נגישות

גיליון 55 - תזונת תינוקות ופעוטות - אוקטובר 2018

הזנת תינוקות ופעוטות – היבטים פיסיולוגיים והתנהגותיים

לילך הדר דגני, דיאטנית קלינית מוסמכת, מומחית בתזונת תינוקות ופעוטות

בשנים האחרונות אנו קוראים מאמרים רבים, העוסקים בחשיבות התזונה בשלב העוברות ובשנתיים הראשונות לחיים. נדבך עולה על נדבך, זה נושא מרתק ממש ועתיר אחריות עבורנו, אנשי המקצוע, כי לתזונה של התינוק יש השלכות ארוכות טווח על בריאותו, וכתוצאה מכך גם על תוחלת החיים שלו.
תקופת החשיפה למזונות משלימים היא בעלת חשיבות תזונתית והתפתחותית, במהלכה התינוק צומח במהירות, ועלול להיפגע מצריכת נוטריינטים ירודה או עודפת, תוך כדי שהוא חווה חשיפה למזונות חדשים, טעמים והתנסויות אכילה חדשות. 
אומנם ניתן דגש לעיתוי החשיפה למזונות המשלימים ולתכולתם, למתודת ההאכלה ולמצבים מיוחדים המצריכים תזונה ספציפית, אך יש חשיבות לא פחותה לזיהוי צרכי התינוק,  כדי לאפשר לו להתפתח בשמחה ובהנאה.


כולנו מודעים להשפעה המכרעת שיש לתזונה על הגוף, נפשית ופיזיולוגית. אם זה כך אצל האדם המבוגר, זה ודאי נכון לגבי הילד והנער, ועוד הרבה יותר משמעותי אצל התינוק והפעוט. בשנים האחרונות אנו קוראים עוד ועוד מאמרים העוסקים בחשיבות התזונה בשלב העוברות ובשנתיים הראשונות לחיים. נדבך עולה על נדבך, זה נושא מרתק ממש ועתיר אחריות עבורנו, אנשי המקצוע. כי לתזונה של התינוק יש השלכות ארוכות טווח על בריאותו, וכתוצאה מכך גם על תוחלת החיים שלו (1,2).
השנה הראשונה לחיים מאופיינת בקצב גדילה והתפתחות מהירים, במהלכה התינוק נחשף למזונות חדשים, טעמים חדשים וחוויות אכילה שאינו מכיר (3). אם בעבר גופים מובילים בארץ ובעולם התוו מדיניות להזנת תינוקות המתמקדת בפן התזונתי בלבד, בשנים האחרונות ההמלצות הורחבו, והן מבטאות גם התייחסות לצרכי התינוק והמשפחה. אם זה מבחינת תזמון האכילה, תכולת המרכיבים בארוחה ומתודות ההאכלה, ואם  תוך שימת דגש למיומנויות האכילה שהתינוק מפתח, וחלוקה ברורה לתחומי אחריות בין ההורה לתינוק במהלך הארוחה (3,4,5). 
נקודת מבט נוספת וחשובה היא העובדה כי מבחינה היסטורית, המחקרים בתחום תזונת התינוקות התמקדו במניעת תת תזונה ומצבי חסר. עם התגברות השגשוג הכלכלי, הדאגות הללו התפוגגו ופינו מקומן להשגת איזון בצריכת האנרגיה והחלבון ובמניעת הסיכון להיארעות מחלות בטווח הארוך (6).

מהם מזונות משלימים?
עד גיל חצי שנה חלב האם מספק את כל הצרכים התזונתיים של התינוק. לכן, עד גיל זה ההנקה מומלצת כהזנה בלעדית. משמעות הדבר, שהתינוק אינו מקבל שום נוזל או מוצק פרט לחלב אם ולתוספי ויטמינים או מינרלים, הנחוצים לו (7). 
יש לציין, כי אחד מיתרונות ההנקה המעניינים ביותר הוא העובדה כי התינוק היונק נחשף דרך חלב האם לטעמים של מזונות שאמו אוכלת, עוד לפני החשיפה הראשונה שלו למזון מוצק. באופן הזה, ההנקה משמשת כבסיס למוכנות התינוק להתנסות עם מזונות מוצקים, ומשפיעה על העדפותיו התזונתיות העתידיות, משום שכאשר התינוק ייחשף בהמשך לאותם טעמים, היענותו תהיה גדולה יותר (8).
החל מגיל חצי שנה ואילך צרכי האנרגיה ורכיבי התזונה של התינוק גדלים, כך שיש צורך במתן מספק ובטוח של מזונות משלימים, במקביל להמשך הנקה עד גיל שנתיים או יותר )9). המזונות המשלימים נחוצים משתי בחינות, תזונתית והתפתחותית. הם מהווים שלב חשוב במעבר ממזון נוזלי למזון מוצק, המבוסס על תפריט המשפחה (3). 

