נגישות

גיליון 54 – סוכרת – מאי 2018

גישות תזונתיות אינטנסיביות לאיזון סוכר

רותי פינק, דיאטנית קלינית, מכבי שירותי בריאות 

מחקר ה DCCT שהתפרסם לפני למעלה מעשור הראה לראשונה כי טיפול אינטנסיבי משפר איזון ושכיחות גורמי סיכון בסוכרתיים. אינטנסיביות הטיפול באה לידי ביטוי במינוני אינסולין ותרופות גבוהים יותר. מחקר ה ACCORD הראה שאכן מושג מכך שיפור באיזון, אך לצידו עליה בתמותה!
בשנים האחרונות התפרסמו מחקרים על התערבויות אינטנסיביות תזונתיות לאיזון סוכר ושיפור מטבולי, אשר לחלקן פוטנציאל לאפקטיביות גדולה יותר על פני הגישה הקונבנציונאלית.
בסקירה זו מוצגים מחקרים חדשים על שלוש גישות פחות נפוצות לשיפור איזון הסוכר בחולי סוכרת. דיאטות מאוד דלות בקלוריות (VLCD), צום לסירוגין ודיאטות דלות פחמימות ו/או קטוגניות.


הטיפול התזונתי בסוכרת הוא נדבך חשוב ביותר לאיזון הסוכר ולמניעת סיבוכי המחלה. הגישה המועדפת כיום היא להתאים לכל מטופל את התזונה המתאימה ביותר עבורו, ולשלב במידת הצורך טיפול תרופתי או אינסולין לצורך איזון הסוכר (1).
במחקר ה ACCORD הראו כי טיפול אינטנסיבי, שכלל העלאת מינוני תרופות ואינסולין בקבוצת המחקר לעומת קבוצת הביקורת, שיפר רמות HbA1C אך מנגד גרם להגברת תמותה ואירועי היפוגליקמיה ביחס לקבוצת הביקורת. לאור זאת עולה השאלה האם הגורם להגברת הזו בסיכון היה השאיפה לHbA1C נמוך יותר, או עצם השימוש האינטנסיבי בתרופות ואינסולין, שחלקם ידועים כבעלי תופעות לוואי כגון היפוגליקמיות ועליה במשקל (2). לאור זאת, עולה השאלה האם טיפול תזונתי, אשר ישפר בצורה משמעותית את איזון הסוכר בחולי הסוכרת, ייתן מענה טוב, זול ובטוח יותר לאיזון הסוכר בחולי הסוכרת, תוך אפשרות להגיע לערכי HGA1C נמוכים יותר, ואף קרובים לנורמה?
בגישה התזונתית המקובלת כיום, הדגש המשמעותי הוא על הפחתת קלוריות מתונה שתביא להשגת ירידה במשקל של כ5% ומעלה, הקפדה על פחמימות עם אינדקס גליקמי נמוך יחסית (כגון קטניות ודגנים מלאים) כמויות משתנות של אבות מזון וסגנונות אכילה (1), ובארץ נפוצה גם ההמלצה על אכילה תדירה יותר בכמויות קטנות יותר לאורך היום. אבל בשנים האחרונות התפרסמו מחקרים על התערבויות פחות קונבנציונאליות לאיזון סוכר, אשר לחלקן פוטנציאל לאפקטיביות גדולה יותר על פני הגישה הקונבנציונאלית.
במאמר זה אסקור 3 גישות לאיזון סוכר אשר שונות מעט מהמקובל. שימוש באחת מהן או בחלקן יחד ייתכן ויכול להוות כלי נוסף לשיפור משמעותי יותר של איזון הסוכר בחולי הסוכרת, במיוחד באלה אשר פחות מגיבים לטיפול הפרמקולוגי המקובל, או אלה המעוניינים להגיע לשיפור גדול ממה שהגישה הקונבנציונאלית מציעה. לצורך מיקוד הסקירה, אתמקד אך ורק במחקרים בבני אדם סוכרתיים במידת האפשר.

