזקו את התפיסה שמטילה את האשם על פחמימות מעובדות (57). 
בין היתר נטען כי קיז כשל בהבדלה בין שומן רווי לשומני טראנס, ובתפקיד של יחס "הכולסטרול הטוב" HDL לכלל הכולסטרול בדם, וכי סוכר מפחמימות מעובדות מעלה את הסיכון למחלות לב וכלי דם משמעותית יותר ממזונות עתירי שומן וכולסטרול (58). לטיעונים צורף הנתון המצוטט כי לאחר 32 שנות אופנת ה"דל שומן" מחלות לב נותרו גורם התמותה מספר 1 באמריקה, ושיעור הסוכרת בארה"ב זינק במהלכן פי 2.6 (58).
עם הפרסומים המשפיעים נמנים גיבוי מדעי מ-2004 לגרסה מחודשת של דיאטת אטקינס (59); ושורת מחקר עוקבה שלא מצאו יתרון בהחלפת שומן בפחמימות (62-60) שמצאו קשר חלש ולא משמעותי בין צריכת שומן רווי ומחלות לב (63) או שמיקדו את האשם בשומני טראנס (64). ב-2014, בניסוי מתערב שארך שנה, תזונה דלת פחמימות מעובדות ועתירת שומן נמצאה כמרזה ובריאה יותר מדיאטה דלת שומן ועתירת פחמימות מעובדות (65). במחקר אחר שנערך בישראל תזונה דלת פחמימות ללא הגבלת קלוריות שיפרה את המדדים הבריאותיים יותר מתזונה דלת שומן, או מתזונה ים-תיכונית עם הגבלת קלוריות (66).
דעת הקהל בשאלת "מיהו האויב" משתקפת, בין היתר, בשורת ספרי "אנטי-פחמימות" לקהל הרחב שהתפרסמו בשנים אלה, ובפרסומים בעיתונים (67-70).
ב-2015, אחרי שנים של איסוף נתונים והתמודדות עם לחצי תעשיית המזון, ארגון הבריאות העולמי פרסם המלצה היסטורית להגביל את צריכת הסוכר ל-10% מהקלוריות, עם "יתרונות נוספים" למפחיתים את הצריכה ל-5% (71). זאת לאחר שבעבר הומלץ להגביל את צריכתו ל"עד 25%", או ל-7%-13% בפירמידת המזון מ-1993.
כיום נראה שהעולם "נסער" מהאישוש המחודש לגילוי שבריא לאכול מאוזן, להעדיף שומנים בריאים, ולהימנע מסוכר, פחמימות פשוטות ומעובדות. עד הפעם הבאה.

מקורות:
 
(1) Nestle, M. Food Politics. University of California Press, 2013:33
(2) Ibid
(3) Bragg M, and Nestle M. The Politics of Government Dietary Advice: The Influence of Big Food. In Germov J (ed), Williams L, (ed).  A Sociology of Food and Nutrition: The Social Appetite. Oxford, 2017(2008):75-76.
(4) Scrinis, G. Nutritionism: The Science and Politics of Dietary Advice. Columbia University Press 2013;13-14.
(5) Foxcroft L. Calories and Corsets: A history of dieting over two thousand years. Profile Books, 2011:181
(6) Pollan, M. Food Rules: An Eater's Manual. Penguin Books, 2009:10
(7) Buyken, A.E., Mela, D.J., Dussort, P. et al. Dietary carbohydrates: a review of international recommendations and the methods used to derive them. Eur J Clin Nutr 72, 2018:1625–1643.
(8) Curry, A. How ancient people fell in love with bread, beer and other carbs. Nature 2021 :594; 488-491.
(9) Revedin A, Aranguren B, Becattini R, Longo L, Marconi E, Lippi MM, Skakun N, Sinitsyn A, Spiridonova E, Svoboda J. Thirty thousand-year-old evidence of plant food processing. Proceedings of the National Academy of Sciences. Nov 2010:107(44); 18815-18819.
(10) Adler, T. Against the Grain. The New York Times, July 1, 2012; 19.
(11) Wilks-Heeg M. Low-carb, no sugar, no fat: the fad diets popular in the 20th century. The Conversation (blog), 11 Jan 2021. Online: https://theconversation.com/low-carb-no-sugar-no-fat-the-fad-diets-popular-in-the-20th-century-151731
(12) Bantingm W. Classics in Obesity: Letter on Corpulence, Addressed to the Public, Third Edition (1863). Obesity Research, 1993:1(2);154,158.
(13) Wilks-Heeg M. 2021. 
(14) Atwater WO. Foods: Nutritive Value and Cost, pamphlet, Washington D.C, 1894:25. Online: https://books.google.co.il/books?id=u7Fjmf-KyzIC
(15) Nestle, 2013:34-35.