מועד החשיפה למזונות משלימים
מומלץ להתחיל להציע מזונות משלימים בגיל 6 חודשים (26 שבועות). יש מחקרים המצביעים על כך שחשיפה מאוחרת יותר עלולה להוביל לירידה בקצב הצמיחה לאורך ובקצב העלייה במשקל, ולחסרים תזונתיים, בפרט אנמיה מחסר ברזל, לאור זאת שמגיל חצי שנה חלב האם אינו מהווה מקור מספק לברזל (10,11). בנוסף, החשיפה המאוחרת מעלה סיכון לאלרגיות ולהתפתחות הרגלי אכילה לקויים בגיל מאוחר יותר (12).
לעומת זאת, חשיפה מוקדמת מדי, לפני גיל 4 חודשים (17 שבועות), עלולה להוביל לעלייה מהירה במשקל, שלה השלכות שליליות מרחיקות טווח, כגון העלאת הסיכון להשמנת יתר, לסוכרת מסוג 2 ולמחלות קרדיווסקולריות בחיים הבוגרים. בנוסף, חשיפה לפני גיל 4 חודשים עלולה להוות בעיה מבחינת תפקודה של מערכת העיכול ותפקודן של הכליות (10). 
אם אחד החששות שלנו בחשיפה מאוחרת למוצקים היא אנמיה מחסר ברזל, הרי שגם חשיפה מוקדמת למוצקים עלולה להוביל לאנמיה מחסר ברזל. זאת מכיוון שספיגת הברזל מחלב האם יורדת כאשר יש מזונות נוספים במעי (13,14).

מתי התינוק באמת מוכן ומה זה אומר 'טעימות'?
כבר בשנת 2000 ה WHO פרסם סקירה שיטתית לפיה לא נמצאו הבדלים בגדילה או בהיארעות אלרגיה בין תינוקות שינקו הנקה בלעדית עד גילאי 3-4 חודשים לבין תינוקות שינקו הנקה בלעדית עד גיל 6 חודשים. יתר על כן, התינוקות שינקו בלעדית עד גיל 6 חודשים סבלו פחות מזיהומים גסטרו-אינטסטינליים (3). גם סקירה של Cochrane מ 2016 העלתה כי בגילאים הללו אין עדות לכך שהוספת מזונות משלימים מספקת יתרונות כלשהם, או מעלה סיכון לתחלואה או שינויים במשקל (15). 
למרות עובדות אלו, קיימת תפיסה מוטעית שחלב אם לבדו לא פוגש את הצרכים התזונתיים של התינוק בכל התקופה המומלצת (6 חודשים), בגלל גודל הילד, התיאבון שלו או קצב הצמיחה. הורים עלולים להציע לילדיהם מזונות מוצקים בשלב מוקדם מדי, מפני שהם סבורים שהתינוק מראה סימני רעב כאשר הוא מכניס את אצבעותיו לפה או מכניס חפצים לפה. בפועל, הכנסת האצבעות לפה מעידה על אחד מסימני המוכנות לטעום מזון (ברמת הטעימה). בנים נחשפים למזונות מוצקים לפני בנות, מפני שהדרישות התזונתיות שלהם כביכול גבוהות יותר. יש אימהות שמגישות לתינוקות שלהם מזונות מוצקים בגיל צעיר מדי מפני שהן מאמינות שזה עשוי לסייע לתינוקות לישון משך לילה שלם. 
מגוון גורמים תרבותיים וסוציואקונומיים משפיעים על ההחלטה להציע מזונות מוצקים לתינוקות לפני גיל 6 חודשים, כולל מנהגים מסורתיים, לחצים מצד בני משפחה, פרסומות מסחריות, ולקיחת החלטות בנושא מבלי להתייעץ עם איש מקצוע (16).
אומנם, סימני מוכנות התינוק לאכילת מזון מוצק, מופיעים בסביבות גיל 6 חודשים, אך גיל המוכנות יכול להשתנות. אנו נלמד את ההורה לשים לב לסימנים הללו: העלמות רפלקס הוצאת הלשון, היכולת לשבת עם תמיכה, החזקה יציבה של הראש, קרוב ידיים וחפצים שונים אל הפה, ובעיקר הפגנת סקרנות ונכונות לאכילה עם קרוב המזון לפי התינוק (5).
ב2001 פרסם הWHO המלצות להנקה בלעדית עד גיל 6 חודשים, אותן אימצו מדינות רבות, אבל לפעמים עם הסתייגויות מסוימות. לדוגמא, ההמלצות בשבדיה ובהולנד הן להנקה בלעדית עם אפשרות למתן 'טעימות קטנות' או 'מזונות התנסות' בין הגילאים 4-6 חודשים, אך לא כתחליף מלא לארוחת חלב אם (3).
בדומה להמלצות הללו, אצלנו בארץ, בשנת 2009, משרד הבריאות עדכן את ההמלצות להזנת התינוק הבריא באפשרות לחשוף את התינוק ל'טעימות מזון משלים' בין גיל 17 ל26 שבועות, כאשר עיקר התזונה ממשיך להתבסס על חלב אם או תמ"ל. במדריך הודגש כי מדובר בחשיפה קטנה מאוד (1-2 כפיות קטנות) עד פעמיים ביממה, טיפה על קצה הלשון, ללא מגע כפית, למטרת חשיפה והיכרות עם מגוון סוגי מזון, ולא כתחליף לארוחה של חלב אם (17).
עדכון המדריך הישראלי להזנת התינוק הבריא, שיצא ב 2012, חידד והבהיר את מושג הטעימות והדגיש כי זו תתקיים כאשר התינוק מראה מוכנות, אך לא לפני גיל 4 חודשים. במידה ונעשית חשיפה לפני גיל 6 חודשים, החשיפה תעשה בכמויות מזעריות. לאחר גיל 6 חודשים כמויות המזון תגדלנה בהדרגה, עד להגעה לכמות המתאימה לארוחה (4).

