נגישות

גיליון 54 – סוכרת – מאי 2018

היענות לטיפול בקרב חולי סוכרת סוג 2

מורן אקוס דיאטנית קלינית M.Sc, מרפאות סוכרת קופת חולים לאומית

MAN תזונה, בריאות והתנהגות, בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה
עיקר האתגר באיזון החולה הסוכרתי בעידן החדש הוא גיוסו לטיפול, לרבות דבקות בטיפול התרופתי, התזונתי וביצוע פעילות גופנית. ישנם גורמים התנהגותיים וסביבתיים רבים המשפיעים על רמת הדבקות בטיפול התרופתי בקרב חולים אלו. בהתאם לכך, בהיעדר נוסחה לניבוי רמת הדבקות – יש לבחון הימצאות גורמים אלו בקרב המטופל, כאשר הסיכוי לירידה דבקות עולה ככל שיש יותר גורמים.


אנו נמצאים בעידן בו הטכנולוגיה התרופתית לאיזון רמות הסוכר נמצאת בשיאה, ויחד עם זאת הנתונים מאוד מדאיגים – שיעור הדבקות (ADHERENCE) בטיפול התרופתי עומד רק על כ-150%. נשאלת השאלה – מדוע?
נוכח הנתונים הסטטיסטיים, המצביעים על אומדן של כ-415 מיליון חולי סוכרת סוג 2 (T2DM) בעולם בשנת 2015 וצפי של 642 מיליון חולים בשנת 22040 קיים צורך משמעותי, שהולך ומתגבר להבנת מערך הסיבות העיקריות, ומתן מענה בהתאם.
קווי ההנחיה לטיפול ב- T2DMמציגים את חשיבות התזונה, הפעילות הגופנית, וההקפדה על הטיפול התרופתי בכל שלבי המחלה, ולמרות זאת הדבקות בהם נותרת נמוכה לאורך זמן. למרות שקיימות אפשרויות טיפול נרחבות לכל השלבים במחלת T2DM, מחקרים מראים שפחות מ-50% מהמטופלים מגיעים ליעדי רמות הסוכר המומלצים. שיעורי הדבקות בהמלצות הטיפול במצב רפואי עומדים על 75%, כאשר בסוכרת האחוזים יורדים ל 150%.

אי היענות לטיפול תרופתי
לפני שנתמקד בהיענות לטיפול בחולה הסוכרתי, חשוב להבין שהיענות נמוכה לטיפול נפוצה בכל סוגי המחלות והאנשים, כפי שכתב על כך במאמרו המכונן Allan showalter3. החוקר מסביר שדווקא אי היענות זהו המצב השכיח, ומציג 6 עובדות מבוססות בעניין:
אי היענות לטיפול נמצאת במגמת התפשטות
זו ההתנהגות שכיחה מאוד בכל המחלות, כך למשל ניתן לראות כי שיעור היענות לטיפול בקרב חולי דלקת מפרקים עומד על כ-466%, באסטמה 530-70% חולי COPD6 50%, היענות לטיפול התרופתי בסרטן עומד על טווח רחב 0-83% 7 , והיענות לטיפול התרופתי בשלפוחית שתן רגיזה עומד על 35% בלבד8. בנוסף גם בחינת ההיענות לטיפול נלווה – כגון דיאטה, הפסקת עישון – נמצא באחוזים נמוכים. בהתאם לכך, אי היענות לטיפול התרופתי הינה סוגיה רחבה החוצה תרבויות, רקע אתני, מבנה אישיות, אופי הטיפול, עלות הטיפול, ובפרט סוג המחלה.

כל מטופל בכל מצב נמצא בסיכון לאי היענות לטיפול
לא משנה לאיזו אוכלוסייה המטופל משתייך. למרות שלפי ההיגיון הבריא קבוצות מסוימות באוכלוסייה יהיו יותר מחויבות להנחיות לנטילת הטיפול התרופתי, ישנן תמיכות מעטות בלבד בדבר – בשל השפעה של גורמים רבים.

אי היענות לטיפול מתרחשת גם בקרב אנשים בעלי ידע
ניתן לראות זאת לדוגמא במחקר שנערך בקרב סטודנטים לרפואה, אשר בחן נטילת טיפול תרופתי למשך 14 ימים, פעמיים-שלושה ליום. הסטודנטים נדרשו לקחת את הטיפול מקופסה אלקטרונית שסופרת את השימוש. ממצאי המחקר הראו כי 14% מהסטודנטים לא נטלו בכלל את הטיפול, 70% נטלו את הטיפול, אך רק 46% מהם נטלו את סך הכמות התרופתית, ומהם רק 28% נטלו את הטיפול בתזמון הנכון9.

