נגישות

גיליון 54 – סוכרת – מאי 2018

תיאור מקרה

מאת: בתיה אלימלך, דיאטנית קלינית, יועצת האגודה הישראלית לסוכרת

אברהם, בן 64, נשוי, אב לשתי בנות. עובד כרואה חשבון, ובמקביל כסבא במשרה מלאה עם שני נכדיו התאומים. מנהל אורח חיים עמוס ביותר הכולל שעות רבות של עבודה ופגישות, ובנוסף סיוע בטיפול בנכדים, הסעתם לגנים ועוד.
לאברהם סוכרת קרוב ל-30 שנים. מטופל באינסולין, ברקע יתר לחץ דם, פרופיל שומנים לקוי, עודף משקל, פגיעה עצבית ביד, ועובר טיפולי הזרקות תוך עיניים. לפני כ-9 חודשים עבר אירוע לבבי, שלאחריו צונתר והוכנסו 5 סטנטים. לאחר האירוע החל פעילות גופנית במסגרת מכון הלב, והיה אצל דיאטנית. לפני מספר חודשים הפסיק את הפעילות במכון הלב, ומעולם לא שינה את הרגלי אכילתו. תזונתו מורכבת ממזונות עתירי שומן ומלח, אך הפחית בצריכת אלכוהול. לפני כחודש שוב חש ברע ועבר צנתור נוסף.
אברהם מרגיש שאם הוא לא יכול לאכול כאוות נפשו אז אין לו סיבה לחיות. הוא טוען שמרגיש טוב ובדיקות הדם שלו טובות, ולכן הכל בסדר והוא אינו מעוניין לעשות שינוי בהרגלי אכילתו. אשתו, אשר אחראית לבישולים ולחלק מתזונתו, מצד אחד מאוד מודאגת ממצבו, ומצד שני ממשיכה להכין מזונות עתירי שומן כגון בורקסים וקבבים. למרות ששוב ושוב הוסבר הקשר בין האירועים הלבביים לבין אורח החיים, לא נראה שאברהם מפנים את מצבו, או מרגיש צורך לשנות את אורחות חייו.
השאלה- כיצד ניתן לעזור לאברהם לראות שישנו קשר בין הרגליו למצבו הרפואי, ולסייע לו לסגל אורח חיים בריא יותר?

