נגישות

גיליון 53 – Big Data – ינואר 2018

תיאור מקרה

עדי זוסמן RD, BSc, MBA
דיאטנית קלינית ומאמנת בריאות 

חנה, בת 50. בשנתיים האחרונות, מאז הפסקת המחזור החודשי החלה לסבול מעצירות כרונית. כל הבדיקות שלה תקינות. היא ניסתה את כל המשלשלים הקיימים בשוק ללא הועיל. לאחר ביקור אצל רופא גסטרו שהעלה אפשרות לתסמונת המעי הרגיז/ש – IBS, היא קראה ואספה מהאינטרנט מידע רב אודות ההפרעה.
הסימפטומים שהיא סובלת מהם: יציאה קשה אחת לשבוע לערך, גזים ונפיחות ביום-יומיים לפני ההתרוקנות בלבד. אין שינויים ביציאות, לא נצפה קשר למצבי לחץ או מתח יוצאי דופן, ואין סימפטומים נוספים המצדיקים את האבחון הסופי של IBS. למרות זאת, חנה נאחזת בהצעה זו ומגיעה אליי עם בקשה מפורשת: עזרי לי ליישם את הדיאטה דלת FODMAP.
דיאטה דלת FODMAP היא הדיאטה הנחקרת ביותר בתחום של תסמונת המעי הרגיש. יחד עם זאת, היא לא קלה ליישום, ולא מומלצת לאורך זמן. מחסור במגוון רחב של מזונות, ביניהם פירות וירקות רבים, דגנים וקטניות, יכול ליצור חסרים תזונתיים, ולפגוע במצבו התזונתי התקין של המטופל.
לאחר שסברתי שיש לשים דגש על אלמנטים אחרים בטיפול התזונתי של חנה, ניסיתי להניע אותה מרצונה לדבוק בדיאטה דלת FODMAP, ובמקומה הצעתי לה תפריט עשיר בסיבים תזונתיים, מים, המלצתי על פעילות גופנית שמפעילה את השרירים של הבטן ופלג הגוף התחתון, וכן תרגול של דמיון מודרך.
חנה התעקשה שיש לה IBS. היא הציגה שיחות מפורומים אינטרנטיים, שלפה דפים מודפסים עם מחקרים אודות יעילותה של דיאטה דלת FODMAP לתסמונת המעי הרגיש, וביקשה ממני להרכיב לה תפריט קבוע לפי גישה זו.
כיצד אוכל לשכנעה לנקוט באסטרטגיה תזונתית וטיפולית המתאימה לה יותר ממה שמשכנע אותה יותר בקריאה מהאינטרנט?

דבר הפסיכותרפיסט:
אמיר זמורה MA,
פסיכותרפיסט, מרכז "דרך הבטן"
מורה למדיטציה ומיינדפולנס.