אי היענות לטיפול גם כאשר ההשלכות חמורות
גם כאשר הסיכון של היענות נמוכה לטיפול הוא גבוה, ואף כרוך בסיכון למוות, עדיין לא רואים שינוי באחוז ההיענות. כך למשל – כמחצית מן המטופלים שעברו את כל הכרוך בהשתלת כליה, לרבות כאב, סיכון וטראומה נפשית – אינם נוטלים את הטיפול התרופתי למניעת דחייה כראוי, וכ-22% מפספסים באופן קבוע דיוק במינון שנקבע עבורם. נתון זה משמעותי ביותר מכיוון שהטיפול מהווה כ-36% מהסיבות לדחיית כליה10. במחקר אחר, הוסבר היטב לחולים המאובחנים בגלאוקומה שאי נטילת הטיפול כנדרש תוביל לעיוורון באופן וודאי, ועדיין 56% לא נטלו את הטיפול לפי ההנחיות11. במחקר אחר, 42% מהחולים שכבר איבדו את הראיה בעין אחת – המשיכו לא ליטול את הטיפול לפי ההנחיות גם לאחר מכן12.

האם המטפל יכול "לזהות"?
אינסטינקטים וניסיון של מטפל לא יכולים לזהות חוסר היענות לטיפול. שיקול דעת רפואי קליני אודות היענות לטיפול, אשר נעשה באופן בלתי תלוי במדידות כמו – בדיקות דם, ראיונות, ספירת קפסולות הטיפול וכו' – מוביל לאי דיוק. ישנן ראיות לכך שקלינאים, ללא תלות ברמת המשמעת שלהם, שנות ניסיון או התמחות שלהם מעריכים הערכת יתר את מידת ההיענות לטיפול של המטופל שלהם13. יתר על כן, רמת הביטחון שחווים קלינאים, שמניחים שהם יכולים לזהות אי היענות, נמצאת בקורלציה נמוכה עם היכולת לזהות באמת אי היענות. גם כאשר ניתנה בחירה לרופאים, להעריך את מידת ההיענות בטיפול של מטופלים ספציפיים שלדעתם הם יודעים מהי רמת ההיענות שלהם לטיפול – זיהוי נכון התקבל רק ב10% מהמקרים14. בנוסף, שימוש במתודולוגיות שבוחנות היענות – עשויות להביא להערכה שגויה, בשל הטיות. יתרה מזאת, גם מטופלים, מכל סיבה שהיא, מעריכים בהערכת יתר את רמת ההיענות שלהם לטיפול. ולבסוף, תוצאת טיפול חיובית במסגרת טיפול, בו רמת ההיענות נמוכה, עשויה לעוות את שיעור ההיענות הנתפס15.

כיצד הידע הזה תורם?
הידיעה לפיה אחוז גדול של כל סוגי המטופלים לא יענו לטיפול בצורה מיטבית במסגרת כל המלצה לטיפול היא שימושית. ראשית, משום שיש בה קריאה לתשומת לב נוספת. כך למשל, כאשר מטפלים מחזיקים במחשבה כי היענות לטיפול בקרב חולי סוכרת עומדת על 50% – נתון זה עשוי לעורר את תשומת ליבם, ובפעם הבאה שיפגשו במטופל כזה, יטילו ספק במידת ההיענות שלו להנחיות הטיפול. מעבר למודעות הזו, מחקרים בתחום השכיחות וההיארעות תורמים מעט להערכה ולניהול של המטופל הספציפי, אך מספקים סיבה איתנה לקיום מחקרים מן הסוג הזה, במיוחד נוכח החסר במתודולוגיה מדויקת לניבוי מטופל שידבוק בטיפול ומטופל שלא. לפיכך, על המטפל, בנוסף למומחיות שלו, להיות מומחה בזיהוי ובמתן מענה למטופל שאינו דבק בטיפול בצורה מיטבית.