תכולת המזונות המשלימים

צריכת ברזל 
אנמיה מחוסר בברזל מהווה גורם סיכון להאטה בהתפתחות ולתפקוד קוגניטיבי ירוד בתינוקות.  מחסור בברזל שכיח בקרב תינוקות ופעוטות בגילאים שישה עד עשרים וארבעה חודשים. תופעה זו שכיחה גם בישראל. ב 1985 משרד הבריאות הישראלי המליץ לראשונה להתחיל לתסף תינוקות בגילאי 5-12 חודשים בברזל, ובמקביל יצא בהנחיה להימנע ממתן חלב פרה ניגר לתינוקות עד גיל שנה, ולבסס בדיקות דם רוטיניות להמוגלובין בגיל זה. בעקבות זאת, שיעורי האנמיה ירדו, אך התוצאות הצביעו עדיין על תכולת ברזל ירודה בתזונת התינוקות (18). פרט לכך שהחלב עצמו דל בברזל, הוא מכיל כמות עודפת של חלבון, שומן ואנרגיה, כאשר הוא נצרך בכמויות גדולות. אפשרי לשלב נפחים קטנים של חלב כחלק ממאכלים מורכבים (פשטידות, לביבות, מרקים, רטבים) (17, 3).
יש לציין, כי בישראל צריכת הברזל ממזון בתינוקות ופעוטות נמוכה לעומת מדינות מפותחות אחרות עקב הכשרה של מוצרי הבשר, הזנה במזון צמחוני בחלק ממעונות היום לילדים, הרגלי אכילה המתבססים בעיקרם על מזונות דלים בברזל, ושמירה על כשרות, המפחיתה את תדירות השימוש בבשר בתפריט (17).
מסיבות אלו, עם תחילת מתן מזון משלים, יש לכלול בתפריט התינוק והפעוט מזונות המהווים מקור ברזל זמין כגון מוצרי בשר, דגנים המועשרים בברזל וקטניות, אותם מומלץ לצרוך יחד עם ירקות ופירות העשירים בוויטמין  C, המסייע לקליטת הברזל (11).
יש לציין, כי אין חשיבות לסדר חשיפת המזונות המשלימים, ובלבד שיהיו עשירים בברזל, אך חשוב להציע מאכלים יחידים, כדי להקל על מציאת הסיבה לתגובה של אי סבילות למזון, אם תתרחש. בנוסף, קיימת חשיבות להפרדה בין המאכלים על מנת להרגיל את התינוק לטעמים ומרקמים שונים (19).
בעניין הדגנים, חשוב לציין כי אין ערך תזונתי או התפתחותי רב בהוספת דגני תינוקות או מזונות מרוסקים אחרים למזון הניתן בבקבוק. למעשה, סיבה חשובה להכנסת מזונות מוצקים הנה המוכנות ההתפתחותית של התינוק להתקדם מיניקה או מציצה להאכלה בכפית, ומצריכת נוזלים לאכילת מזונות במרקם מוצק. הוספת מזונות לבקבוק מדללת את מרקם המזון, ודוחה את ההתקדמות למיומנויות אכילה מתקדמות יותר. סבורים גם שתינוקות המוצצים מזון או נוזלים סמיכים דרך פטמת בקבוק עלולים להסתכן בחנק או שאיפת מזון (אספירציה) . לבסוף, אין הוכחה משכנעת לכך שהוספת דגנים לארוחה שלפני השינה עוזרת לתינוקות לישון כל הלילה (19).