(16) ibid.
(17) United States, War Food Administration, and Nutrition and Food Conservation Branch. National wartime nutrition guide. July 1943:5, 7. Online: https://archive.org/details/nationalwartimen04unit/page/n1/mode/2up
(18) United States, Bureau of Home Economics, and Farm Security Administration. "Food for growth : food for freedom". 1946:folded.  Online: https://naldc.nal.usda.gov/catalog/1789422
(19) Nestle, M. FoodPolitics catches up: USDA’s meat labeling, FoodPolitics (blog), 31 Dec 2010; Online: https://www.foodpolitics.com/2010/12/foodpolitics-catches-up-usdas-meat-labeling. Also: (Nestle 38) Nestle, M. 2013:38 – עלון לדוגמה
(20) Saner E. A history of diets – from Byron to 5:2. The Guardian. 20 February 2013. Online: https://www.theguardian.com/lifeandstyle/2013/feb/20/a-history-of-diets-byron-52
(21) Peters, LH. Diet and Health: With Key to the Calories. Reilly and Lee, 1921. Online: https://www.gutenberg.org/cache/epub/15069/pg15069.txt 
(22) Center for Disease Control and Prevention, Morbidity and Mortality Weekly Report, Vol.60, Supplement. October 7 2011:74.
(23) Temple NJ. Fat, sugar, whole grains and heart disease: 50 years of confusion. Nutrients, Jan 2018 10(1). Online: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5793267
(24) Pennington AW. The use of fat in a weight reducing diet. Del Med J. 23(4), Apr 1951:84. 
(25) Temple NJ, 2018.
(26) Yudkin, J. Diet and Coronary Thrombosis. The Lancet, 270(6987), 1957:155–162
(27) Temple NJ, 2018
(28) Keys, A, Keys, M. Eat Well & Stay Well, Doubleday, 1959.
(29) Temple, 2018.
(30) Wilks-Heeg M.
(31) Wikipedia contributors. Weight Watchers (diet). Wikipedia, The Free Encyclopedia. 15 September, 2021. Online: https://en.wikipedia.org/wiki/Weight_Watchers_(diet)
(32) Kahn H.A., Dawber T.R. The development of coronary heart disease in relation to sequential biennial measures of cholesterol in the Framingham study. J. Chronic Dis. 1966;19:611–620.
(33) Temple, 2018.
(34) Ibid.
(35) Nestle M, 2013.
(36) Kearns CE, Schmidt LA, Glantz SA. Sugar Industry and Coronary Heart Disease Research: A Historical Analysis of Internal Industry Documents. JAMA Intern Med. 2016; 176(11):1680–1685. Online: https://www.researchgate.net/publication/308044447_Sugar_Industry_and_Coronary_Heart_Disease_Research_A_Historical_Analysis_of_Internal_Industry_Documents
(37) Kearns, CE, Glantz, SA, Schmidt LA. Sugar Industry Influence on the Scientific Agenda of the National Institute of Dental Research’s 1971 National Caries Program: A Historical Analysis of Internal Documents, PLOS Medicine 2015 12(3). Online: https://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1001798
(38) Krimsky S, Rothenberg LS, Stott P, Kyle G. Scientific journals and their authors' financial interests: a pilot study. Psychother Psychosom. Jul-Oct 1998:67(4-5);194-201.
(39) Yudkin J. Pure, White, and Deadly: How Sugar Is Killing Us and What We Can Do to Stop It. Penguin, 2013 (1972). Online: https://books.google.co.il/books?id=ikNDyhqdu-sC&printsec=frontcover.
(40) Cleave, TL. The Saccharine Disease: Conditions Caused by the Taking of Refined Carbohydrates, Such as Sugar and White Flour. John Wright and Sons, 1974. Online: https://books.google.co.il/books?id=6BXLBAAAQBAJ&printsec=frontcover.
(41) Temple NJ. 2018.
(42) Gilman, SL. Diets and Dieting : a cultural encyclopedia. Routledge, 2008:12
(43) Atkins, RC. Dr. Atkins' Diet Revolution: the High Calorie Way to Stay Thin Forever. D. McKay Co, 1972.
(44) Germov J (ed), Williams L, (ed), 2017.
(45) The United States Senate's Ninety-Fifth Congress, Hearings Before the Select Committee on Nutrition and Human Needs. Diet Related to Killer Disease, IV. Washington, 1977:149. Online: https://books.google.co.il/books?id=EuA1AAAAIAAJ
(46) United States, Congress, Senate, and Select Committee on Nutrition and Human Needs. "Dietary goals for the United States", 1977;83. Online: https://naldc.nal.usda.gov/catalog/1759572.
(47) Nestle, M. 2013;43.