דבקות בטיפול (ADHERENCE)
אתגר חוסר היענות קיים בכל המחלות הכרוניות, כאשר T2DM מובילה ברשימה. יש להתמקד במונח שכיח יותר מהיענות לטיפול בהקשר לסוכרת סוג 2 והוא דבקות בטיפול. מהי דבקות (ADHERENCE) לטיפול?
דבקות הוגדרה על ידי ארגון הבריאות הבינלאומי (WHO) בהקשר למחלות כרוניות כמידה שבה אדם מתנהג ביחס לנטילת תרופות על פי הנחיות, הקפדה על דיאטה, ביצוע שינויים בסגנון חיים, והסכמה עם המלצות נותן שירותי הבריאות16. חוסר דבקות עשוי להיות בכוונה או שלא בכוונה, כאשר ההמלצה שניתנה אינה מובנת, או מבוצעת בצורה שגויה. השיטות למדידת דבקות הינן ישירות על ידי סמנים ביולוגיים, או עקיפות על ידי דיווח עצמי, שאלון עצמי, וספירת קפסולות הטיפול. שיטה נפוצה להעריך דבקות מתבצעת על-ידי נתוני בתי המרקחת – התאמה בין נתוני רכישת התרופות בפועל למרשם שניתן17. מטופל נחשב לדבק בטיפול במידה והוא נוטל לפחות 80% מהטיפול התרופתי שנרשם עבורו18, יש מחקרים שאף מעלים את סף ההגדרה ל-1990%.
על מנת להעריך את רמת הדבקות בקרב החולה הסוכרתי יש להכיר את הגורמים הנפוצים לכך, כאשר ישנם גורמים רבים ומוכרים המקושרים לדבקות נמוכה בטיפול בקרב חולים אלו . במאמר סקירה שפורסם ב-2017 תוארו הגורמים העיקריים המשפעים על דבקות בקרב חולי T2DM. ניתן לראות כי רוב הגורמים הינם גורמים התנהגותיים:

1. גיל צעיר
2. השכלה נמוכה
3. הכנסה נמוכה
4. דיכאון
5. שכחה
6. מוגבלות ביכולת קריאה וכתיבה
7. היעדר הבנה ברורה של המחלה
8. תפיסות מוטעות ואמונות מגבילות לגבי המחלה
9. ספק לגבי יעילות הטיפול
10. פחד מהיפוגליקמיה (HG)
11. מורכבות ונוחות הטיפול
12. עלות גבוהה וחוסר יכולת לשלם עבור הטיפול
13. היעדר אמון מלא במספק השירות ותקשורת לקויה עמו20.
מאמר הסקירה שנכתב על ידי 21Polonsky ושותפיו ב-2016, הצביע על ששת הגורמים המרכזיים אשר משפיעים על הדבקות בטיפול. גם במאמר זה – רוב הגורמים הינם גורמים התנהגותיים. על פי המאמר גורמים אלו נבחרו בשל היותם הגורמים המשמעותיים ביותר בהשפעתם על דבקות בטיפול בקרב חולי T2DM:

מורכבות ונוחות הטיפול
הטיפול ב- T2DMדורש הסתגלות לאורח חיים בריא, הכולל בתוכו מספר רב של מרכיבים ובראשם: פעילות גופנית סדירה, תזונה מותאמת, טיפול תרופתי פומי או/וגם טיפול בהזרקה. ככל שמשך המחלה ארוך יותר ובהתאם לסיבוכיה, על המטופל ליטול מספר רב של תרופות. בנוסף, בשל אופייה של המחלה המטבולית למרבית החולים יהיו תרופות נוספות: לאיזון השומנים בדם, לאיזון לחץ דם ולדילול דם22. בהתאם לכך, מחקרים קודמים מראים יחס הפוך, ככל שתדירות הטיפול גבוהה יותר כך רמת הדבקות בטיפול יורדת23. ממצאים אלו נמצאים בהלימה עם מאמר סקירה, שכלל 20 מחקרים שנערכו בקרב חולים במחלות כרוניות לרבות T2DM, בו מצאו החוקרים כי מתקיים קשר הפוך מובהק בין נטילת הטיפול לעיתים תכופות (3-4 פעמים ליום) לירידה בדבקות24. לפיכך, כאשר הטיפול הופך מורכב יותר הוא נתפס על ידי המטופל כמאתגר, קשה, מכביד ומעיק, ובהתאמה לכך הדבקות בטיפול יורדת21. ניתן לראות כי, אפילו שינוי קל לכאורה, של שילוב שתי תרופות בקפסולה אחת, הוביל לשינוי משמעותי בדבקות בטיפול – נצפתה עליה של 28% בדבקות בקרב נוטלי הטיפול המשולב לפי מחקרם של Lokhandwala ושותפיו שנערך ב252017. מתוך הדברים עולה, כי יש לקחת בחשבון את כמות, סוג ומינון הטיפול התרופתי על מנת לעודד דבקות בטיפול, בעת קבלת ההחלטה אודות הטיפול התרופתי הנבחר עבור המטופל. כמו כן, סיוע והכוונה להתייעלות בנטילה עשוי לעזור.