דיאטות דלות מאוד בקלוריות (VLCD)
סוכרת נחשבת מחלה פרוגרסיבית, עם נזק הולך ומצטבר לרקמת הלבלב. אך כבר ב 2011 מחקר קטן של Lim ושותפיו (3) העמיד תפיסה זו במבחן. הנבדקים (12 גברים ונשים) צרכו תזונה של 600 קלוריות למשך 8 שבועות. כבר אחרי שבוע של תזונה זו הסוכר הגיע לנורמה, והרגישות לאינסולין בכבד השתפרה בצורה מובהקת. ב-8 שבועות של התערבות, התגובה המקסימאלית לאינסולין הפכה לכמעט נורמלית, כש HbA1C ירד מממוצע קבוצתי של 7.4 לממוצע של 6.0. 12 שבועות לאחר סיום ההתערבות הנבדקים עלו מעט במשקל (3 ק"ג בממוצע), דבר אשר לא השפיע על HbA1C שלהם לעומת תקופת המחקר, אך הייתה עליה קלה בסוכר בצום, וב-3 מתוך ה-12 הייתה תגובה סוכרתית להעמסת סוכר OGTT. מחקר נוסף של Sathananthan ושותפיו על 9 אנשים שיחזר תוצאות דומות, עם הדגמה של שיפור מובהק בתפקוד תאי הלבלב (4).
ידוע כי סוכרת קשורה בקשר הדוק לעליה במשקל ולצבירת שומן, במיוחד סביב הכבד והלבלב. אחת ההיפותזות בנושא, הנקראת twin cycle hypothesis, גורסת שהגורם לסוכרת הוא הצטברות השומן בתוך הכבד והלבלב. היפותזה זו נחקרה במחקר על סוכרתיים שצרכו דיאטה עם מחסור של 600-700 קלוריות יחסית להמלצות, והתנגודת לאינסולין בכבד במחקר זה הגיעה לנורמה בתוך 7 ימים. בתוך 8 שבועות, תגובת הפאזה הראשונה לאינסולין וכמות השומן בלבלב חזרו לנורמה (5). במחקר ההמשך (6), שינויים אלה נשארו יציבים בתקופה של 6 חודשים של תזונה איזו-קלורית. שני מחקרים אלה הראו איך ומדוע אנשים עם סוכרת יכולים לחזור לאיזון סוכר תקין לחלוטין על ידי הגבלה קלורית. מחקרים נוספים שבהם הודגמה ירידה של 10-15 ק"ג הראו גם הם איזון סוכר באנשים סוכרתיים (5).
במחקר של Lean ושותפיו (מחקר ה-DIRECT) (5), בדקו הגבלה קלורית משמעותית יותר. המחקר כלל 306 נבדקים ונמשך שנה. הבודקים גרמו לירידה ממוצעת של 10 ק"ג בקבוצת המחקר, כשב-24% מהנבדקים הירידה הגיעה ל- 15 ק"ג ומעלה. בקבוצת הביקורת הירידה הממוצעת במשקל הייתה 1 ק"ג. בקבוצת ההתערבות, הנבדקים קיבלו פורמולה של 825-853 קלוריות ליום למשך 3-5 חודשים. לאחר מכן הייתה החזרה הדרגתית של מזון לתזונה איזו-קלורית במשך 2-8 שבועות, וליווי תזונתי לשמירה על המשקל. נסיגה של סוכרת נרשמה ב-46% ממשתתפי קבוצת המחקר וב-4% בלבד בקבוצת הביקורת (p<0.0001). שיעורי נסיגת הסוכרת התאימו לרמת הירידה ההתחלתית במשקל: ככל שהמשקל היה נמוך יותר, כך הסיכוי לנסיגת הסוכרת היה גבוה יותר. יש לציין שהנבדקים דיווחו על שיפור משמעותי במדדי איכות החיים לאחר 12 חודשים, כששינוי זה לא נחווה בקבוצת הביקורת. הנשירה בקבוצת המחקר הייתה רגילה ביחס למחקרים על הגבלת קלוריות: 25% בממוצע. תופעות הלוואי המדווחות היו רגישות לקור וכאב ראש. תופעות אלה עברו עם הזמן. משתתף אחד חווה קוליק בדרכי המרה שלווה בכאבי בטן. אך אף תופעת לוואי לא גרמה לנשירה מהמחקר. החוקרים סיכמנו שסוכרת שנמשכה עד 6 שנים היא לא בהכרח מחלה בלתי-הפיכה, לאור העובדה שכמעט חצי מהמשתתפים השיגו רמיסיה למצב לא-סוכרתי. זאת ועוד, החוקרים ציינו שרמיסיה של סוכרת יכולה להיות מטרה רפואית אפשרית במטופלים עם סוכרת שלא נמשכת שנים רבות (5).