סיפור המקרה מתאר מצב בו המטופלת לא קוראת נכון את מצבה, ומבקשת טיפול שלא יתמוך בהבראתה ועשוי אף לפגוע בה. אם כך נשאלת השאלה מדוע היא עושה זאת? מדוע קשה לה לראות את העמדה שמציעה הדיאטנית? התשובה עשויה להימצא בזירה שאינה קשורה למזון, אלא לביטחון, שליטה ואמון.
יש אנשים שסדר וביטחון חשוב להם כדי להתמודד עם הכאוס בחיים. יש כאלו שהאמון קשה להם, והם מחליפים אותו בשליטה. יש רבים שעושים גם וגם. לעיתים הצורך בשליטה הוא ביטוי של סטרס מתמשך, דיסטרס, והוא כשלעצמו גורם שעשוי להשפיע על הופעה או החמרת מחלות. כשהדיסטרס בא לידי ביטוי כסימפטומים פיזיים או כמחלה, גובר הערעור של הסדר שאדם ניסה לבנות בחייו והסטרס גובר יחד איתו. במקום כזה התפיסות והדעות של האדם ממלאות את הצורך בביטחון, וכל ניסיון לשנות את דעותיו נתפס על ידו כאיום קיומי.
עלינו להבין שזהו ביטוי של מנגנון ההישרדות המובנה בנו. המוח ההשרדותי אוהב שגרה. כשהוא מכיר מצב, הוא מניח שסיכויי ההישרדות בו גבוהים, הוא יהפוך אותו להרגל ויספק רציונליזציות שיסבירו למה עדיף לדבוק בו. גם אם ההיגיון אומר אחרת. כיצד זה קורה?
סטרס גורם לשני תהליכים פיזיולוגיים עיקריים: האחד הוא פינוי משאבים ממרכז הגוף, והפנייתם אל הידיים והרגליים כדי לתמוך במצבי לחימה או בריחה. תהליך דומה קורה גם במוח – הסטרס מחליש את המוח החושב היצירתי שנמצא בקורטקס הקדמי, ומפנה את המשאבים לבלוטת ההשרדות הקדומה – האמיגדלה. בלוטה זו יודעת לחשוב בשחור או לבן – חיים או מוות, כדי שנפעל באופן אוטומטי – בריחה או לחימה. זהו מנגנון יעיל שעוזר לנו לשרוד במקרים של איום ברור ומוחשי. הבעיה מתחילה כשהסטרס הופך למצב מתמשך, וכל דבר נחווה אצלנו כאיום. היצמדות לתפיסה מסוימת כמוה כעצירות.
אז מה עושים? נרגעים. כשהגוף נרגע, המשאבים חוזרים למרכז הגוף, הזרימה הטבעית חוזרת לסדרה, והמחשבה הופכת שוב יצירתית, שמודעת למגוון האפשרויות שקיים בחיים במנעד שבין שחור ללבן.
נחזור למטופלת שלנו – כיצד אם כן עוזרים לה להירגע. קודם כל מודעים למצב ולא לוחצים עליה לשינוי. זה עשוי להרגיע אותנו כמטפלים. חוסר הבנה למצבה מצידנו עשוי לגרום לשיפוט או ביקורת כלפיה מה שיגביר את הסטרס אצלה. היא עשויה להגיב בתוקפנות, אנחנו נילחץ ומכאן המצב רק ידרדר. מה עוזר לנו להירגע? נשימה עמוקה, השהיית תגובה והקשבה. קבלה שלנו את מצבה עשויה להרגיע אותה ולייצר אצלה הקשבה.
מכאן אני מציע ארבעה צעדים שעשויים לעזור למטופלת להגיע לשכנוע עצמי. בסיסם בשינוי האסטרטגיה מדחיפה למשיכה. כאמור כל ניסיון לשנות את דעתה של המטופלת יחווה מצידה כאובדן שליטה, ערעור הביטחון ויתקל בהתנגדות.
לכן הצעד הראשון הוא יצירת הסכמה. למשל על המטרה המשותפת. מטרה שבסופה היא תרגיש טוב יותר, ותגיע להבראה בדרך הקצרה ביותר האפשרית.
הצעד השני הוא ריגוש. הוא נועד לעקוף את המנגנון המנטלי שרואה את החיים בשחור ולבן. למשל לשאול אותה כיצד היא תרגיש פיזית כשהעצירות תשתחרר. לא מה היא חושבת שיקרה, מה בא לה שיקרה. כדי לרגש ניתן למשל לשאול כיצד זה ישפיע על משפחתה, על החלומות שלה. לתת לה להרגיש זאת.
עכשיו הזמן להניח בפניה את השאלה: "מה אם היית יודעת שיש אפשרות נוספת, להשיג את המטרה באופן קל ופשוט יותר?"
וכאן הצעד השלישי והחשוב ביותר הוא להשהות את הרצון שלנו לגרום לה לשנות את דעתה מיד. פשוט לשתוק ולחכות שההחלטה הזו תבשיל בתוכה. רק כשהיא מבקשת לשמוע על מה מדובר אפשר לעבור לצעד הרביעי, והוא כולל את הצגת הדרך החדשה ואת הצידוקים שתומכים בהחלטה. "מחקרים מוכיחים ש…", "מטופלים במצבך בוחרים בדרך הזו" וכד'.
לסיכום, הדרך המוצעת היא מעבר משכנוע – לשכנוע עצמי. היא כוללת הכרה במצב הסטרס בו נמצאת המטופלת ובכך שרק רגיעה תחזיר אותה למצב בו תהיה קשובה.
לסיכום, ארבעת הצעדים הם:
– הסכמה על המטרה המשותפת.
– ריגוש שמחבר אותה למצב בו היא תהיה כשהמטרה תושג.
– הצעה והשהיה שמאפשרת לה להשתכנע בעצמה ולבקש את הפתרון.
– צידוק המאפשר לה להסביר לעצמה מדוע שינתה את דעתה.

זה אולי דורש מעט תרגול אבל בהחלט שווה את המאמץ.