נגישות

גיליון 54 – סוכרת – מאי 2018

לחיות חכם עם סוכרת בגיל מבוגר

ד"ר טלי צוקרמן יפה אנדוקרינולוגית בכירה המכון האנדוקריני, רופאה אחראית, המרכז לטיפול וחקר סוכרת בגיל המבוגר, המכון האנדוקריני, המרכז הרפואי שיבא, מרצה בכירה החוג לאפידמיולוגיה, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב
נועה גיוס, דיאטנית המרכז לטיפול וחקר סוכרת בגיל המבוגר, המכון האנדוקריני, המרכז הרפואי שיבא


סוכרת היא מחלה של הזדקנות קוגניטיבית מואצת. לאנשים עם סוכרת סיכוי מוגבר לדמנציה, ליקויים קוגניטיביים, ולהתדרדרות קוגניטיבית מואצת.
אם כך, ניתן להתייחס לליקויים קוגניטיביים כאל סיבוך נוסף של מחלת הסוכרת.
לכן, בבואנו להתוות תכנית טיפול עבור האדם המבוגר עם סוכרת עלינו להתחשב גם בתפקודו הקוגניטיבי.


"העולם שייך לצעירים". נראה כי הסלוגן אינו עולה בקנה אחד עם תמונת המצב העתידית, הצפי הוא כי עד שנת 2050 25% מאוכלוסיית העולם תהיה בת למעלה מ-60 (1), הבשורה הטובה אם כן היא, שאנו הולכים לחיות יותר שנים מאבותינו וסבינו, עם זאת הבשורה הפחות טובה היא ששנים אלו לאו דווקא תהיינה שנים של בריאות ואיכות חיים, אלא עלולות להיות מלוות בתחלואות ובסיכון מוגבר למוגבלות תפקודית.
מחקר שנערך בארה"ב ועקב במשך עשור אחר 1097 משתתפים בגילאי 65 ומעלה מצא כי הסיכוי של גברים להגיע לגיל 80 ללא מוגבלות כלשהי קטן מ26% ושל נשים קטן מ-18% (2).
אם כך, האתגר הראשון והמרכזי העומד בפני האדם המבוגר הוא להישאר בריא, שכן זהו הבסיס החיוני לשמירה על איכות חיים. בשנים האחרונות משתנה התפיסה הרפואית בעולם, אנו עוברים מהתמקדות בטיפול במחלה קיימת להתמקדות בבריאות ובמניעת מחלות, כבר בגילאים צעירים יותר.
גישה זו מכוונת אותנו לנסות ולזהות את הגורמים אשר יסייעו לנו לאפשר ליותר אנשים להגיע לגיל מבוגר כשהם עצמאים, חושבים ומתפקדים.
יסודות ההזדקנות המוצלחת לפי הגדרת המחקר של MacArthur Foundation Research Network on Successful Aging הטביעו לראשונה את המושג הזדקנות מוצלחת/בריאה שהוא השילוב בין שימור יכולות פיזיות, מניעת מחלות כרוניות, שימור יכולות חברתיות-מנטליות ותפקוד קוגניטיבי (3,4).
מרכיב משמעותי בסכמת ההזדקנות המוצלחת הינו שמירה על יכולות הלמידה, זיכרון וחשיבה (תפקוד קוגניטיבי) כאשר המטרה היא למנוע ירידה מואצת בתחום זה. מחקרים מעידים כי קיימת שונות רבה בין אנשים בתהליך ההזדקנות הקוגניטיבית. ישנם תחומים קוגניטיביים בהם קיימת ירידה עם הגיל; קצב הירידה וחומרתה משתנים מאדם למשנהו. לעומת זאת קיימים תחומים אחרים בהם יש קריסטליזציה (5-10) .
נהוג לכלול בתפקוד קוגניטיבי את היכולות הבאות: קליטת מידע על ידי החושים, אחסון המידע על ידי תהליכי זיכרון, עיבוד המידע ותגובה בדיבור או בהתנהגות (פלט). אחת מהיכולות הקוגניטיביות הגבוהות קרויה בשם תפקודים ניהוליים (Executive functions), אלו אחראיים על פעילות מכוונת מטרה, וכוללים את יכולתו של האדם להתארגן, לתכנן, לבנות אסטרטגיה ולפתור בעיות.

ליקוי קוגניטיבי וקצב הירידה כסמן מנבא לסיכוי לפתח ליקוי קוגניטיבי
מחקר שנערך ביפן עקב אחרי 1538 אנשים בריאים בין גילאי 60-80 ,בחן את הציון במבחן קוגניטיבי הקרוי CASI Cognitive Ability Screening Instrument (דומה במתכונתו ל MMSE- mini mental state examination) ומצא מתאם בין הגיל לבין הציון הקוגניטיבי, לאנשים מבוגרים יותר היה ציון קוגניטיבי נמוך יותר (11). מבחן עוקבה נוסף שנערך באנגליה בקרב 5198 גברים ו-2192 נשים בגילאי 45-70 בחן תפקוד קוגניטיבי בתחומי: זיכרון, לוגיקה, אוצר מילים, שטף סמנטי ושטף פונטי. מבדקים נערכו 3 פעמים במשך תקופת מעקב של 10 שנים. בקרב גברים נמצא כי בתחומי הלוגיקה ושטף סמנטי קיים קשר הפוך בין העלייה בגיל לבין קצב ההתדרדרות הקוגניטיביתP<0.001) ) (12).
ניתן לדמות תפקודים קוגניטיביים לקרחון. בקצה הקרחון דמנציה שמוגדרת כלקות קוגניטיבית, אשר מלווה בהפרעה תפקודית משמעותית שמשפיעה על היכולות לבצע פעולות יומיומיות (13). בתחתית הקרחון תפקודים קוגניטיביים תקינים, ובאמצע ישנה תקופה ארוכה של התדרדרות קוגניטיבית, ליקויים קוגניטיביים עד הופעת הדמנציה.