פחד מהיפוגליקמיה (HG)
כאשר אדם חווה היפוגליקמיה (ירידה ברמות הסוכר מתחת ל-70 מ"ג/ד"ל22) מנעד הסימפטומים הוא רחב. הסימנים הקלים עשויים להיות: תחושת רעב מוגברת, זיעה, רעד, דפיקות לב מוגברות וסימנים חמורים יותר כגון שינויים התנהגותיים, קושי לחשוב, בלבול עד אובדן הכרה, ואף במקרים קיצוניים עלול להוביל למוות26. כתוצאה מכך, החוויה השלילית של מטופל שחווה HG עשויה להוביל לפחד מ-HG. פחד זה, הינו גורם מגביל לדבקות בטיפול, אשר עשוי להוביל להתנהגות המנעותית, כמו למשל: פחות פעילות גופנית, הימנעות מפעילויות חברתיות, ובמיוחד שמירה על רמות סוכר גבוהות באמצעות הפחתת מינון הטיפול. בהתאם לכך, מחקרו של Walz בחן דבקות בטיפול בסולפנילאוריאה בקרב מטופלים שלא חוו HG, שחוו HG בינונית, ואלו שחוו HG חמורה. מתוצאות המחקר ניתן לראות קשר ישיר לדבקות בטיפול – עם חומרת אירועי ה-HG חלה ירידה בדבקות (בגרף 1)27. בהתאם לאופי של המטופל והסיכון לאירועי HG – הפחד מ-HG עשוי להיות הגיוני או לא הגיוני. דאגות לא הגיוניות יכולות להתפתח כתוצאה מחוסר ידע, או מהטיות קוגניטיביות שליליות לגבי גורמי סיכון אישיים ל-HG, כמו למשל ייחוס הערכת יתר לאחד מגורמי הסיכון ל-HG. הפחדים העיקריים שנובעים מ-HG עליהם המטופלים מדווחים הם: מוות, אובדן הכרה, פחד לפגוע במישהו, בושה, אובדן שליטיה פיזי, חוסר אונים ופחד גדול מלהיות לבד בזמן HG. חשוב להדגיש שקיים גם פחד מסיבוכים ארוכי טווח, בעיות בניהול עצמי, מודעות לקויה, וחשש שתופיע בזמן נהיגה. כך, המטופל גורם באופן יזום לרמות סוכר גבוהות. לכן, ישנה חשיבות רבה להדרכה להגברת המודעות לדרך התנהגות זו ולטפל בהפחתת הפחד על מנת לשפר את הדבקות בטיפול ואיזון רמות הסוכר28.
גרף 1. היחס בין דבקות לטיפול תרופתי לחומרת התסמינים של היפוגליקמיה. p<0.005
היחס בין דבקות לטיפול תרופתי לחומרת התסמינים של היפוגליקמיה

אמונות לגבי הטיפול התרופתי
מטופלים רבים מחזיקים באמונות שליליות או ספקניות מאוד לגבי התרופות שקיבלו, כאשר הסיבות העיקריות לכך הן חשש מסיכונים ארוכי טווח, שעולים על יתרונות הטיפול בתרופה לדעתם (כגון עליה במשקל או פחד מ HG כפי שפורט לעיל), ספק לגבי נחיצות הטיפול ויתרונות הטיפול. חששות אלו עשויים למנוע את עקביות השימוש בטיפול ואף את עצם התחלתו, ומתוך כך להשפיע באופן שלילי על הדבקות בטיפול29. ראוי לציין כי, אמונה שלילית מרכזית היא – שהמחזיק בה מאמין שהמחלה קיימת רק כשאינו חש בטוב. אמונה זו נמצאה כמורידה דבקות בטיפול במחלות כרוניות רבות, לרבות T2DM. זהו נתון בעייתי מאוד, מכיוון ש T2DM, במיוחד בשלביה הראשונים הינה חסרת סימפטומים לרוב. גורמים פסיכולוגיים עיקריים המשפיעים על אמונות הם: יציבות רגשית, מוטיבציה פנימית וחיצונית, כאשר תמיכה סביבתית מהווה גורם משמעותי. ראוי להדגיש את החשיבות הרבה בזיהוי האמונה המגבילה, שתאפשר מתן תמיכה בהתאם על ידי הצוות המטפל. הבנה כיצד אמונות המטופל אודות מחלתו והטיפול בה משפיעות על התנהגויות בריאות כמו דבקות בטיפול התרופתי, יוצרת הזדמנות חשובה לשיפור התחלואה30.