(48) Wikipedia contributors. Seven Countries Study. Wikipedia, The Free Encyclopedia, November 5, 2021. Online: https://en.wikipedia.org/wiki/Seven_Countries_Study#History
(49) United States. Office of the Assistant Secretary for Health. Healthy People: The Surgeon General's Report on Health Promotion and Disease Prevention. 1979. Online: https://profiles.nlm.nih.gov/spotlight/nn/catalog/nlm:nlmuid-101584932X92-doc
(50) Nestle, M. 2013:43-44.
(51) Temple N.J. Coronary heart disease—Dietary lipids or refined carbohydrates? Med. Hypotheses. 1983.
(52) Heileson J.L. Dietary saturated fat and heart disease: A narrative review. Nutr. Rev. 2020:78:474–485.
(53) Keys, A. Sucrose in the diet and coronary heart disease. Atherosclerosis, 14(2): November 1971:193–202.
(54) Nestle, M. 2013:43-44.
(55) Wikipedia contributors. Dietary Guidelines for Americans. Wikipedia, The Free Encyclopedia. Nov 27, 2021. Online: https://en.wikipedia.org/wiki/Dietary_Guidelines_for_Americans
(56) Nestle, M. 2013:57-65.
(57) Temple NJ. 2018.
(58) Walsh, B. Ending the War on Fat. Time Magazine,  June 12, 2014. Online: https://time.com/magazine/us/2863200/june-23rd-2014-vol-183-no-24-u-s/
(59) Freeman JM, Kossoff EH, Hartman AL. The ketogenic diet: one decade later. Pediatrics. Mar 2007, 119(3):539.
(60) Howard B.V., Van Horn L., Hsia J., Manson J.E., Stefanick M.L., Wassertheil-Smoller S., Kuller L.H., LaCroix A.Z., Langer R.D., Lasser N.L., et al. Low-fat dietary pattern and risk of cardiovascular disease: The women’s health initiative randomized controlled dietary modification trial. JAMA. 2006;295:655–666. 
(61) Threapleton D.E., Greenwood D.C., Evans C.E., Cleghorn C.L., Nykjaer C., Woodhead C., Cade J.E., Gale C.P., Burley V.J. Dietary fiber intake and risk of cardiovascular disease: Systematic review and meta-analysis. BMJ. 2013;347:f6879.
(62) Li Y., Hruby A., Bernstein A.M., Ley S.H., Wang D.D., Chiuve S.E., Sampson L., Rexrode K.M., Rimm E.B., Willett W.C., et al. Saturated fats compared with unsaturated fats and sources of carbohydrates in relation to risk of coronary heart disease: A prospective cohort study. J. Am. Coll. Cardiol. 2015;66:1538–1548. 
(63) De Souza R.J., Mente A., Maroleanu A., Cozma A.I., Ha V., Kishibe T., Uleryk E., Budylowski P., Schünemann H., Beyene J., et al. Intake of saturated and trans unsaturated fatty acids and risk of all cause mortality, cardiovascular disease, and type 2 diabetes: Systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ. 2015;351:h3978.
(64) Bazzano LA, Hu T, Reynolds K, Yao L, Bunol C, Liu Y, Chen CS, Klag MJ, Whelton PK, He J. Effects of low-carbohydrate and low-fat diets: a randomized trial. Ann Intern Med. , 2 Sep 2014, 161(5);309-18.
(65) Walsh, B. Ending the War on Fat. Time Magazine,  June 12, 2014. Online: https://time.com/magazine/us/2863200/june-23rd-2014-vol-183-no-24-u-s/
(66) Shai I, Schwarzfuchs D, et al. Weight loss with a low-carbohydrate, Mediterranean, or low-fat diet. N Engl J Med 2008; 359:229-241.
(67) Rayner J. The war on fat is over. The Guardian. Wed 16 Jul 2014. Online: https://www.theguardian.com/lifeandstyle/2014/jul/16/the-war-on-fat-is-over-and-i-won-jay-rayner
(68) O'Connor A. New Answers About Carbs and Fat, The New York Times Well Blog, Sep 5 2014.  online: https://well.blogs.nytimes.com/2014/09/05/new-answers-about-carbs-and-fat
(69) Haspel, T. Did the Government’s Dietary Guidelines Help Make Us Fat? The Washington Post. February 25, 2019. https://www.washingtonpost.com/lifestyle/food/did-the-governments-dietary-guidelines-help-make-us-fat/2019/02/22/e0f6a800-3604-11e9-af5b-b51b7ff322e9_story.html
(70) World Health Organization. Guideline: sugars intake for adults and children. 3 March 2015. Online: https://www.who.int/publications/i/item/9789241549028
(71) Germov J (ed), Williams L, (ed). 2017: 77-79.