מחקרים מראים שאנשים עם קצב התדרדרות קוגניטיבי מואץ הם בעלי סיכון גבוה יותר לפתח דמנציה.
מחקר עוקבה מצרפת שעקב במשך 9 שנים אחר 1260 משתתפים שגילם מעל 70 והיו ללא דמנציה בתחילת המעקב. החוקרים ביצעו כל שנה למשתתפים את מבחן MMSE והשוו את קצב הירידה הקוגניטיבי בין אלו שלקו בדמנציה ואלו שלא. כפי שניתן לראות אלו שפיתחו דמנציה בהשוואה לאלו שלא היו בעלי ציון קוגניטיבי נמוך יותר 9 שנים טרום הופעת האבחנה וקצב ההתדרדרות הקוגניטיבית שלהם היה מואץ יותר (14).


משתתפים ללא דמנציה
משתתפים עם אבחנת דמנציה

From: The 9-year cognitive decline before dementia of the Alzheimer type: a prospective population-based study. Brain. 2005;128(5):1093-1101. doi:10.1093/brain/awh451

עם הזדקנות האוכלוסייה צפויה גם שכיחות הדמנציה לעלות, בשנת 2015 מספר האנשים המוערך בעולם כמאובחנים בדמנציה הינו 47 מיליון, וצפוי לעלות החל מ-66 מיליון בשנת 2030 ועד ל-131 מיליון בשנת 2050 (15-18). מחקר מארה"ב העריך כי מספר האנשים הסובלים ממחלת האלצהיימר ישלש עצמו מ-4.5 מיליון בשנת 2000 ל-13.2 מיליון בשנת 2050 (19).

סוכרת כגורם סיכון לירידה בתפקוד קוגניטיבי
סוכרת מסוג 2 היא מחלה המתאפיינת בהיפרגליקמיה הנגרמת על ידי מחסור באינסולין, עמידות לאינסולין או שניהם, וכרוכה בסיכון מוגבר לסיבוכים כרוניים באיברי גוף רבים (עיניים, כליות, לב, מערכת העצבים ועוד), כמו כן לסיכוי גבוה יותר לתחלואה ותמותה קרדיווסקולרית. עם העלייה בגיל המצאות הסוכרת באוכלוסייה עולה (20). בישראל, 23% מעל האוכלוסייה מעל גיל 65 מאובחנים עם מחלת הסוכרת (21). ככל הנראה מספר זה הוא תת הערכה כיוון שיש מספר גבוה מאוד של מקרים שאינם מאובחנים כלל (22). מחקרים מעידים על כך שסוכרת הינה גורם סיכון למוגבלות תפקודית (23), לשבריריות (24), לדמנציה (25), לליקוים קוגניטיביים (26) ולהתדרדרות קוגניטיבית מואצת (25).
סקירה שיטתית של מחקרי אורך פרוספקטיביים כללה מחקרים עם משך מעקב של 2-18 שנה וכללה כ-100,000 אנשים בגילאי 45-99 והראתה, כי אנשים עם סוכרת הם בעלי סיכון גבוה יותר להתדרדרות קוגניטיבית מואצת ולהתפתחות דמנציה. מממצאי הסקירה עלה כי אנשים עם סוכרת בהשוואה לאנשים ללא סוכרת היו צפויים פי 1.6 לחלות בדמנציה, והיו צפויים פי 1.5 לחוות התדרדרות קוגניטיבית מואצת (26). נתונים נוספים ממחקרים מראים כי לאנשים עם סוכרת בהשוואה לבריאים סיכוי של פי 2.2-3.4 לפתח דמנציה וסקולרית, וסיכוי של פי 1.2-2.3 לפתח דמנציה מסוג אלצהיימר (27-30).
מטא אנליזה שכללה 19 מחקרים ו- 38,000 משתתפים מתוכם 16% עם אבחנת סוכרת סוג 2 הראתה שבאנשים עם סוכרת לעומת קבוצת הבריאים הסיכון לדמנציה מכל הסוגים היה פי 1.5, הסיכון לדמנציה וסקולרית פי 2.48 והסיכון לאלצהיימר פי 1.46 (31). מחקרי עוקבה רבים מראים שקצב ההתדרדרות הקוגניטיבית מואץ פי 2 באנשים עם סוכרת סוג 2 לעומת בריאים (31-37). מטא אנליזה נוספת שאיגדה 14 מחקרי עוקבה מצאה, כי הסיכון לדמנציה מכל הסוגים גבוה ב-50-100% באנשים עם סוכרת לעומת אנשים בריאים (38).

סוכרת ויכולות טיפול עצמי
סוכרת היא מחלה מורכבת, הדורשת יכולות טיפול עצמי גבוהות. המטופל צריך להבין את משמעות המחלה והשלכותיה, לנטר סוכר וליטול תרופות, לבצע פעילות גופנית, ולהקפיד על תזונה בריאה.
על המטופל לדעת להגיב בהתאם לרמות סוכר משתנות בהתאם לנסיבות רפואיות, ההתמודדות היומית עם הסוכרת מאתגרת ומורכבת בפרט לאלו עם ירידה קוגניטיבית.
ליקויים קוגניטיביים עלולים לפגום ביכולות אלו, להרע את איזון הסוכרת, ולהחמיר את סיבוכי הסוכרת.
אם כך, לבדיקות הסינון לאבחון ליקוי קוגניטיבי חשיבות רבה, הן עבור התווית הדרך הטיפולית עבור האדם, והן בזיהוי שלבים מקדימים לליקוי קוגניטיבי, וניסיון להאט את קצב ההתדרדרות.
מחקר Health and retirement study diabetes 2003 שכלל 1400 אנשים עם סוכרת סוג 2 מעל גיל 60 בדק את הקשר בין תפקוד קוגניטיבי ומידת ביצוע של יכולות הטיפול העצמי: נטילת תרופות, פעילות גופנית, הקפדה על תזונה בריאה, ניטור סוכר ובדיקה עצמית של כפות הרגליים.
נמצא, כי ככל שהתפקוד הקוגניטיבי היה נמוך יותר, כך התקשו האנשים לעמוד בביצוע משימות אלו, בעיקר ביכולת לבצע פעילות גופנית שגרתית, ובאכילת תפריט תזונה מומלץ עבורם (39).
אחת מתופעות הלוואי השכיחות של הטיפול בסוכרת היא היפוגליקמיה. ברוב המקרים אדם עם סוכרת שיודע לזהות תופעה זו על פי הסימנים האופייניים, יודע כי עליו למדוד את ערכי הסוכר, ולטפל בהתאם להנחיות שקיבל במרפאתו. במקרה של קשיים קוגניטיביים היכולת לזהות ולהגיב לאירוע בצורה נכונה יורדת, ועל כן אירועים קלים של היפוגליקמיה עלולים להפוך להיות אירועים קשים שמצריכים עזרת אחר או פנייה למוקד חירום או למיון. אכן, מחקרים מראים קשר בין תפקוד קוגניטיבי נמוך יותר ובין סיכוי גבוה יותר לאירועי היפוגליקמיה חמורים (40-41).