תזונה דלת פחמימות ותזונה קטוגנית
לפני גילוי האינסולין, אחד הטיפולים הנפוצים בסוכרת (ללא הבדל בסוג הסוכרת) היה תזונה דלת פחמימות ועשירה בשומן – כ-70% שומן, 8% פחמימות והשאר חלבון. טיפול זה דווח כמשפר גלוקוזוריאה בסוכרתיים המאושפזים עוד בשנת 1914 (7).
כיום, העניין בתזונה דלת פחמימות כאמצעי לשליטה בסוכר גובר, וקיימים הרבה יותר מחקרים על תזונה זו בסוכרת מאשר על VLCD. יש לציין שאין קונצנזוס מוחלט לגבי מהי תזונה דלת פחמימות. חלק מההערכות מדברות על פחות מ45% פחמימות מסך הקלוריות, או לחליפין פחות מ-130 גר' פחמימות ליום (1). ההבדל בין תזונה דלת פחמימות לתזונה קטוגנית הוא ביכולת התזונה הקטוגנית לעודד ייצור קטונים בצורה משמעותית, לעומת כל תזונה דלת פחמימות אחרת, שבה נראה עליה קלה יחסית בריכוז הקטונים בדם (לרוב קיים צורך להגביל כמות פחמימות למקסימום 50 גר' ליום כדי ליצור קטוזיס). בחלק מהמחקרים תזונה קטוגנית ותזונה דלת פחמימות לא מופרדות, כיוון שכמות הפחמימות הניתנת היא כזו שיכולה ליצור קטונים, אך בפועל הקטונים לא נמדדים כחלק מתוצאי המחקר. לאור זאת, בקטגוריה זו אתייחס לשני סוגי התזונה ביחד, כשבפרסומים שעשו זאת – אפריד בין השתיים.
מחקר של Tay ושותפיו שיצא השנה (2018), בדק את השפעת תזונה דלת פחמימות על איזון גליקמי ומדדי סיכון קרדיו-ווסקולאריים ב 115 נבדקים בעלי עודף משקל או השמנה (8). הנבדקים חולקו ל 2 קבוצות של תזונה דלת קלוריות: דלת פחמימות (14% פחמימות, 58% שומן ו-28% חלבון, עם הקפדה על שומן רווי פחות מ-10%), או תזונה דלת שומן (30% מסך הקלוריות), עשירה בפחמימות בעלות אינדקס גליקמי נמוך (53% מסך הקלוריות) והשאר חלבון (17% מהקלוריות). בתום שנתיים של התערבות שתי הקבוצות השיגו ירידה דומה של משקל ו-HbA1C, זאת בזמן שהקבוצה דלת הפחמימות השיגה ירידה גדולה יותר ומובהקת בכמות התרופות ההיפוגליקמיות. לא היה הבדל בירידה במשקל, אחוזי שומן, לחץ דם וסוכר בצום בין שתי הקבוצות בתום הניסוי. אחוזי הנשירה היו גבוהים בשתי הקבוצות, ורק 61 נבדקים סיימו את המחקר, אך ללא הבדלים באחוזי נשירה בין שתי הקבוצות. החוקרים לא דיווחו על תופעות לוואי כלשהן בשתי ההתערבויות.