יחסים עם המטפל
קיימת ספרות מחקרית ענפה, התומכת בהשפעה החיובית של תקשורת ברורה עם המטפל על תוצאות הטיפול, דרך ניהול עצמי טוב יותר של הטיפול על ידי החולה. מעבר לכך, תקשורת טובה נמצאה כמשפיעה על שיפור ברווחת המטופל, מפחיתה תחושת מצוקה נלווית למחלה והטיפול ומשפרת דבקות בטיפול31. עיקר הספרות מתרכז בגורמים הבאים:
אמון והקשבה – המטופל זקוק לתחושת אמון במטפל שלו, הבאה לידי ביטוי בתחושת המטופל שהמטפל מקשיב לצרכיו ונותן מענה מותאם. צורך זה נמצא בקשר ישיר עם דבקות בטיפול21.
שיתוף – חיזוק הקשר מטפל-מטופל בא לידי ביטוי כאשר המטופל מקבל יותר מידע על אפשרויות הטיפול והוא שותף בקבלת החלטות1. תקשורת המבוססת על שיתוף המטופל בקבלת החלטות הינה ליבת מערכת היחסים החיובית בין המטפל למטופל לקידום הדבקות בטיפול32. בהתאם לכך, במחקר מטא אנליזה נמצא כי תקשורת לקויה מעלה ב-19% את חוסר הדבקות בטיפול. וכך, כאשר המטפלים עוברים הכשרה לשיפור יכולות התקשורת, הדבר מוביל לעליה בסיכוי להגדיל דבקות בטיפול33.
מגבלת זמן – מנקודת מבטו של המטופל, זהו חסם מרכזי להשגת דבקות בטיפול, אשר גורם למטופל להרגיש שלא קשובים לו43. לפיכך, קיים צורך להגדיל את ארגז הכלים של המטפל, ובמקביל לעודד מעורבות של המטופל35.

תפיסת הטיפול כיעיל
נדמה כי גורם זה הוא תת פרק של אמונות לגבי הטיפול, אך בספרות הוא מופיע כעומד בפני עצמו. מטופלים דבקים יותר בטיפול התרופתי כאשר ניתן לחוש את תוצאת השפעת הטיפול כמועיל באופן מידי. ניתן לראות באופן עקבי בספרות עליה ברמת הדבקות בטיפול כאשר לתפיסת המטופל קיים צורך בטיפול התרופתי שנרשם עבורו36. בהתאם לכך, Polonsky ושותפיו מציעים, כי על מנת להשפיע על גורם זה יש לנקוט בשלושה אמצעים. ראשית, כשלב הכרחי, חשוב לתשאל את המטופל אודות גישתו לטיפול, האם הוא רואה בו כהכרחי. לאחר מכן יש להדגיש בפניו כי סיבוכים ארוכי טווח כתוצאה מהמחלה מושפעים באופן ישיר מרמות הסוכר בדם ולא מאיך שהוא מרגיש. כמו כן, ניתן להציע למטופל פידבק מכוון, המדגים את השפעת הטיפול על מצבו (לדוגמא – מחשבון סיכון the Diabetes PHD risk assessment tool). אמצעי נוסף הוא הצגה ויזואלית של שינוי – על ידי הצגת גרף עם שינוי ברמות ה-A1C שלו, או על ידי יצירת טבלת ניטור עצמי, כך שהמטופל יראה תוצאות מידיות37.

עלויות הטיפול
בקרב מטופלים בעלי הכנסה נמוכה, עלויות הטיפול עשויות להיות מקושרות לדבקות נמוכה בטיפול, בפרט בטיפול בסוכרת38. מחקר שמחזק קשר זה, הראה כי כאשר החולים קיבלו סבסוד לטיפול נצפתה עליה ברמת הדבקות39.