דרכי מניעה וטיפול להאטת הדרדרות קוגניטיבית בסוכרתיים

פעילות גופנית
התערבות טיפולית שנבדקה ונמצאה מוכחת בהאטת קצב ההתדרדרות הקוגניטיבית היא פעילות גופנית. בסקירת ספרות שיטתית של קוקריין ( (Cochraneנמצא כי בקרב מטופלים מעל גיל 50, פעילות אירובית האטה את קצב ההתדרדרות הקוגניטיבית בתחומים מהירות עיבוד, ריכוז ויכולות מוטוריות קוגניטיביות (42). במטה אנליזה שכללה 25 מחקרים קליניים מבוקרים של פעילות אירובית, התנגדות וטאי צי' דווח ב- 15 מאמרים על שיפור בקבוצת האימונים לעומת קבוצות הביקורת בתפקודים ניהוליים ומדדי זיכרון (43). מטא אנליזות נוספות שנערכו הצליחו להראות קשר הפוך בין ביצוע פעילות גופנית לבין הסיכון לפתח דמנציה. אחרת שכללה 33816 משתפים (15 מחקרי עוקבה) ללא דמנציה במעקב של 1-12 שנים הראתה שביצוע פעילות גופנית הורידה ב-38% את הסיכון לירידה קוגניטיבית וב-35% את הסיכוי לליקוי קוגניטיבי (44). מטא אנליזה נוספת שכללה 163797 משתתפים ב-16 מחקרי עוקבה, וכללה אנשים בריאים ללא דמנציה, הראתה שביצוע פעילות גופנית הצליחה להוריד את הסיכוי לדמנציה ב70% ואת הסיכון לאלצהיימר ב-55% (45).

תכניות התערבות משולבות
אחד מהמחקרים פורצי הדרך, שהצליח להראות האטה בקצב הירידה הקוגניטיבית של אנשים מבוגרים עם תפקודים קוגניטיביים מתחת לנורמה וגורמי סיכון קרדיווסקולריים, הוא מחקר ה-FINGER. מחקר ה-FINGER , מחקר פיני, רנדומלי מבוקר, שכלל התערבות מורכבת של פעילות גופנית, שיקום קוגניטיבי, ייעוץ תזונתי והורדה מקסימלית של גורמי סיכון קרדיווסקולריים במשך מעקב של שנתיים, הדגים האטה בקצב ההתדרדרות הקוגניטיבי הגלובלי ובתפקודים ניהוליים שכה חשובים ליכולות הטיפול העצמי (46).
במרכז הרפואי ע"ש שיבא הוקם מרכז ייחודי בארץ ובעולם: המרכז לטיפול וחקר סוכרת בגיל המבוגר.
(The center for Successful Aging with Diabetes). במרכז מבוצעים ימי הערכה מולטי-דיסיפלינריים מתוך הבנה כי תפקוד קוגניטיבי הוא רק אחד מהמרכיבים בשמירה על תפקוד ועצמאות בגיל המבוגר, זאת לצד הוכחות כי לאנשים מבוגרים עם סוכרת יש יותר מוגבלויות תפקודיות, ירידה ביכולות פיסיות ואיבוד מוגבר של מסת שריר.
במרכז מועסקים צוות רב מקצועי הכולל רופאה, נוירו פסיכולוגית, פיזיותרפיסטית, מרפאה בעיסוק ותזונאית. אנשים עם סוכרת מעל גיל 60 עוברים יום הערכה במהלכו האדם עובר הערכה מקיפה כולל הערכה קוגניטיבית מקיפה. בסוף יום זה יוצא כל מטופל עם מדידת בסיס בכל התחומים שתאפשר לזהות מטופלים המתדרדרים בקצב מואץ ורצוי לטפל בהם כדי למנוע את המשך ההתדרדרות. בנוסף ניתנות המלצות טיפוליות אינטגרטיביות הלוקחות בחשבון את מצבו הקוגניטיבי, הפיסי והתפקודי של האדם. בניסיון למנוע את המשך ההתדרדרות הקוגניטיבית באנשים עם סוכרת נערכה במרכז תכנית התערבות טיפולית אינטנסיבית בקרב 22 אנשים סוכרתיים בני למעלה מ 60 עם תפקוד קוגניטיבי מתחת לנורמה (MoCa<26) ואיזון סוכר לא אופטימלי (A1C>=7.5). תכנית ההתערבות כללה מפגשים שבועיים במשך 3 חודשים שכללו תרגול קוגניטיבי, תרגול פיזי והרצאות בתחום התזונה והמעקב הרפואי. כמו כן אחת לחודש נפגשו עם אחות סוכרת במטרה להביא לאיזון סוכר, לחץ דם וליפידים אופטימלי. ב-9 החודשים הבאים נערכה פגישה קבוצתית אחת לחודש. נבדק השינוי ברמת איזון הסוכר והשינוי באיכות החיים ומדדים פיסיים. בתום 3 חודשים נצפה שיפור במדדים פיסיים שכוללים יכולות אירוביות, שיווי משקל וכן סיכוי מופחת לנפילות. מחקר זה הוא סיגנל ראשון להתערבות בעלת פוטנציאל לשינוי.