מחקר נוסף שיצא השנה, של Hallberg ושותפיה (9), בדק תכנית התערבות קטוגנית ב 262 נבדקים עם סוכרת (מול 87 נבדקים מקבוצת הביקורת). בקבוצת ההתערבות לכל נבדק הותאמה תזונה קטוגנית אישית שתביא אותו לקטוזיס ותעזור לשמור על ריכוז גוף הקטון בטא-הידרוקסי-בוטיראט של 0.5-3 mm/L בדם. התכנית כללה לרוב פחות מ-30 גר' פחמימות ליום, בעיקר מירקות דלי-עמילן. כמות החלבון הותאמה ל 1-1.5 גר' לק"ג של משקל גוף אידיאלי (לפי BMI). תוצאות בדיקת הקטונים בדם דווחו במרווחים קבועים על ידי המשתתפים תוך שימוש במד קטונים בדם. לעומתם קבוצת הביקורת השתתפה בתוכנית חינוך לסוכרת שכללה פגישות עם דיאטנים בנוגע לתזונה, אורח חיים, וניהול עצמי של סוכרת. בסיום שנה של התערבות, 40% ממשתתפי קבוצת המחקר שהחלו את המחקר עם אינסולין, הורידו את הטיפול באינסולין לחלוטין, כששאר ה-60% הורידו את מינון האינסולין מממוצע קבוצתי של 105 לממוצע קבוצתי של 53 יחידות. מינוני תרופות מסוג סולפונילאוריאה הופחתו בכל משתתפי קבוצת ההתערבות. זאת בזמן שממוצע ההמוגלובין המסוכרר שלהם ירד מ-7.6 ל-6.3, ו85% מקבוצת ההתערבות אף חוו הורדה בHbA1C של 2.2 ומעלה. דיסליפידמיה, מדדי דלקת ותפקודי כבד השתפרו כולם. רוב השיפור (כולל 84% מהשיפור בHbA1C) בקבוצת ההתערבות היה בתוך כ-70 ימים מתחילת ההתערבות. יש לציין שמאזן חומצה-בסיס היה תקין בכל המשתתפים, ולא נרשמו מקרים של קטואצידוזיס. לעומת זאת בקבוצת הביקורת, כל המטופלים באינסולין העלו את מינון האינסולין בהעלאה ממוצעת של 15.9 יחידות. אחוזי הנשירה היו 16% בקבוצת ההתערבות, ו-11% בקבוצת הביקורת. החוקרים מסכמים שצורת התערבות זו של הגבלה משמעותית בפחמימות ומעקב עקבי יכולים להיות דרך תמיכה טובה בחולי סוכרת לצורך שיפור מדדים והפחתת טיפול פרמקולוגי (9).
בריוויו ומטא-אנליזה של Huntriss ועמיתיו, שיצא השנה (2018) (10), החוקרים בדקו את השפעת תזונה דלת פחמימות על איזון סוכרת סוג 2, ללא הבדלה בין תזונה קטוגנית לדלת פחמימות אחרת. מתוך 18 מאמרים שהוכללו (סה"כ n=2204), נמצא שבזרוע המחקרית של התזונה דלת הפחמימות היה תוצא טוב יותר מבחינת שימוש בתרופות היפוגליקמיות, מה שלדעת החוקרים ייתכן והוריד את היתרון הנצפה של תזונה זו על HbA1C. יחד עם זאת עדיין היה הבדל מובהק לטובת תזונה דלת פחמימות באיזון HbA1C, HDL, טריגליצרידים ולחץ דם סיסטולי. לא היו הבדלים מובהקים בין זרוע של תזונה דלת פחמימות לזרועות של התערבויות אחרות בפרמטרים של משקל, סך הכולסטרול (total cholesterol), LDL ולחץ דם דיאסטולי (10). יש לציין שאומנם ירידה במשקל היא חלק מתוצאי המחקרים על תזונה דלת פחמימות, אך השיפור המשמעותי באיזון הגליקמי ובכמויות האינסולין מתרחשים לרוב עוד לפני שמושג שינוי משמעותי במשקל (11).
קיימים פרסומים בספרות שהתייחסו גם לחסרונות או לסיכונים הקיימים והמוערכים של תזונה דלת פחמימות בחולי סוכרת.