צריכת שומן
השומן מהווה מקור חשוב מאוד לאספקת אנרגיה, בייחוד כשהדרישה האנרגטית נותרת גבוהה מאוד במהלך השנה הראשונה לחיים. בדיאטה דלה בשומן הצפיפות הקלורית נמוכה, כך שכדי שהתינוק יצליח להדביק את הדרישה הקלורית היומית שלו, הוא צריך לאכול כמויות גדולות מאוד של אוכל, שהוא לא מסוגל לאכול (3). מאידך, דיאטה עתירת שומן (מעל 50% שומן) עלולה להוביל לתפריט פחות מגוון. ההמלצות הן כי השומן יספק 40% מצריכת האנרגיה היומית בגילאי 6-12 חודשים (20(. 
צריכה עודפת של מזונות משלימים בעלי צפיפות קלורית גבוהה עלולה להוביל לעליית משקל מופרזת בינקות, אשר קשורה בסיכון מוגבר פי 2-3 להשמנה בילדות ובתקופת בית הספר (21,22). מסקירה ספרותית בנושא כמות ואיכות השומנים בתזונת תינוקות בגילאי 6-24 חודשים עולה, כי לכמות השומן אין השלכות בריאותיות מאוחרות, ונראה כי תזונה עתירת שומן בגילאים הללו אינה מזיקה. עם זאת, יש צורך במחקרים נוספים בנוגע להשלכות הבריאותיות של איכות השומן במזון (23). 

צריכת חלבון
סקירה שיטתית רחבה של הNordic Nutrition Recommendations, שפורסמה ב 2013, ובחנה את צריכת החלבון בגילאי 0-18 שנים, סיכמה כי צריכת חלבון גבוהה בינקות ובילדות המוקדמת הובילה לגדילה מואצת ולמדדי BMI גבוהים יותר בילדות, בעיקר כאשר אחוז האנרגיה מחלבון בגיל שנה נע בין 15% ל 20%. צריכה ממוצעת של 15% אנרגיה מחלבון תהווה סף מקסימאלי לצריכה יומית, לאור זאת שאין סכנה של צריכה נמוכה מדי ברמה הזו. סוגיה חשובה שהועלתה בסקירה זו העלתה את השאלה האם למקורות שונים של חלבון יש את אותה השפעה על הגדילה ועל מסת השומן. התשובה לכך אינה חד משמעית (24). מאז הסקירה הזו, פורסם מחקר עוקבה בן 6 שנים של הEuropean Childhood Obesity project, שמצא כי לילדים שצרכו בשנה הראשונה לחייהם תמ"ל או תמ"ל המשך המכיל כמות מופחתת של חלבון, היו מדדי BMI נמוכים יותר, וסיכון נמוך יותר להשמנת יתר, מאשר ילדים שצרכו תמ"ל או תמ"ל המשך בכמות חלבון גדולה יותר מהכמות הממוצעת, הקיימת ברוב התמ"לים הקיימים היום בשוק (25). 
באופן כללי, אין מספיק מידע מדעי לזמן החשיפה האופטימאלי של מזונות שונים, ולכן גם ההמלצות שונות בין מדינות שונות. רוב המדינות מדגישות את חשיבות בחירת מזונות משלימים עתירי ברזל, למניעת אנמיה. לכן, ברובן, לא ממליצים להציג חלב פרה כמשקה לפני גיל שנה.

מזונות אלרגניים
באופן פרדוקסאלי, למרות ההמלצות להגביל ולדחות את החשיפה למזונות אלרגניים (כולל חלב פרה, ביצים, דגים, גלוטן, בוטנים וזרעים), במדינות מפותחות רבות נצפים שיעורים הולכים וגדלים של אלרגיה למזונות שונים. יתר על כן, במדינות בהן מציגים בוטנים כחלק מהמזונות המשלימים, כמו בישראל, יש היארעות נמוכה יותר של אלרגיה לבוטנים (26). במחקר ה  LEAP Study (Learning Early About Peanut allergy), שנערך בבריטניה, הוכח כי חשיפה מוקדמת לבוטנים בגילאי 4-11 חודשים נמצאה קשורה באופן מובהק להפחתת הסיכון לאלרגיה לבוטנים (27).
הנתונים הללו קידמו מחקרים נוספים, הבוחנים את ההיפותזה שיתכן וחשיפה חוזרת, אולי במהלך חלון הזדמנויות מוקדם כלשהו, ואולי מתווכת ע"י גורם תזונתי אחר כולל הנקה, עשויה להוביל לפיתוח עמידות חיסונית לאנטיגן. סקירות שיטתיות שונות סיכמו, כי ישנן עדויות לכך, שחשיפה מוקדמת מדי למוצקים, מתחת לגילאי 3-4 חודשים, מעלה סיכון להיארעות אלרגיה, אבל אין עדות משכנעת לכך שדחיית הצגת המזונות האלרגניים מעבר לגיל 4 חודשים מפחיתה סיכון לאלרגיה בילדים, גם אם הם ממשפחות אטופיות, בין אם התינוק יונק או ניזון מתמ"ל (3). ההמלצה העדכנית היא שניתן להוסיף מזונות בעלי פוטנציאל אלרגני גבוה (כמו בוטנים, ביצים, דגים ושומשום), כמובן במרקם המתאים (מרוסק/טחון) לתפריט התינוק בין הגילאים 26-17 שבועות (4).
בתינוקות עם סיכון גבוה לאלרגיה לבוטנים (אלו הסובלים מאקזמה קשה, אלרגיה לביצים או שניהם, כמו שהוגדר ב LEAP Study ), יש לחשוף לבוטנים בטווח הגילאים 4-11 חודשים, תחת הערכה של צוות מקצועי ומיומן (3).