התערבות קוגניטיבית
מחקר עוקבה שכלל 6742 משתתפים, מתוכם שליש מעל גיל 60 מצא, שתרגול קוגניטיבי בתחום ממוקד (לוגיקה ומסקנות) הוביל לשיפור בתפקודים ניהוליים, פעולות תפקודיות יומיומיות ובתרגול מילולי לעומת תרגול קוגניטיבי כללי שאינו ממוקד (47).
מחקר שעקב אחר 801 מבוגרים ללא דמנציה במשך 4.5 שנים מצא, שהשתתפות בפעילות קוגניטיביות (לדוגמא קריאת עיתון, האזנה לרדיו, צפייה בטלוויזיה, משחקי קלפים ותשבצים) מורידה את הסיכון לאלצהיימר (48).
מחקר ה-ACTIVE בחן תכנית התערבות קוגניטיבית ממוקדת בתחומי קשב, זיכרון ולוגיקה במשך 10 שנים בקרב 2800 משתתפים בגילאי 65-94. תוצאות המחקר הראו שיפור בתחומי התרגול יחד עם שיפור בתפקודים פונקציונליים (IADL) instrumental activities of daily livingg (49) .

איזון סוכר
מחקר ACCORD MIND השווה בין קבוצת טיפול אינטנסיבי (A1c=6) לבין קבוצת טיפול סטנדרטי
(7-7.9 (A1c=, ובדק תפקוד קוגניטיבי באמצעות 4 מבחנים קוגניטיביים. לא נראה הבדל מובהק בקצב ההתדרדרות הקוגניטיבית בין שתי הקבוצות, אבל בקרב כ- 700 אנשים שביצעו הדמיה מוחית בתחילת ובסוף המעקב נצפה כי אלו שטופלו בצורה אינטנסיבית חוו פחות ירידה בנפחי מוח מאשר אלו שטופלו בצורה סטנדרטית (50).
מחקר ה- ADVANCEהשווה בין איזון אינטנסיבי ((A1c≤6.5 לבין איזון סטנדרטי, וכלל הערכת תפקוד קוגניטיבי באמצעות MMSE. לאחר 6.5 שנות מעקב לא נצפה הבדל מובהק בציוני המבחן בין שתי קבוצות הטיפול (51).
מחקר ה-DCCT שכלל 1441 אנשים עם סוכרת מסוג 1 כלל הערכה קוגניטיבית רחבה, והשווה בין איזון אינטנסיבי A1c<7 לעומת איזון של <9 A1c במשך 6.5 שנים. לא נמצאו הבדלים בקצב הירידה בתפקוד הקוגניטיבי בין שתי הקבוצות, לאחר מעקב של 6 שנים ו-18 שנים (52).

טיפול באינסולין
מחקרים מעידים כי חשיפה של אנשים עם אלצהיימר למצב של אינסולין גבוה וגלוקוז תקין שיפר תפקוד קוגניטיבי. לאור זאת, בשנים האחרונות נעשה ניסיון לטפל בחולי דמנציה באינסולין שחודר סלקטיבית למוח ואינו משפיע על כל הגוף. נעשו מספר מחקרים קצרים על אינסולין שחודר למוח באופן סלקטיבי (Intra nasal insulin) (53). סקירת ספרות שכללה 8 מחקרי התערבות מצאה שיפור ביכולות קוגניטיביות אצל אנשים בריאים ואצל אנשים עם ליקוי קוגניטיבי קל לאחר טיפול במינונים שונים של אינסולין (54). תוצאות מחקר התערבות למשך 4 חודשים בקרב אנשים עם MCI (Mild cognitive impairment) או אלצהיימר הראו, שאלו שטופלו באינסולין אינטרה-נזאלי הראו שיפור ביכולות זיכרון יחד עם שיפור ביכולות תפקודיות (55).
אם כך , ישנן עדויות לפיו לאינסולין יש תפקיד מגן בקשר שבין סוכרת להתדרדרות קוגניטיבית. אולם, ידוע כי מתן אינסולין עלול לגרום להיפוגליקמיה. מחקרים שבוצעו עד היום מראים כי לאנשים עם ליקויים קוגניטיביים סיכוי גבוה יותר לאירועי היפוגליקמיה חמורה שמצריכים עזרת אחר ולא קיימות עדויות לכך שאירועי היפוגליקמיה חמורים גורמים לליקויים קוגניטיביים.
מחקר ה- ORIGIN בדק את השפעת האינסולין הבזאלי גלארגין (לנטוס) על קצב ההתדרדרות הקוגניטיבית ועל הסיכוי לדמנציה, והצליח להראות בפעם הראשונה כי הטיפול באינסולין בזאלי בטוח מבחינה קוגניטיבית. המחקר כלל 12,500 אנשים שגילם מעל 50 (A1C<9) ובדק השפעת מתן אינסולין בזאלי מסוג גלארגין מול טיפול סטנדרטי בקרב אנשים עם סוכרת התחלתית ועם טרום סוכרת על הסיכון לאירועים קרדיווסקולריים במשך מעקב של 6.2 שנות מעקב. התפקוד הקוגניטיבי נבדק באמצעות מבחנים קוגניטיביים (MMSE, Digit symbol substitution-DSS), וכן נבחן הסיכוי לדמנציה. נמצא כי לטיפול באינסולין גלארגין היה אפקט ניטרלי על קצב ההתדרדרות הקוגניטיבית ועל היארעות דמנציה (11.3% בקבוצה שטופלה בגלארגין, 12.2% בקבוצה שטופלה בטיפול סטנדרטי, P=0.065) (56).