בתיאור מקרה של Stood ועמיתיה (12) דווח על קטואצידוזיס סוכרתי (DKA) שנגרם עקב שימוש במעכבי SGLT2 בצירוף לתזונה מאוד דלה בפחמימות בחולה סוכרת בן 44. עיכוב SGLT2 מוביל לירידה בסוכר בדם בזכות הגברה בהפרשת סוכר כלייתית אל תוך השתן. הדבר יוצר הפחתה ברמות האינסולין בדם, הגברה של פירוק שומן וייצור חומצות שומן חופשיות. הדבר מגביר בטא-אוקסידציה ויצור גופי קטון בכבד. עידוד זה של מצב קטוגני יוצר סף נמוך יותר לתחילת DKA. בתיאור מקרה זה, הנחקר עקב אחר תזונה עם פחות מ-20 גר' פחמימות ליום (אטקינס שלב-1). לאחר 3 חודשים על תזונה זו הוא קיבל מעכב SGLT2, ותוך כ-4 ימים פיתח DKA. החוקרים סיכמנו כי התזונה דלת הפחמימות הגבירה את הסיכוי למצב קטוגני בגוף, כשתוספת של התרופה הגבירה את ריכוז הקטונים משמעותית עד למצב של DKA (12).
סיכון מוערך נוסף בתזונה דלת פחמימות הוא של פגיעה בתפקוד כלייתי עקב כמות החלבון הגבוהה יחסית בתזונה זו. המנגנון המוצע לסיכון זה הוא הגברה בהפרשת תוצרים חנקניים שיגרום לעליה בלחץ תוך גלומרולארי והיפרפילטרציה (11).
במחקרים בבני אדם עם תפקוד כלייתי תקין וכמות חלבון גבוהה בתזונה קיימים שינויים מורפולוגיים ברקמת הכליה, ללא השפעות שליליות מדווחות. אך קיימת קורלציה בין משקל גבוה, סוכרת וכמות נמוכה יותר של נפרונים לבין עליה בלחץ דם, מה שאמור לשים את חולי הסוכרת בסיכון גדול יותר לפגיעה כלייתית (11).
מספר מחקרים התייחסו לשאלה זו. אחד המחקרים שבדק זאת היה מחקר ישראלי של Tirosh ושותפיו (13). במחקר נבדקו 3 דיאטות שונות (תזונה ים תיכונית, תזונה דלת שומן ותזונה דלת פחמימות ועשירה בחלבון) בהשפעתן על תפקוד כלייתי במשך שנתיים, ב-318 אנשים עם השמנה, עם ובלי סוכרת. כמות החלבון הייתה 22% מסך הקלוריות בתזונה דלת הפחמימות. נבדקו שינויים במיקרואלבומין בשתן ו-eGFR.
בשלושת סוגי ההתערבות נרשמה עליה ממוצעת ב-GFR, כולל בנבדקים עם CKD שלב 3 (GFR 30-60). באחרונים, אלה שהיו בזרוע דלת הפחמימות רשמו את העלייה המשמעותית ביותר בGFR (10%), לעומת 6% בתזונה ים תיכונית ו5.4% בתזונה דלת פחמימות. בכל הזרועות הייתה ירידה במיקרואלבומינוריה בנבדקים שהחלו את המחקר איתה, אולם אף אחת מהזרועות לא הציגה שינוי מובהק סטטיסטית. החוקרים סיכמו שתזונה דלת פחמימות היא בטוחה כמו תזונה ים תיכונית, או תזונה דלת שומן, בשיפור או שימור של תפקוד כלייתי בנבדקים עם השמנה (obesity) עם ובלי סוכרת. הערכתם היא שהשיפור כנראה מתווך על ידי שיפור ברגישות לאינסולין ושיפור בלחץ דם, שכן במחקר זה נמצא קשר בין ירידה בלחץ דם סיסטולי ואינסולין בצום לבין שיפור בGFR (13).