חשיפה לגלוטן
ההמלצות לגבי גיל החשיפה לגלוטן, והשפעתו על התפתחות מחלת הצליאק, עברו מספר שינויים בשנים האחרונות. לאחר שתקופה ממושכת ההשערה הייתה כי חשיפה מאוחרת ככל הניתן לגלוטן עשויה לדחות או למנוע התפתחות של מחלת הצליאק, הצטברו נתונים מחקריים רבים שהעידו אחרת. בנייר העמדה של ה  ESPGHANלמזונות משלימים לתינוק משנת 2008, נטען כי יש לשקול הימנעות מחשיפה מוקדמת (מתחת לגיל 4 חודשים) או מאוחרת (מעל גיל 7 חודשים) לגלוטן, והצגה הדרגתית של גלוטן לתינוק כל עוד הוא יונק, מפני שהחשיפה לגלוטן בזמן ההנקה מהווה חלון הזדמנויות להפחתת הסיכון להיארעות מחלת הצליאק, סוכרת סוג 1 ואלרגיה לחיטה (3). סקירה שיטתית נרחבת שפורסמה ב 2015 הוכיחה, כי חלון הזדמנויות כזה לא קיים ולחשיפה לגלוטן בזמן הנקה ולהנקה עצמה אין אפקט מגן מפני היארעות של צליאק או סוכרת סוג 2 (3,27). לכן, בשנת 2017 בנייר העמדה המעודכן של הESPGHAN, ההמלצה היא חשיפה לגלוטן בגילאי 4-12 חודשים, אך בכמויות קטנות בשבועות הראשונים של החשיפה  ובתקופת הינקות. לא ברור מהי הכמות האופטימאלית לחשיפה (3).

צמחונות/טבעונות בתינוקות
בשנים האחרונות קיימת עלייה בשיעור הניזונים מכלכלה צמחונית/טבעונית, ובכללם תינוקות, ילדים ובני נוער. תינוק צמחוני, שצורך כמויות מספקות של חלב אם או תמ"ל, יוכל לגדול היטב. כאשר מתחילים להציע מזונות משלימים, עולה חשש לחסרים, העלולים לפגוע בהתפתחות התינוק. הסיכון לחסרים עולה ככל שהדיאטה מוגבלת יותר, כמו לדוגמא בדיאטת raw food (28). מכיוון שלתינוקות צריכה אנרגטית גבוהה יותר ביחס למשקל גופם, חשוב להקפיד על מתן מזונות עתירי אנרגיה ורכיבי תזונה חיוניים כגון: חלבונים בעלי ערך ביולוגי גבוה, ברזל, אבץ, סידן, B6, B12, ויטמין A, ויטמין D, חומצות שומן DHA (3). 
יש להתחיל בהזנה משלימה במזונות מוצקים בהתאם להתפתחות התינוק וגדילתו, ובהתאם להנחיות לכלל התינוקות, המפורסמות במדריך להזנת התינוק הבריא (4). המזון המוצק‏ המתאים‏ לתינוק,‏ שאינו ‏נחשף ‏לבשר ‏כלשהו ‏(כולל ‏עוף ‏ודגים), ‏החל ‏מגיל ‏חצי ‏שנה, ‏הינו‏ קטניות‏ מסוגים ‏שונים. ‏יש‏ להגישן ‏לאחר‏ השרייה, ‏בישול ‏כראוי ‏וטחינה ‏למחית. ‏מזונות‏ נוספים ‏המתאימים ‏לתינוקות‏ אלו ‏החל‏ מגיל ‏חצי ‏שנה‏ כוללים:‏ טופו ‏טחון, ‏מוצרי‏ סויה,‏ יוגורט‏, ‏גבינות‏ מחלב‏ בע"ח‏ או ‏ביצה ‏מבושלת‏ היטב.‏ ‏ הימנעות ‏מבשר, ‏דגים, ‏חלב‏ ומוצריו ‏וביצים ‏מחייבת ‏התייחסות ‏מיוחדת‏ להשלמת ‏רכיבי‏ תזונה,‏ ובראשם‏ חלבון ואנרגיה. ‏מבחר ‏של ‏מזונות ‏עשירים‏ ‏בחלבון ‏כגון ‏קטניות, ‏זרעים ‏ודגנים ‏המשולבים ‏יחדיו‏ לאורך ‏היום,‏ יבטיחו‏ את‏ איכות‏ וכמות ‏החלבון‏ המתאימים,‏ וכן ‏את ‏כמות ‏האנרגיה ‏המתאימה. ‏ החשיפה‏ למזונות‏ משלימים‏ תעשה‏ באופן‏ הדרגתי,‏ בדומה ‏לכלל התינוקות.‏ עד ‏גיל‏ שנה‏ יש‏ להגיע‏  לשתיים‏ עד‏ שלוש ‏ארוחות ‏של ‏מזון‏ עשיר‏ בחלבון ‏ובברזל ‏הכולל‏ ירקות, ‏דגנים‏ ופירות.‏ המטרה ‏היא ‏להגיע‏ למזון‏ מגוון ‏המספק‏ את‏ כל ‏רכיבי ‏התזונה ‏הדרושים ‏(29).
בהמלצות האספגהן מ 2008 צוין כי תינוקות וילדים צעירים הניזונים מכלכלה צמחונית צריכים לקבל כמות מספקת של חלב אם (כ 500 מ"ל) או תמ"ל, ביחד עם מוצרי חלב. זאת בעוד נכתב כי אין להזין תינוקות וילדים צעירים בכלכלה טבעונית. בהמלצות העדכניות של האספהגן מ2017 כבר ניתנת אפשרות להזנת התינוק בכלכלה טבעונית, אבל תחת ליווי רפואי או דיאטטי קפדני, תוך מתן הבהרה להורים כי הגשת כלכלה שלא על פי ההמלצות, עלולה להיות חמורה מאוד ולסכן את התינוק, לרבות מחסור ב   B12שעלול להביא לנזק קוגניטיבי בלתי הפיך ואפילו מוות. 