הקשר בין תזונה לתפקוד קוגניטיבי
נתונים מראים כי קיים קשר בין צריכת מוצרי חלב לבין שיפור בתפקוד קוגניטיבי. מחקר עוקבה מיפן הראה כי צריכת מוצרי חלב על בסיס יומי לעומת פחות מ-4 פעמים בשבוע הורידה את הסיכון לחלות בדמנציה וסקולרית ב-65% (57). מחקר חתך נוסף הראה כי אנשים מעל גיל 60 שאכלו מוצרי חלב הראו ציונים גבוהים יותר במבחן DSS לעומת אלו שלא אוכלים מוצרי חלב (58).
מחקר נוסף מצא כי צריכת יוגורט דל שומן בקרב גברים שיפרה יכולות זיכרון ותפקוד חברתי (59).
ממצאים ממחקרים מעידים כי הענות גבוהה יותר למאפייני תזונה ים תיכונית (ירקות ופירות, קטניות, דגנים מחיטה מלאה, צריכה מתונה של בשר ועוף, צריכה מתונה של יין ושימוש בשמן זית) מזוהה עם שיפור במדדים תפקודיים וניידות (60-62), ADL (Activities daily living) (63).
מחקרים מראים גם כי צריכת חלבון מעל הכמות המומלצת ליום (g/kg 0.8=RDA) מסייעת בתוצאי בריאות ומונעת ירידה תפקודית (64-70).

לסיכום
סוכרת היא מחלה של הזדקנות קוגניטיבית מואצת. לאנשים עם סוכרת סיכוי מוגבר לדמנציה, ליקויים קוגניטיביים ולהתדרדרות קוגניטיבית מואצת. אם כך, ניתן להתייחס לליקויים קוגניטיביים כאל סיבוך נוסף של מחלת הסוכרת. לכן, בבואנו להתוות תכנית טיפול עבור האדם המבוגר עם סוכרת עלינו להתחשב גם בתפקודו הקוגניטיבי. ליקויים קוגניטיביים עלולים לחבל ביכולות הטיפול העצמי הנדרשות לאיזון מחלת הסוכרת ועל כן חשוב לבצע בדיקת סינון לליקויים קוגניטיביים. בנוסף, הדרך להאט את קצב ההתדרדרות הקוגניטיבית היא לבצע ניטור תקופתי של היכולות הקוגניטיביות במטרה לזהות שלבים פרה-קליניים (כמו בעיניים), קרי את המטופלים בהם קצב ההתדרדרות הוא מואץ.
בדיקת הסינון לליקוי קוגניטיבי קיבלה תוקף גם בהנחיות המקצועיות מהשנים האחרונות על פיהם ישנה המלצה חד משמעית לבצע הערכה קוגניטיבית לכל אדם מבוגר עם סוכרת (71-73).
הנחיות אלו מדגישות כי הערכה קוגניטיבית ראשונית (לצרכי סינון וניטור) בגיל המבוגר צריכה להיות חלק מהמעקב השגרתי אחר האדם המבוגר עם סוכרת.
 