השפעת תזונה דלת פחמימות על תפקוד כלייתי בחולי סוכרת נבדקה גם במחקר של Tay ועמיתיו (14). 115 נבדקים סוכרתיים עם GFR גדול מ 60 חולקו לשני סוגי תזונה היפו-קלורית: דלת פחמימות (פחות מ-50 גר' פחמימות ליום, 28% חלבון והשאר שומן) ותזונה עשירה בפחמימות מורכבות ודלת שומן (53% פחמימות, 17% חלבון ו-30% שומן מהקלוריות). שתי ההתערבויות היו שוות בקלוריות, וכוונו להפחתה של 500-1000 קלוריות מהמומלץ על מנת להשיג ירידה במשקל בתוך שנה של התערבות. בפועל הקבוצה דלת הפחמימות צרכה בממוצע 120.1 גר' חלבון ליום (לפי חישוב אוריאה בשתן באיסוף שתן של 24 שעות), והקבוצה דלת השומן צרכה בממוצע 95.8 גר' חלבון ליום (באותה צורת חישוב), הבדל שהיה מובהק סטטיסטית. לא היה שינוי בקראטינין וב GFR בתוך שתי הקבוצות לפני ואחרי ההתערבות, ולא היה הבדל מובהק בתוצא זה בין הקבוצות. הפרשת אלבומין בשתן ירדה בשתיהן (ללא הבדל מובהק ביניהן). החוקרים סיכמו שלפי נתונים אלה צריכת תזונה דלת פחמימות ועשירה בחלבון לא משפיעה בצורה שלילית על מדדי תפקוד כלייתי אצל סוכרתיים עם השמנה ותפקוד כלייתי תקין (14).
במחקר של Hallberg ושותפיה על תזונה קטוגנית שציטטתי מעלה (9), הייתה עליה מובהקת ב Blood Urea Nitrogen, כנראה מהגברת כמות החלבון הנצרך. הייתה גם עליה בחומצה אורית לאחר 70 ימים, אשר חזרה לרמה ההתחלתית לאחר שנה של התערבות. כמו כן נרשמה עליה בקראטינין בסרום בנבדק אחד מקבוצת ההתערבות, בזמן שממוצע קראטינין בסרום בקבוצת ההתערבות (n=262) ירד (9).
אחד החסרונות המוערכים של אנשי המקצוע ביחס לתזונה דלת הפחמימות הוא רמת ההיענות. אולם במחקרים על תזונה דלת פחמימות נראה כי כשכמות הקלוריות זהה בקבוצה דלת הפחמימות וקבוצת ההתערבות, ההיענות היא לפחות דומה, ולפעמים אף טובה יותר. השוואה של 19 מחקרים של תזונה דלת פחמימות מול תזונה דלת שומן לא הראתה הבדל משמעותי בין ההיענות לשני סוגי התזונה (15). במאמר על כך, Feinman ושותפיו מעלים השערה כי ייתכן שההיענות הטובה ביחס להגבלה התזונתית המשמעותית נובעת מעליה בשובע ודיכוי התיאבון שמופיעים בתזונה זו. כמו כן, ייתכן שההפחתה באינסולין ובסקרטוגוגים שלו (תרופות שמעלות הפרשת אינסולין), המתרחשת במחקרים בסוג תזונה זה, יוצרת הפחתה נוספת בצריכת המזון על ידי הפחתה נוספת ברעב (15).
יחד עם זאת, במטא אנליזה וסקירה של Huntruss ושותפיו (10) נראה כי ההיענות לתזונה מאוד דלה בפחמימות (פחות מ-50 גר' פחמימות ליום) הייתה בעייתית – שכן רק במחקר אחד מתוך 6 מחקרים, שנתנו תזונה כה דלה בפחמימות, הצליחו החוקרים להשיג את יעד הפחמימות הרצוי (עם ממוצע של 49 גר' פחמימות ליום בקבוצת ההתערבות). ממוצע ההגבלה שהושג במחקרים שהוכללו במטא אנליזה זו היה 106 גר' ליום (10).
נקודת התורפה העיקרית במחקר בתזונה דלת פחמימות כיום הוא מחסור במחקרים עם התערבויות מעל שנתיים (1), שכן המחקרים הקצרים יותר מכך נראים מבטיחים.