שתייה
במקביל להגשת מזונות משלימים, יש להציע לתינוק מים לשתייה (רתוחים מקוררים עד גיל שנה). אין להציע מיצי פירות או משקאות קלים ממותקים. בנייר העמדה של הAAP  מ 2017 בנוגע לשתיית מיצי פירות אף נכתב, כי אין הצדקה תזונתית להציע לתינוק מיצי פירות לפני גיל 6 חודשים, והמצב האופטימלי הוא למנוע לחלוטין את השימוש במיצי פירות עד גיל שנה. צריכת מיצים מופרזת עלולה להוביל לתת תזונה (overnutrition or undernutrition) (30). גם תה צמחים בעייתי, לאור זאת שלא ידוע מה מידת הפעילות הפרמקולוגית של חלק מן המרכיבים המצויים בתה הצמחים. בהמלצות החדשות של ה ESPGHAN אף הייתה התייחסות לחליטת צמח השומר, המשמש לעיתים לטיפול בקוליק ובבעיות עיכול בתינוקות, אך מכיל אסטרגול, חומר החשוד כמסרטן . וועדת מומחים של הEuropean Medicine Agency קבעה כי השימוש בשמן שומר או תה שומר אינו מומלץ לתינוקות ולילדים מתחת לגיל 4 שנים (3,4).
אין להציע לתינוקות וילדים צעירים משקאות אורז, בכדי לצמצם את החשיפה שלהם לארסן אנאורגני, הנחשב לגורם מסרטן מדרגה ראשונה. ומכיוון שההמלצות הן לצמצם ככל הניתן את צריכת הארסן באוכלוסייה זו, מומלץ לגוון ככל הניתן בסוגי הדגנים בתפריט התינוק: שיבולת שועל, שעורה, חיטה, תירס ואורז (31).