פרשנות לתאור המקרה:
מאת: ניר כהן ארזי, פסיכולוג בהתמחות רפואית

נשמע שאת מתמודדת עם מצב מורכב אך נפוץ של אדם המתקשה לעשות שינויים התנהגותיים על מנת לשמור על בריאותו.
המטופל שלך מתואר כאדם אינטליגנטי ובעל יכולת טובות לנהל את עצמו בצורה יעילה ברוב התחומים, ובכל זאת כשזה מגיע לאופן שבו הוא מתמודד עם מחלתו נראה שהוא מתקשה לשנות מספר הרגלים שכעת, מזיקים לו. ישנם גורמים סובייקטיביים רבים המשפיעים על האופן שבו אדם מבין ומתייחס למצבו הבריאותי.
אברהם מרגיש טוב רוב הזמן ומקבל תוצאות טובות בבדיקות הדם שלו. מהתיאור שלך עולה חשש שהוא משתמש בכך כטיעונים שמטרתם לשכנע את עצמו ולעיתים את הסביבה שהוא אינו חולה כפי שאומרים לו הרופאים, וכפי שמראים לו סימנים רבים, חיצוניים ופנימיים. הסבר אפשרי למהלך הנפשי הזה הוא שהכרה בחומרה של מחלתו, בפרוגנוזה, ובהשלכות של הסוכרת על חוסנו הגופני מביאה תכנים קשים, בצורה של מחשבות ורגשות, ויוצרת אצלו תחושת איום קשה מנשוא. לפעמים תכנים מסוג זה יכולים להיות כה מאיימים עד שהנפש מפעילה מנגנונים חזקים שמאפשרים לה להתעלם מחלקים מסוימים במציאות החיצונית.
ניתן להבין את מידת התובנה והיכולת להתמודד בצורה יעילה עם מצב רפואי כקו רצף שנע בין חוסר מוכנות מוחלט להכיר במחלה ובמשמעויות שלה בצדו האחד, והזדהות מוחלטת עם הדימוי של האדם החולה בצדו השני. הזדהות כזאת יכולה להתבטא בכך שאדם מגדיר את עצמו דרך המחלה ("אני סוכרתי" על פני "יש לי סוכרת"), מאמץ תפריטים קיצוניים, נמנע ממצבים שיכולים להסב לו הנאה ומשמעות בגלל חשש להחמיר את מצבו. במצבים כאלה ניתן לראות שינויים קיצוניים בתפיסת העצמי והמחלה כפי שיכולים להתבטא באמירות כמו "אני כבר לא מכיר את עצמי", "מאז שחליתי אני כבר לא אותו בן אדם" או "עם המחלה הזאת אי אפשר ליהנות משום דבר". במקרה של אברהם נשמע שהוא בהחלט נוטה לצד שמתקשה להיות במגע עם המשמעויות של מצבו, ולבצע את השינויים הדרושים באופן שבו הוא רואה את עצמו. למעשה הוא נאחז בתפיסה העצמית שלו, המוכרת לו מלפני הסוכרת.
מבחינה פסיכולוגית ניתן להבין את ההתמודדות שלו כפעולה של מנגנון הגנה נפשי שמגן על האני (האגו) של המטופל מפני תוכן מעורר חרדה, או במילים אחרות, מנגנון של הכחשה.
עבודה מול פעולתם של מגנוני הכחשה חזקים היא במקרים רבים קשה, ועשויה לעורר תסכול בצד המטפל. בעיקר כאשר איש הטיפול מרגיש לחץ לעשות שינוי רב בזמן קצר. הבנת המשמעויות של מצבו וגיוס הכוחות הדרושים על מנת להניע תהליכי שינוי הם דבר שמצריך סבלנות ויכולת להכיל תסכול, של המטופל והמטפל גם יחד.
חשוב להבין שבאופן פרדוקסלי, ניסיונות להימנעות מחרדה, בעיקר באמצעות הכחשה של חלקים מאיימים של המציאות, בדרך כלל מביאים לתוצאה ההפוכה בטווח הארוך. כלומר, המנגנון הזה שמאפשר לאברהם להרגיש כרגע בריא ולתפקד (בתחומים מסוימים) כאילו שהסוכרת אינה מסכנת את חייו, יכול בטווח הארוך דווקא להאיץ סיבוכים ולהחמיר את מצבו. כפי שניתן אף לראות באירועים הלבביים ובצנתורים שנדרש להם. בכך לעורר בסופו של דבר ביתר שאת, את אותה חרדה שממנה ניסה להימנע.
אחת הדרכים לסייע למטופל כזה להכיר בקשר בין הרגליו לבין מצבו הרפואי היא לסייע לו בסבלנות ובהדרגה לפתח יכולת הכלה של המתח והחרדה שהמחלה שלו מעוררת בו. יתכן מאוד שאם ישאל ישירות יענה כי אינו מרגיש חרדה או מתח סביב מצבו הבריאותי בחיי היומיום שלו. במקרה כזה הייתי מנסה לבדוק מתי כן הוא יכול להיות מחובר לתחושות כאלה (מתח, לחץ, דאגות). אולי כאשר חווה אירועים של היפוגליקמיה? אולי בזמן האירוע הלבבי? איך הרגיש כאשר היה לקראת צנתור?
חשוב להדגיש כי ראוי שעבודה מסוג זה של אתגור ההגנות הנפשיות תעשה בסבלנות רבה ובהדרגה. אחרת קיימת סכנה כמטפלים למצוא את עצמנו משני צידי המתרס בניסיון להביא את המטופל לקבל אג'נדה שהוא אינו מזוהה עמה. על מנת להימנע ממצב כזה ניתן להיעזר בטכניקה של "הצטרפות והובלה", הכוונה להתחיל מהעברת מסר ברור של אמפתיה, והבנת התחושות של המטופל כפי שהוא מביא אותן (שיקוף ההבנה שהוא מרגיש טוב ובריא רוב הזמן, שהוא אוהב לאכול כמו שהוא רגיל ושאלו דברים לגיטימיים). לאחר מכן, בקשיבות ובעדינות, בצעדים מדודים לחבר לתחושות נוספות "מתי אתה מרגיש פחות בריא?" "ואז איך זה מרגיש?" וכך אט אט לשדר שאפשר לדבר על החרדה שבאה עם הסוכרת. כאשר ניתן להרגיש ולדבר רגשות מסוג זה גוברים הסיכויים גם לעשות שינוים התנהגותיים.