מקורות

1. Jean-Pierre Michel, MD; Julia L. Newton, MD; Thomas B. L. Kirkwood, PhD. Medical Challenges of Improving the Quality of a Longer Life. JAMA. 2008;299(6):688-690. doi:10.1001/jama.299.6.688
2. Leveille SG1, Guralnik JM, Ferrucci L, Langlois JA. Aging successfully until death in old age: opportunities for increasing active life expectancy. Am J Epidemiol. 1999 Apr 1;149(7):654-64.
3. Rowe JW, Kahn RL. Human aging: usual and successful. Science. 1987 Jul 10;237(4811):143-9. Science. 1987 Jul 10;237(4811):143-9.
4. Rowe JW, Kahn RL. Successful aging. The Gerontologist Vol. 37, No. 4, 433-440. 1997.
5. Burns JM, Morris JC. Mild cognitive impairment and early Alzheimer’s disease. 2008, Willey, England.
6. Emery VOB. Language and aging. Exp Aging Res Monogr. 1985, 11:1-60.
7. Emery VOB. Language impairment in AD: a hierarchical decline? Int J Psychiatr Med 2000. 30:145-164.
8. Emery VOB. “Retrophylogenesis” of memory in AD: a new evolutionary memory framework. In: Emery VOB, Oxman TE Dementia: presentation, differential diagnosis and nosology,2nd edn. Johns Hopkins University Press, Baltimore, pp 177-239.
9. Goldman WP1, Morris JC. Evidence that age-associated memory impairment is not a normal variant of aging. . Alzheimer Dis Assoc Disord. 2001 Apr-Jun;15(2):72-9.
10. Ratey JJ. The revolutionary new science of exercise and the brain. 2008, Little Brown, New York.
11. Yamada M1, Landes RD2, Mimori Y3, Nagano Y4, Sasaki H5. Trajectories of cognitive function in dementia-free subjects: Radiation Effects Research Foundation Adult Health Study. J Neurol Sci. 2015 Apr 15;351(1-2):115-9. Doi: 10.1016/j.jns.2015.02.050. Epub 2015 Mar 5.
12. Singh-Manoux A1, Kivimaki M, Glymour MM, Elbaz A, Berr C, Ebmeier KP, Ferrie JE, Dugravot A. Timing of onset of cognitive decline: results from Whitehall II prospective cohort study. BMJ. 2012 Jan 5;344:d7622. doi: 10.1136/bmj.d7622.
13. WHO. International statistical classification of diseases and related health problems, 10th revision. Geneva: World Health Organization, 2016.
14. Hélène Amieva Hélène Jacqmin-Gadda Jean-Marc Orgogozo Nicolas Le Carret Catherine Helmer Luc Letenneur Pascale Barberger-Gateau Colette Fabrigoule Jean-François Dartigues. The 9 year cognitive decline before dementia of the Alzheimer type: a prospective population-based study Brain, Volume 128, Issue 5, 1 May 2005, Pages 1093–1101, https://doi.org/10.1093/brain/awh451
15. Gill Livingston, Andrew Sommerlad, Vasiliki Orgeta, Sergi G Costafreda, Jonathan Huntley, David Ames, Clive Ballard, Sube Banerjee, Alistair Burns, Jiska Cohen-Mansfield, Claudia Cooper, Nick Fox, Laura N Gitlin, Robert Howard, Helen C Kales, Eric B Larson, Karen Ritchie, Kenneth Rockwood, Elizabeth L Sampson, Quincy Samus, Lon S Schneider, Geir Selbæk, Linda Teri, Naaheed Mukadam. Dementia prevention, intervention, and care. The Lancet, Vol. 390, No. 10113 Published: July 19, 2017
16. Prince M, Wimo A, Guerchet M, Ali GC, Wu YT, Prina M. World Alzheimer report 2015—the global impact of dementia: an analysis of prevalence, incidence, cost and trends. London: Alzheimer’s Disease International, 2015.
17. 4 Jones L, Candy B, Davis S, et al. Development of a model for integrated care at the end of life in advanced dementia: a whole systems UK-wide approach. Palliat Med 2016; 30: 279–95
18. Rocca WA, Petersen RC, Knopman DS, et al. Trends in the incidence and prevalence of Alzheimer’s disease, dementia, and cognitive impairment in the United States. Alzheimers Dement 2011; 7: 80–93.
19. Hebert LE1, Scherr PA, Bienias JL, Bennett DA, Evans DA. Alzheimer disease in the US population: prevalence estimates using the 2000 census. Arch Neurol. 2003 Aug;60(8):1119-22.
20. .Wild, S, et al. Global prevalence of diabetes estimates for the year 2000 and projections for 2030.Diabetes care, 2004: 27(5), 1047-1053.
21. משרד הבריאות, (2010) דף מידע לציבור הרחב בנושא סוכרת ואורח חיים בריא ניתן http://www.health.gov.il למצוא ב
22. Centers for Disease Control and Prevention, CDC, (2011). National diabetes fact sheet: national estimates and general information on diabetes and prediabetes in the United States, 2011. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, 201(1), Retrieved from http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/factsheets.htm
23. Volpato, S, et al. Comorbidities and Impairments Explaining the Association between Diabetes and Lower Extremity Disability The Women’s Health and Aging Study. Diabetes care, 2002: 25(4), 678-683.‏
24. Bianchi L, et al. Muscle dysfunction in type 2 diabetes: a major threat to patient's mobility and independence. Acta Diabetol. 2016 Dec;53(6):879-889
25. Exalto, L. G, et al. Risk score for prediction of 10 year dementia risk in individuals with type 2 diabetes: a cohort study. The Lancet Diabetes & Endocrinology, 2013: 1(3), 183-190.‏
26. Cukierman T, Gerstein HC, Williamson JD.et al. Cognitive decline and dementia in diabetes—systematic overview of prospective observational studies. Diabetologia, 2005: 48(12), 2460-2469.‏
27. Yoshitake T1, Kiyohara Y, Kato I, Ohmura T, Iwamoto H, Nakayama K, Ohmori S, Nomiyama K, Kawano H, Ueda K, et al. Incidence and risk factors of vascular dementia and Alzheimer's disease in a defined elderly Japanese population: the Hisayama Study. Neurology. 1995 Jun;45(6):1161-8.
28. Luchsinger JA1, Tang MX, Stern Y, Shea S, Mayeux R.Diabetes mellitus and risk of Alzheimer's disease and dementia with stroke in a multiethnic cohort. Am J Epidemiol. 2001 Oct 1;154(7):635-41.
29. MacKnight C1, Rockwood K, Awalt E, McDowell I.Diabetes mellitus and the risk of dementia, Alzheimer's disease and vascular cognitive impairment in the Canadian Study of Health and Aging. Dement Geriatr Cogn Disord. 2002;14(2):77-83.