תמיכה משפחתית
גורם סביבתי נוסף שאומנם לא צוין כאחד מששת הגורמים המשפיעים ביותר לפי Polonsky ושותפיו, אך נחקר רבות וחשוב לכלול אותו בסקירה זו הוא – תמיכה משפחתית.
הקשר בין ניהול מחלות לתמיכה משפחתית נחקר בהרחבה במדעי החברה וההתנהגות. המנגנון המדויק, שבו תמיכה משפחתית תורמת לתוצאות בריאותיות עדיין לא ברור לחלוטין. עם זאת, מחקרים מראים כי תמיכה משפחתית יכולה להועיל לבריאות המטופלים על ידי הפחתת הלחץ, שינוי במצבים רגשיים, העלאת המסוגלות העצמית, והשפעה על שינוי התנהגויות בריאות שליליות40. מחקרם של Glasgow ו Toobertהראה שהמנבא הטוב ביותר והעקבי ביותר לדבקות בטיפול בקרב חולי T2DM הוא תמיכה משפחתית41. בנוסף, במטה-אנליזה המונה 122 מחקרים נמצא ששיעור הדבקות בטיפול גבוה ב-27% כאשר יש למטופל תמיכה מעשית ורגשית מבני משפחתו. כאשר המשפחה מלוכדת הסיכוי לדבקות בטיפול במחלה עולה פי 3 בהשוואה למשפחות שאינן מלוכדות. כמו כן נמצא, שהסיכוי של מטופל נשוי לדבוק בטיפול גבוה פי 1.27 בהשוואה לרווק39. לתמיכה משפחתית פונקציונלית, אשר תומכת מעשית ורגשית, יש השפעה משמעותית יותר מאשר תמיכה מבנית, דבר המצביע על כך שאיכות היחסים בין בני המשפחה לחולה היא זו שחשובה, ולא רק עצם נוכחותם. תוצאות המחקרים הראו, שסיוע אפקטיבי כגון נקיטת מעשים הוא הסיוע החברתי השכיח ביותר. בהתאם לכך, המטופלים דיווחו שהעזרה שהועילה להם במיוחד הייתה סיוע משימתי, כגון בן משפחה שמגיע איתם לפגישה אצל הרופא או עושה קניות במכולת43. לעומת זאת, יש לציין כי מחקרים אחרים הראו שלתמיכה משפחתית עלולה להיות השפעה שלילית על המטופל – מטופלים שמדווחים על תחושת ביקורת, מצוקה ואף האשמה במסגרת התמיכה44. יתרה מכך, היו מחקרים אשר הראו שהמשפחה אף היוותה חסם בניהול המחלה, כאשר לדוגמא משפחת המטופל איננה מעוניינת לאכול את האוכל שהמטופל נדרש לאכול, וחושפת אותו למזון לא מתאים45. כמו כן, היו גם מטופלים שהביעו תסכול מבני משפחותיהם, אשר מציעים עזרה שלא תואמת לצרכיהם43. ממצאים אלה מצביעים על כך שהעלייה במעורבות המשפחה עשויה ליצור קונפליקט, ואף לערער את הצלחת המטופל בביצוע הנחיות הטיפול ב-T2DM. למרות זאת, רוב התיאוריות על בריאות ושינוי התנהגותי מצביעות על צורך בתמיכה משפחתית – כאשר יש להדריך את המשפחה לסוג התמיכה האידיאלי עבור המטופל ובמקביל לסייע למטופל לתאם צפיות עם בני משפחתו בעניין.

לסיכום
עיקר האתגר באיזון החולה הסוכרתי בעידן החדש הוא גיוסו לטיפול, לרבות דבקות בטיפול התרופתי, התזונתי וביצוע פעילות גופנית. ישנם גורמים התנהגותיים וסביבתיים רבים המשפיעים על רמת הדבקות בטיפול התרופתי בקרב חולים אלו. בהתאם לכך, בהיעדר נוסחה לניבוי רמת הדבקות – יש לבחון הימצאות גורמים אלו בקרב המטופל, כאשר הסיכוי לירידה דבקות עולה ככל שיש יותר גורמים.
מהמטפל נדרשת מומחיות בפניה עצמה לאתר חולים אלו על ידי בדיקת רכישת התרופות, תשאול, תשומת לב למילים הנאמרות, ובמיוחד הכרות מעמיקה עם האטיולוגיה והנרטיב, ומתן מענה בהתאם. על מנת לתת מענה מיטבי יש לרכוש כלים ומיומנות המיועדים לכך. זוהי מומחיות מאוד חשובה נוכח מציאות בה 50% מהחולים אינם מאוזנים בשל אי דבקות ברמות משתנות בטיפול התרופתי.