ריווח ארוחות וצום לסירוגין
צום לסירוגין זוכה לפופולאריות הולכת וגדלה בשנים האחרונות, כיוון שלחלק מהאנשים קל יותר לעקוב אחר הגבלות באכילה עם הפסקות, לעומת הגבלה עקבית בקלוריות. צום לסירוגין כולל סוגים שונים של הגבלת אכילה לפרקי זמן שונים. פרוטוקול אחד הוא "חלון אכילה מוגבל" של כמות מוגבלת של שעות ביום (לרוב עד 8), וצום נוזלים לא קלוריים בשאר היום. פרוטוקול אחר הוא הגבלה קלורית של 1-4 ימים בשבוע (לרוב פחות מ-600 קלוריות או 25% מהצריכה הקלורית המומלצת) ואכילה ללא הגבלה בשאר הימים ( ADF-Alternate day fasting ).
במחקרים בחיות הודגמו שיפורים נרחבים בסינדרום מטבולי וסמני סוכרת בפרוטוקולים שונים של צום לסירוגין, כולל נסיגה של סוכרת ושיפור מובהק בתפקוד תאי הלבלב (16). באנשים לא סוכרתיים נמצא כי צום לסירוגין בפרוטוקול ADF אפקטיבי כמו הגבלה קלורית רגילה לצורך הפחתת משקל והגנה לבבית, אולם קיימים מעט מחקרים על כך בסוכרתיים. בסקירה של 9 מחקרים על צום לסירוגין בנבדקים לא-סוכרתיים (17) נמצא, כי הגבלה קלורית הייתה אפקטיבית יותר לעומת צום לסירוגין בירידה במשקל, אולם התוצאות הרלוונטיות לסוכרתיים של ירידה בשומן בטני, אינסולין בצום והפחתת עמידות לאינסולין היו משמעותיות יותר בקבוצות הצום לסירוגין (17).
קיים רק מחקר אחד שבחן את פרוטוקול חלון האכילה על מדדים מטבוליים ישירות בחולי סוכרת. במחקר זה, של Kahleova ושותפיה (18), 54 נבדקים עם סוכרת מסוג 2, משתמשי תרופות היפוגליקמיות (גברים ונשים) חולקו לשתי קבוצות – קבוצה אחת אכלה 6 ארוחות ביום, והקבוצה השנייה אכלה לפי חלון אכילה – 2 ארוחות ביום בלבד (בוקר וצהריים). משך המחקר היה 12 שבועות. הרכב התזונה היה זהה בשתי הקבוצות, ושתיהן השיגו ירידה במשקל בזכות דיאטה היפו-קלורית עם הרכב קלורי זהה בשתי הקבוצות. אך בקבוצה שאכלה 2 ארוחות ביום נצפתה ירידה גדולה יותר במשקל בצורה מובהקת, עם ירידה משמעותית יותר ומובהקת בתכולת השומן בכבד, ירידה גדולה יותר ומובהקת בסוכר בצום, ב-C-peptide בצום ובגלוקגון בצום, זאת לעומת הקבוצה שאכלה 6 ארוחות ביום. הרגישות לאינסולין עלתה בצורה מובהקת בקבוצת 2 הארוחות ביום לעומת ביקורת. החוקרים סיכמו שייתכן שאכילת 2 ארוחות גדולות יותר היא בעלת השפעה מיטיבה יותר מאשר 6 ארוחות קטנות המפוזרות על פני כל היום לחולי סוכרת (18).

לסיכום
בסקירה זו הוצגו מחקרים חדשים על שלוש גישות פחות נפוצות לשיפור איזון הסוכר בחולי סוכרת. המחקר על דיאטות מאוד דלות בקלוריות (VLCD) ועל צום לסירוגין הוא מועט באוכלוסיית הסוכרתיים, אולם תוצאותיו נראות מבטיחות עם שיפור איזון סוכר, ואף נסיגה של סוכרת בחלק מהנחקרים.
לעומת זאת, קיימת ספרות משמעותית על תזונה דלת פחמימות, שכוללת התערבות של עד שנתיים, ומוכיחה יתרונות מרשימים לעומת הגישות המקובלות לאיזון סוכר, כולל הפחתה משמעותית, ואף הורדה של הטיפול הפרמקולוגי לאיזון הסוכר. יחד עם זאת קיימות גם שאלות בנוגע לבטיחות שעולות עקב חוסר מחקר בגישה זו מעבר לשנתיים של התערבות.