מה כן נציע לתינוק ואיך?
ברור לכולנו, שהרגלי אכילה נכונים חייבים להתבסס מגיל אפס. אם החשיפה הראשונית תהיה למזונות טבעיים ובלתי מעובדים, כפי שמומלץ בהנחיות לתזונה ים תיכונית (קטניות, ירקות, פירות, דגנים ועוד), התינוק לא ידרוש מזונות עתירי שומן סוכר ומלח כילד או כאדם בוגר, שהרי אלו בדיוק המרכיבים שמקנים למזונות המעובדים את הטעמים הדומיננטיים שלהם. לשם כך, חשוב לעזור להורים לעשות שינוי תפיסתי כולל, ולהבין שבפניהם חלון הזדמנויות בלתי חוזר עבור תינוקם, ועבור שאר בני המשפחה, ללמוד לאכול נכון ולבסס הרגלי אכילה נבונים. ההורים יוכלו בהדרגתיות להוביל את תינוקם לאכול מזונות רגילים מתפריט המשפחה, אך חשוב שגם התפריט המשפחתי יכיל פחות סוכר, מלח ושומן. 
התפקיד החשוב עד מאוד שיש להורים בתקופת ההזנה המשלימה צף ועולה מנתוני סקר מב"ת לרך. לדוגמא, העובדה כי מזונות מסוימים, הניתנים בחשיפה ראשונית, הופכים תוך זמן קצר לחלק בלתי נפרד של ארוחה, כמו שעולה מהנתונים הבאים: החשיפה הראשונית לעוגייה/ביסקוויטים היא בגיל 5.5 חודשים, הגיל הממוצע לאכילת מזונות אלה כחלק מארוחה הוא 5.8 חודשים. דוגמא נוספת: החשיפה הראשונית לפירות משומרים (בד"כ ממותקים בסוכר) היא בגיל 5 חודשים, הגיל הממוצע לאכילת מזונות אלה כחלק מארוחה הוא 5.5 חודשים (32).
נלמד את ההורים כי תינוקות נולדים עם העדפה מולדת לטעמים מתוק ומלוח, אך ניתן להשפיע על העדפות המזון שלהם על ידי חשיפה חוזרת, כך שתהיינה להם הזדמנויות חוזרות לטעום, להכיר ולהעדיף מזונות וטעמים חדשים, כולל טעמים מרירים כמו של ירקות ירוקים. מדובר על חשיפה חוזרת של 8-10 פעמים לפחות לפני שהמזון יתקבל (3). מודעות ההורה לתהליך הזה של קבלת המזון חשובה מאוד, משום שכרבע מההורים לתינוקות ולפעוטות מגיעים למסקנות לגבי ההעדפות התזונתיות של ילדם לאחר שתי חשיפות או פחות (33)
ההתקדמות במרקם המזון תהיה הדרגתית, כך שהמזונות המשלימים יתאימו לשלב ההתפתחותי של התינוק מבחינת המרקם והסמיכות. מבחינה נוירו-התפתחותית, התינוק ישיג את הכישורים המתאימים לקבל ולבלוע מזון טחון מכפית סביב גילאי 4-6 חודשים, בעוד את אכילת המזון הגושי (חצי מוצק), כמו גם אכילה עצמית, ישיג מאוחר יותר, עד גיל שנה. החל מגיל 9 חודשים רוב התינוקות יהיו מסוגלים להאכיל את עצמם, לשתות מכוס בעזרת שתי הידיים, ולאכול מזונות מתפריט המשפחה עם אדפטציות קלות (כגון חיתוך המנה ל'חתיכות ביס' קטנות ואכילה בעזרת כף או 'אוכל-אצבע'). יש עדויות התומכות בכך שיתכן ויש חלון הזדמנויות קריטי להצגת מזון גושי, וכי כשל בהצגת מזונות כאלו עד גילאי 9-10 חודשים עלול להעלות סיכון לקשיי האכלה ולצריכה ירודה של קבוצת מזונות כמו למשל פירות וירקות בהמשך החיים (34,35).
נעודד את ההורים לזהות ולהגיב לאיתותי הרעב והשובע של התינוק שלהם ולהימנע משימוש במזון כנחמה או כפרס.

לסיכום
תקופת החשיפה למזונות משלימים היא בעלת חשיבות תזונתית והתפתחותית, במהלכה התינוק צומח במהירות, ועלול להיפגע מצריכת נוטריינטים ירודה או עודפת, תוך כדי שהוא חווה חשיפה למזונות חדשים, טעמים והתנסויות אכילה חדשות. אומנם ניתן דגש לזמן החשיפה למזונות המשלימים ולתכולתם, למתודת ההאכלה ולמצבים מיוחדים המצריכים תזונה ספציפית, אך לא מבלי העברת מסר חשוב להורה המטפל, שהדבר הטוב ביותר שהוא יוכל לעשות למען ילדו הוא לזכור שכל תינוק הוא שונה, בעל מזג אחר, אופי אחר ורצונות אחרים. ברגע שאותו הורה יזהה את צרכי התינוק שלו, הוא יוכל לאפשר לו להתפתח בשמחה ובהנאה.