מקורות

1. García-Pérez LE, Álvarez M, Dilla T, Gil-Guillén V, Orozco-Beltrán D. Adherence to therapies in patients with type 2 diabetes. Diabetes Therapy. 2013;4(2):175-94.
2. Ogurtsova K, da Rocha Fernandes JD, Huang Y, Linnenkamp U, Guariguata L, Cho NH, Cavan D, Shaw JE, Makaroff LE. IDF Diabetes Atlas: Global estimates for the prevalence of diabetes for 2015 and 2040. Diabetes Research and Clinical Practice. 2017;128:40-50.
3. Showalte BA. Incidence & Prevalence Of Patient Noncompliance. AlignMap Beyond Patient Compliance [Internet]. 2006;(March 08):1–9.
4. Scheiman-Elazary A, Duan L, Shourt C, Agrawal H, Ellashof D, Cameron-Hay M, Furst DE. The rate of adherence to antiarthritis medications and associated factors among patients with rheumatoid arthritis: a systematic literature review and metaanalysis. The Journal of rheumatology. 2016 Feb 15:jrheum-141371.
5. Engelkes M, Janssens HM, de Jongste JC, Sturkenboom MC, Verhamme KM. Medication adherence and the risk of severe asthma exacerbations: a systematic review. European Respiratory Journal. 2015 Feb 1;45(2):396-407.
6. Wisnivesky JP, Chen L, Muellers K, Wolf M, Federman A. Adherence To Medications For Comorbidities Among COPD Patients. InA37. THE SPECTRUM OF COPD: EPIDEMIOLOGY TO OUTCOMES 2017 May (pp. A1413-A1413). American Thoracic Society. .
7. Partridge AH, Avorn J, Wang PS, Winer EP. Adherence to therapy with oral antineoplastic agents. J Natl Cancer Inst. 2002;94:652–61
8. Yeaw J, Benner JS, Walt JG, Sian S, Smith DB. Comparing adherence and persistence across 6 chronic medication classes. Journal of Managed Care Pharmacy. 2009 Nov;15(9):728-40.
9. Kastrissios H, Flowers NT, Blaschke TF. Introducing medical students to medication noncompliance. Clinical Pharmacology & Therapeutics. 1996 May 1;59(5):577-82.
10. Prendergast MB, Gaston RS. Optimizing medication adherence: an ongoing opportunity to improve outcomes after kidney transplantation. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2010 Jul 1;5(7):1305-11.
11. Friedman DS, Quigley HA, Gelb L, Tan J, Margolis J, Shah SN, Kim EE, Zimmerman T, Hahn SR. Using pharmacy claims data to study adherence to glaucoma medications: methodology and findings of the Glaucoma Adherence and Persistency Study (GAPS). Investigative ophthalmology & visual science. 2007 Nov 1;48(11):5052-7.
12. Didlake RH, Dreyfus K, Kerman RH, Van CB, Kahan BD. Patient noncompliance: a major cause of late graft failure in cyclosporine-treated renal transplants. InTransplantation proceedings 1988 Jun (Vol. 20, No. 3 Suppl 3, pp. 63-69).
13. Mushlin AI, Appel FA. Diagnosing potential noncompliance: physicians' ability in a behavioral dimension of medical care. Archives of internal medicine. 1977 Mar 1;137(3):318-21.
14. Gilbert JR, Evans CE, Haynes RB, Tugwell P. Predicting compliance with a regimen of digoxin therapy in family practice. Canadian Medical Association Journal. 1980 Jul 19;123(2):119.
15. Haynes RB, McDonald HP, Garg AX. Helping patients follow prescribed treatment: clinical applications. Jama. 2002 Dec 11;288(22):2880-3.
16. Sabaté E, editor. Adherence to long-term therapies: evidence for action. World Health Organization; 2003.
17. Guillausseau PJ. Impact of compliance with oral antihyperglycemic agents on health outcomes in type 2 diabetes mellitus. Treatments in endocrinology. 2005 Jun 1;4(3):167-75.
18. Caro JJ, Ishak KJ, Huybrechts KF, Raggio G, Naujoks C. The impact of compliance with osteoporosis therapy on fracture rates in actual practice. Osteoporosis International. 2004 Dec 1;15(12):1003-8.
19. Donnan PT, MacDonald TM, Morris AD. Adherence to prescribed oral hypoglycaemic medication in a population of patients with Type 2 diabetes: a retrospective cohort study. Diabetic Medicine. 2002 Apr 1;19(4):279-84.
20. Brunton SA, Polonsky WH. Medication adherence in type 2 diabetes mellitus: real-world strategies for addressing a common problem. Journal of Family Practice. 2017;66(4):S46-.
21. Polonsky WH, Henry RR. Poor medication adherence in type 2 diabetes: recognizing the scope of the problem and its key contributors. Patient preference and adherence. 2016;10:1299.
22. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2015 abridged for primary care providers. Clinical diabetes: a publication of the American Diabetes Association. 2015;33(2):97.