בבואנו להחליט איזה טיפול תזונתי לתת לחולה הסוכרתי עלינו לשקול תמיד את היכולת של המטופל לעמוד לאורך זמן בשיטה זו או אחרת, ואת התאמתה לאורח חייו. חשוב במיוחד לערב את המטופל בשיקולים השונים ולתת לו את המידע המלא ביותר בנוגע לאפשרויות העומדות בפניו. לאור הפוטנציאל המשמעותי לשיפור הנגזר משלוש השיטות שסוקרו כאן, אולי כדאי לשקול לידע את המטופלים לגבי העובדה שהתערבויות אלה קיימות, על יתרונותיהן וחסרונותיהן, וזאת כדי לעזור לאדם שלפנינו להגיע להחלטה המושכלת והמתאימה לו ביותר בנוגע לתזונתו ולאופן הטיפול הטוב ביותר עבורו.
 
מקורות

1. ADA Position statement: Standards of Medical Care in Diabetes—2018. Diabetes Care 2018;41:Supplement 1.
2. Feinman RD et al. Dietary carbohydrate restriction as the first approach in diabetes management: Critical review and evidence base. Nutrition 2015;31:1-13
3. Lim et al. Reversal of type 2 diabetes: normalisation of beta cell function in association with decreased pancreas and liver triacylglycerol. Diabetologia. 2011; 54: 2506–2514
4. Sathananthan M et al. Six and 12 Weeks of Caloric Restriction Increases β Cell Function and Lowers Fasting and Postprandial Glucose Concentrations in People with Type 2 Diabetes. J Nutr. 2015;145:2046-51
5. Lean ME et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. The Lancet 2018;391:541-551
6. Steven S et al. Very-Low-Calorie Diet and 6 Months of Weight Stability in Type 2 Diabetes: Pathophysiologic Changes in Responders and Nonresponders. Diabetes Care 2016;39:808-815
7. Westman EC et al. Dietary treatment of diabetes mellitus in the pre-insulin era (1914-1922). Perspect Biol Med. 2006 Winter;49:77-83.
8. Tay J et al. Effects of an energy-restricted low-carbohydrate, high unsaturated fat/low saturated fat diet versus a high-carbohydrate, low-fat diet in type 2 diabetes: A 2-year randomized clinical trial. Diabetes Obes Metab. 2018 Apr;20(4):858-871.
9. Hallberg SJ et al. Effectiveness and Safety of a Novel Care Model for the Management of Type 2 Diabetes at 1 Year: An Open-Label, Non-Randomized, Controlled Study Diabetes. Diabetes Ther:2018;9:583.
10. Huntriss R et al. The interpretation and effect of a low-carbohydrate diet in the management of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Eur J Clin Nutr 2018;72:311–325
11. Paoli A et al. Beyond weight loss: a review of the therapeutic uses of very-low-carbohydrate (ketogenic) diets. Eur J Clin Nutr. 2013;67: 789–796
12. Stood et al. Euglycemic diabetes ketoacidosis with SGLT2 inhibitor use in patient on the atkins diet: a unique presentation of a known side effect. AACE Clinical Case Reports 2018;4:e104-e107
13. Tirosh A et al. Renal function following three distinct weight loss dietary strategies during 2 years of a randomized controlled trial. Diabetes Care. 2013;36:2225-2232
14. Tay J et al. Long-Term Effects of a Very Low Carbohydrate Compared With a High Carbohydrate Diet on Renal Function in Individuals With Type 2 Diabetes: A Randomized Trial. Medicine;94:e2181.
15. Foster GD et al. A randomized trial of a low-carbohydrate diet for obesity. N Engl J Med 2003;348:2082–2090.
16. Van Ommen B et al. From Diabetes Care to Diabetes Cure—The Integration of Systems Biology, eHealth, and Behavioral Change. Frontiers in Endocrinology. 2017;8:381
17. Barnosky AR et al. Intermittent fasting vs daily calorie restriction for type 2 diabetes prevention: a review of human findings. Translational Research 2014;4:302-311
18. Kahleova H et al. Eating two larger meals a day (breakfast and lunch) is more effective than six smaller meals in a reduced-energy regimen for patients with type 2 diabetes: a randomised crossover study. Diabetologia. 2014 Aug;57:1552-60