30. Peila R1, Rodriguez BL, Launer LJ; Honolulu-Asia Aging Study.Type 2 diabetes, APOE gene, and the risk for dementia and related pathologies: The Honolulu-Asia Aging Study. Diabetes. 2002 Apr;51(4):1256-62.
31. Cheng G1, Huang C, Deng H, Wang H. Diabetes as a risk factor for dementia and mild cognitive impairment: a meta-analysis of longitudinal studies Intern Med J. 2012 May;42(5):484-91. doi: 10.1111/j.1445-5994.2012.02758.x.
32. Euser SM1, Sattar N, Witteman JC, Bollen EL, Sijbrands EJ, Hofman A, Perry IJ, Breteler MM, Westendorp RG; PROSPER and Rotterdam Study A prospective analysis of elevated fasting glucose levels and cognitive function in older people: results from PROSPER and the Rotterdam Study. Diabetes. 2010 Jul;59(7):1601-7. doi: 10.2337/db09-0568. Epub 2010 Apr 14.
33. Koekkoek PS, Ruis C, van den Donk M, Biessels GJ, Gorter KJ, Kappelle LJ, Rutten GE. Intensive multifactorial treatment and cognitive functioning in screen-detected type 2 diabetes–the ADDITION-Netherlands study: a cluster-randomized trial.
J Neurol Sci. 2012 Mar 15;314(1-2):71-7. doi: 10.1016/j.jns.2011.10.028. Epub 2011 Nov 16.
34. van den Berg E1, Reijmer YD, de Bresser J, Kessels RP, Kappelle LJ, Biessels GJ; Utrecht Diabetic Encephalopathy Study Group. A 4 year follow-up study of cognitive functioning in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetologia. 2010 Jan;53(1):58-65. doi: 10.1007/s00125-009-1571-9. Epub 2009 Oct 31.
35. Yaffe K1, Falvey C, Hamilton N, Schwartz AV, Simonsick EM, Satterfield S, Cauley JA, Rosano C, Launer LJ, Strotmeyer ES, Harris TB. Diabetes, glucose control, and 9-year cognitive decline among older adults without dementia. Arch Neurol. 2012 Sep;69(9):1170-5. doi: 10.1001/archneurol.2012.1117.
36. Luchsinger JA1, Reitz C, Patel B, Tang MX, Manly JJ, Mayeux R. Relation of diabetes to mild cognitive impairment. Arch Neurol. 2007 Apr;64(4):570-5.
37. Roberts RO, Knopman DS, Geda YE, Cha RH, Pankratz VS, Baertlein L, Boeve BF, Tangalos EG, Ivnik RJ, Mielke MM, Petersen RC. Association of diabetes with amnestic and nonamnestic mild cognitive impairment. Alzheimers Dement. 2014 Jan;10(1):18-26. doi: 10.1016/j.jalz.2013.01.001. Epub 2013 Apr 3.
38. Biessels GJ1, Staekenborg S, Brunner E, Brayne C, Scheltens . Risk of dementia in diabetes mellitus: a systematic review. Lancet Neurol. 2006 Jan;5(1):64-74.
39. Feil DG1, Zhu CW, Sultzer DL. The relationship between cognitive impairment and diabetes self-management in a population-based community sample of older adults with Type 2 diabetes. J Behav Med. 2012 Apr;35(2):190-9. doi: 10.1007/s10865-011-9344-6. Epub 2011 Apr 19.
40. Cukierman-Yaffe T1, Gerstein HC, Williamson JD, Lazar RM, Lovato L, Miller ME, Coker LH, Murray A, Sullivan MD, Marcovina SM, Launer LJ; Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes-Memory in Diabetes (ACCORD-MIND) Investigators.
Diabetes Care. Relationship between baseline glycemic control and cognitive function in individuals with type 2 diabetes and other cardiovascular risk factors: the action to control cardiovascular risk in diabetes-memory in diabetes (ACCORD-MIND) trial. 2009 Feb;32(2):221-6. doi: 10.2337/dc08-1153.
41. Punthakee Z, Miller ME, Launer LJ, et al. Poor cognitive function and risk of severe hypoglycemia in type 2 diabetes: post hoc epidemiologic analysis of the ACCORD trial. Diabetes care 2012;35(4):787-93.
42. Angevaren M1, Aufdemkampe G, Verhaar HJ, Aleman A, Vanhees L.Physical activity and enhanced fitness to improve cognitive function in older people without known cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16;(3):CD005381. doi: 10.1002/14651858.CD005381.pub3.
43. Kelly ME, Loughrey D, Lawlor BA, Robertson IH, Walsh C, Brennan S. The impact of exercise on the cognitive functioning of healthy older adults: a systematic review and meta-analysis. Ageing Res Rev 2014; 16: 12–31.
44. Sofi F, Valecchi D, Bacci D, et al. Physical activity and risk of cognitive decline: a meta-analysis of prospective studies. J Intern Med 2011; 269: 107–17.
45. Hamer M, Chida Y. Physical activity and risk of neurodegenerative disease: a systematic review of prospective evidence. Psychol Med 2009; 39: 3–11.
46. Ngandu T1, Lehtisalo J2, Solomon A3, Levälahti E2, Ahtiluoto S2, Antikainen R4, Bäckman L5, Hänninen T6, Jula A2, Laatikainen T7, Lindström J2, Mangialasche F5, Paajanen T8, Pajala S9, Peltonen M2, Rauramaa R10, Stigsdotter-Neely A11, Strandberg T12, Tuomilehto J13, Soininen H14, Kivipelto M15. 2 year multidomain intervention of diet, exercise, cognitive training, and vascular risk monitoring versus control to prevent cognitive decline in at-risk elderly people (FINGER): a randomised controlled trial. Lancet. 2015 Jun 6;385(9984):2255-63. doi: 10.1016/S0140-6736(15)60461-5. Epub 2015 Mar 12.
47. Corbett A, Owen A, Hampshire A, et al. The effect of an online cognitive training package in healthy older adults: an online randomized controlled trial. J Am Med Dir Assoc 2015; 16: 990–97.
48. Wilson RS, Mendes de Leon CF, Barnes LL, et al. Participation in cognitively stimulating activities and risk of incident Alzheimer disease. JAMA 2002; 287: 742–48.
49. Rebok GW, Ball K, Guey LT, et al, and the ACTIVE Study Group. Ten-year effects of the advanced cognitive training for independent and vital elderly cognitive training trial on cognition and everyday functioning in older adults. J Am Geriatr Soc 2014; 62: 16–24.
50. Launer LJ1, Miller ME, Williamson JD, Lazar RM, Gerstein HC, Murray AM, Sullivan M, Horowitz KR, Ding J, Marcovina S, Lovato LC, Lovato J, Margolis KL, O'Connor P, Lipkin EW, Hirsch J, Coker L, Maldjian J, Sunshine JL, Truwit C, Davatzikos C, Bryan RN; ACCORD MIND investigators.Effects of intensive glucose lowering on brain structure and function in people with type 2 diabetes (ACCORD MIND): a randomised open-label substudy.
Lancet Neurol. 2011 Nov;10(11):969-77. doi: 10.1016/S1474-4422(11)70188-0. Epub 2011 Sep 28.