23. Coleman CI, Limone B, Sobieraj DM, Lee S, Roberts MS, Kaur R, Alam T. Dosing frequency and medication adherence in chronic disease. Journal of Managed Care Pharmacy. 2012;18(7):527-39.
24. Saini SD, Schoenfeld P, Kaulback K, Dubinsky MC. Effect of medication dosing frequency on adherence in chronic diseases. The American journal of managed care. 2009;15(6):e22-33.
25. Lokhandwala T, Smith N, Sternhufvud C, Sörstadius E, Lee WC, Mukherjee J. A retrospective study of persistence, adherence, and health economic outcomes of fixed-dose combination vs loose-dose combination of oral anti-diabetes drugs. Journal of medical economics. 2016;19(3):203-12.
26. Lopez JM, Annunziata K, Bailey RA, Rupnow MF, Morisky DE. Impact of hypoglycemia on patients with type 2 diabetes mellitus and their quality of life, work productivity, and medication adherence. Patient preference and adherence. 2014;8:683.
27. Walz L, Pettersson B, Rosenqvist U, Deleskog A, Journath G, Wändell P. Impact of symptomatic hypoglycemia on medication adherence, patient satisfaction with
28. Grammes J, Stock W, Mann CG, Flynn EM, Kubiak T. Focus group study to identify the central facets of fear of hypoglycaemia in people with Type 2 diabetes mellitus. Diabetic Medicine. 2017;34(12):1765-72.
29. Aikens JE, Piette JD. Diabetic patients’ medication underuse, illness outcomes, and beliefs about antihyperglycemic and antihypertensive treatments. Diabetes care. 2009;32(1):19-24.
30. Harvey JN, Lawson VL. The importance of health belief models in determining self‐care behaviour in diabetes. Diabetic Medicine. 2009 Jan 1;26(1):5-13.
31. Linetzky B, Jiang D, Funnell MM, Curtis BH, Polonsky WH. Exploring the role of the patient–physician relationship on insulin adherence and clinical outcomes in type 2 diabetes: Insights from the MOSAIc study. Journal of diabetes. 2017 Jun 1;9(6):596-605.
32. Stewart AL, Nápoles‐Springer AM, Gregorich SE, Santoyo‐Olsson J. Interpersonal processes of care survey: Patient‐reported measures for diverse groups. Health services research. 2007;42(3p1):1235-56.
33. Polonsky WH, Fisher L, Earles J, Dudl RJ, Lees J, Mullan J, Jackson RA. Assessing psychosocial distress in diabetes. Diabetes care. 2005;28(3):626-31.
34. Iuga AO, McGuire MJ. Adherence and health care costs. Risk management and healthcare policy. 2014;7:35..
35. Zolnierek KB, DiMatteo MR. Physician communication and patient adherence to treatment: a meta-analysis. Medical care. 2009;47(8):826.
36. Gadkari AS, McHorney CA. Medication nonfulfillment rates and reasons: narrative systematic review. Current medical research and opinion. 2010 Mar 1;26(3):683-705.
37. Polonsky WH, Skinner TC. Perceived treatment efficacy: an overlooked opportunity in diabetes care. Clinical Diabetes. 2010 Mar 31;28(2):89-92.
38. Kirkman MS, Rowan-Martin MT, Levin R, Fonseca VA, Schmittdiel JA, Herman WH, Aubert RE. Determinants of adherence to diabetes medications: findings from a large pharmacy claims database. Diabetes Care. 2015 Apr 1;38(4):604-9.
39. Yala SM, Duru OK, Ettner SL, Turk N, Mangione CM, Brown AF. Patterns of prescription drug expenditures and medication adherence among medicare part D beneficiaries with and without the low-income supplement. BMC health services research. 2014 Dec;14(1):665.
40. DiMatteo MR. Social support and patient adherence to medical treatment: a meta-analysis. Health Psychol. 2004;23:207–218.
41. Glasgow RE, Toobert DJ. Social environment and regimen adherence among type II diabetes patients. Diabetes Care. 1988;11:377–386.
42. Pereira M, Berg-Cross L, Almeida P, Machado J. Impact of family environment and support on adherence, metabolic control, and quality of life in adolescents with diabetes. Int J Behav Med. 2008;15:187–193.
43. Mayberry LS, Osborn CY. Family support, medication adherence and glycemic control among adults with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2012;35:1239–1245.
44. Carter-Edwards L, Skelly AH, Cagle CS, Appel SJ. They care but don’t understand: family support of African American women with type 2 diabetes. Diabetes Educ. 2004;30:493–501.
45. Gallant M. Help or hindrance? How family and friends influence chronic illness self-management among older adults (report). Res Aging. 2007;29:375.