51. ADVANCE Collaborative Group, Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Billot L, Woodward M, Marre M, Cooper M, Glasziou P, Grobbee D, Hamet P, Harrap S, Heller S, Liu L, Mancia G, Mogensen CE, Pan C, Poulter N, Rodgers A, Williams B, Bompoint S, de Galan BE, Joshi R, Travert F.Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes.
N Engl J Med. 2008 Jun 12;358(24):2560-72. doi: 10.1056/NEJMoa0802987. Epub 2008 Jun 6.
52. Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study Research Group, Jacobson AM, Musen G, Ryan CM, Silvers N, Cleary P, Waberski B, Burwood A, Weinger K, Bayless M, Dahms W, Harth J. Long-term effect of diabetes and its treatment on cognitive function. N Engl J Med. 2007 May 3;356(18):1842-52.
53. De la Monte SM1, Wands JR. Alzheimer's disease is type 3 diabetes-evidence reviewed. J Diabetes Sci Technol. 2008 Nov;2(6):1101-13.
54. Shemesh E1, Rudich A, Harman-Boehm I, Cukierman-Yaffe T.J Clin Endocrinol Metab. Effect of intranasal insulin on cognitive function: a systematic review. 2012 Feb;97(2):366-76. doi: 10.1210/jc.2011-1802. Epub 2011 Dec 7.
55. Craft S1, Baker LD, Montine TJ, Minoshima S, Watson GS, Claxton A, Arbuckle M, Callaghan M, Tsai E, Plymate SR, Green PS, Leverenz J, Cross D, Gerton B. Intranasal insulin therapy for Alzheimer disease and amnestic mild cognitive impairment: a pilot clinical trial. Arch Neurol. 2012 Jan;69(1):29-38. doi: 10.1001/archneurol.2011.233. Epub 2011 Sep 12.
56. Cukierman-Yaffe T1, Bosch J2, Diaz R3, Dyal L4, Hancu N5, Hildebrandt P6, Lanas F7, Lewis BS8, Marre M9, Yale JF10, Yusuf S4, Gerstein HC4; ORIGIN Investigators. Effects of basal insulin glargine and omega-3 fatty acid on cognitive decline and probable cognitive impairment in people with dysglycaemia: a substudy of the ORIGIN trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 Jul;2(7):562-72. doi: 10.1016/S2213-8587(14)70062-2. Epub 2014 Jun 2.
57. Yamada M1, Kasagi F, Sasaki H, Masunari N, Mimori Y, Suzuki G.Association between dementia and midlife risk factors: the radiation effects research foundation adult health study. Journal of the American Geriatrics Society, 2003:51(3), 410-414.
58. Park, K. M., Fulgoni VL 3rd.. The association between dairy product consumption and cognitive function in the National Health and Nutrition Examination Survey. British Journal of Nutrition,2013: 109(06), 1135-1142.‏
59. Crichton GE1, Murphy KJ, Bryan J.et al. Dairy intake and cognitive health in middle-aged South Australians. Asia Pacific journal of clinical nutrition,2010: 19(2), 161.‏
60. Shahar DR, Houston DK, Hue T, Lee JS, Sahyoun R, Geva D, Vardi H, Tylavsky, FA, Harris TB. Adherence to Mediterranean diet and decline in walking speed over 8 years among community-dwelling older adults. J Am Geriatr Soc. 2012;60(10):1881-8.
61. Milaneschi Y, Bandinelli S, Corsi AM, Lauretani F, Paolisso G, Dominguez LJ, Semba RD, Tanaka T, Abbatecola AM, Talegawkar SA, Guralnik JM, Ferrucci L Mediterranean diet and mobility decline in older persons. Exp Gerontol. 2011 Apr;46(4):303-8. doi: 10.1016/j.exger.2010.11.030. Epub 2010 Nov 24.
62. Limongi F1, Noale M, Gesmundo A, Crepaldi G, Maggi S. Adherence to the Mediterranean Diet and All-Cause Mortality Risk in an Elderly Italian Population: Data from the ILSA Study.J Nutr Health Aging. 2017;21(5):505-513. doi: 10.1007/s12603-016-0808-9.
63. Zbeida M, Goldsmith R, Shimony T, Vardi H, Naggan L, Shahar DR. Mediterranean diet and functional indicators among older adults in non-Mediterranean and Mediterranean countries. J Nutr Health and Aging. 2014; 18(4):411-8.
64. Beasley JM1, LaCroix AZ, Neuhouser ML, Huang Y, Tinker L, Woods N, Michael Y, Curb JD, Prentice RL. Protein intake and incident frailty in the Women's Health Initiative observational study. J Am Geriatr Soc. 2010 Jun;58(6):1063-71
65. Promislow JH1, Goodman-Gruen D, Slymen DJ, Barrett-Connor E. Protein consumption and bone mineral density in the elderly: The Rancho Bernardo Study. Am J Epidemiol 2002; 155:636-644.
66. Kerstetter JE, Looker AC, Insogna KL. Low dietary protein and low bone density. Calcif Tissue Int 2000; 66:313.
67. Rapuri PB, Gallagher JC, Haynatzka V. Protein intake: Effects on bone mineral density and the rate of bone loss in elderly women. Am J Clin Nutr 2003;77: 1517-1525.
68. Hannan MT1, Tucker KL, Dawson-Hughes B, Cupples LA, Felson DT, Kiel DP. Effect of dietary protein on bone loss in elderly men and women: The Framingham Osteoporosis Study. J Bone Miner Res 2000;15:2504-2512.
69. Scott D1, Blizzard L, Fell J, Giles G, Jones G. Associations between dietary nutrient intake and muscle mass and strength in community-dwelling older adults: The Tasmanian Older Adult Cohort Study. J Am Geriatr Soc 2010;58:2129-2134.
70. Vellas BJ1, Hunt WC, Romero LJ, Koehler KM, Baumgartner RN, Garry PJ. Changes in nutritional status and patterns of morbidity among free-living elderly persons: A 10-year longitudinal study. Nutrition 1997, 13, 515–519.
71. Sinclair A1, Morley JE, Rodriguez-Mañas L, Paolisso G, Bayer T, Zeyfang A, Bourdel-Marchasson I, Vischer U, Woo J, Chapman I, Dunning T, Meneilly G, Rodriguez-Saldana J, Gutierrez Robledo LM, Cukierman-Yaffe T, Gadsby R, Schernthaner G, Lorig K. Diabetes mellitus in older people: position statement on behalf of the International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG), the European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP), and the International Task Force of Experts in Diabetes. J Am Med Dir Assoc. 2012 Jul;13(6):497-502. doi: 10.1016/j.jamda.2012.04.012
72. Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, Florez H, Haas LB, Halter JB, et al. Diabetes in older adults. Diabetes care. 2012/12;35(12):2650-64.
73. Standards of Medical Care in Diabetes-2017: Summary of Revisions. Diabetes care. 2017;40(Suppl 1):S4-S5.