מקורות
 
1. Tarry-Adkins JL, Ozanne SE. Mechanisms of early life programming: current knowledge and future directions. Am J Clin Nutr 2011;94 (suppl):1765S-71S.
2. Koletzko B, Dodds P, Akerblom H, Ashwell M. Early Nutrition and its Later Consequences: New Opportunities Perinatal Programming of Adult Health - EC Supported Research 2005 Springer Science + Business Media, Inc.
3. Fewtrell M, Bronsky J, Campoy C, Domello¨f M, Embleton N, Fidler Mis N, Hojsak I, Hulst JM, Indrio F, Lapillonne A, Molgaard C. Complementary Feeding: A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. JPGN 2017;64(1):119–32.
4. מדריך לאנשי מקצוע להזנת התינוק והפעוט, שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות 2012
5. נייר עמדה בנושא מזונות משלימים - המדריך המלא. אגף התזונה ולשכות הבריאות. מרץ 2018
6. Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M, Goulet O, Kolacek S, Koletzko B, Fleischer Michaelson K, Moreno L, Puntis J, Rigo J, Shamir R, Szajewska H, Turck D, Van Goudoever J. Medical Position Paper. Complementary Feeding: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. JPGN 2008;46(1):99–110. 
7. WHO (World Health Organization) Complementary Feeding. Report of the Global Consultation. Geneva 2002.
8. Mennella JA, Jagnow CP, Beauchamp GK. Prenatal and postnatal flavor learning by human infants. Pediatrics 2001 Jun;107(6):E88.
9. WHO recommendations. e-Library of Evidence for Nutrition Actions (eLENA). Appropriate complementary feeding. Last update: 23 July 2018 16:47 CEST. 
10. Scientific Opinion on the Appropriate Age for Introduction of Complementary Feeding of Infants. EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA).  European Food Safety Authority (EFSA), Parma, Italy 
EFSA Journal (2009) 7(12): 1423
(https://efsa.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.2903/j.efsa.2009.1423)
11. https://www.health.gov.il/hozer/bz27_2012.pdf
12. Barrera CM, Hamner HC, Perrine CG, Scanlon KS. Timing of Introduction of Complementary Foods to US Infants, National Health and Nutrition Examination Survey 2009-2014.  J Acad Nutr Diet. 2018 Mar;118(3):464-470
13. Dewey KG, Cohen RJ, Rivera LL, Brown KH. Effects of age of introduction of complementary foods on iron status of breast-fed infants in Honduras.  Am J Clin Nutr 1998 May;67(5):878–84.
14. Foote KD, Marriott LD. Weaning of infants. Arch Dis Child 2003;88:488-92.
15. Smith HA, Becker GE. Early additional food and fluids for healthy breastfed full-term infants. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Aug 30;(8):CD006462
16. From the first hour of life: Making the case for improved infant and young child feeding everywhere. UNICEF October 2016.
17. מדריך לאנשי מקצוע להזנת התינוק והפעוט, שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות 2009
 
18. D Nitzan Kaluski, A Leventhal, Y Averbuch, S Rishpon, M Cohen-Dar, S Habib, I Bellmaker, L Rubin, S Rachmiel, Y Amitai and H Palti. Five decades of trends in anemia in Israeli infants: implications for food fortification policy. Eur J Clin Nutr 2001;55(2):82-87.
19. מדריך לאנשי מקצוע להזנת התינוק והפעוט, שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות 2007
20. EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA). Scientific Opinion on nutrient requirements and dietary intakes of infants and young children in the European Union. EFSA J 2103;11:3408.
21. Monteiro PO, Victoria CG. Rapid growth in infancy and childhood and obesity in later life: a systematic review. Obes Rev 2005;6:143-54.
22. Ong K, Loos R. Rapid infancy weight gain and subsequent obesity: systematic reviews and hopeful suggestions. Acta Paediatr 2006;95:904-8.
23. Agostoni C, Caroli M. Role of fats in the first tow years of life as related to later development of NCDs. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2012;22:775-80.
24. Hörnell A, Lagström H, Lande B, Thorsdottir I. Protein intake from 0 to 18 years of age and its relation to health: a systematic literature review for the 5th Notdic Nutrition Recommendations. Food Nutr Res 2013:57.
25. Weber M, Grote V, Closa-Monasterolo R, et al. European Childhood Obesity Trial Study Group. Lower protein content in infant formula reduces BMI and obesity risk at school age: follow-up of a randomized trial. Am j Clin Nutr 2014;99:1041-51.
26. Du Toit G, Katz Y, Sasieni P, et al. Early consumption of peanuts in infancy is associated with a low prevalence of peanut allergy. J Allergy Clin Immunol 2008;122:984-91.
27. Szajewska H, Shamir R, Chmielewska A, Pieścik-Lech M, Auricchio R, Ivarsson A, Kolacek S, Koletzko S, Korponay-Szabo I, Mearin ML, Ribes-Koninckx C, Troncone R; PREVENTCD Study Group. Systematic review with meta-analysis: early infant feeding and coeliac disease--update 2015. Aliment Pharmacol Ther 2015 Jun;41(11):1038-54.
28. Craig WJ, Mangels AR. Position of the American Dietetic Association: vegetarian diets .J Am Diet Assoc 2009 Jul;109(7):1266-82.
29. הנחיות תזונת תינוקות במשפחות צמחוניות וטבעוניות – 2013 , משרד הבריאות והאיגוד הישראלי לרפואת ילדים. 
30. Melvin B. Heyman, Steven A. Abrams. Policy Statement - Fruit Juice in Infants, Children, and Adolescents: Current Recommendations. SECTION ON GASTROENTEROLOGY, HEPATOLOGY, AND NUTRITION, COMMITTEE ON NUTRITION. 
               PEDIATRICS Volume 139, number 6, June 2017.
31. Hojsak I, Baegger C, Bronsky J, et al. for the ESPGHAN Committee on Nutrition. Consensus Statement. Arsenic in rice: a cause for concern. JPGN 2015;60:142-5.
32. משרד הבריאות, המרכז הלאומי לבקרת מחלות, מב"ת לרך – סקר מצב בריאות ותזונה לאומי, לידה עד גיל שנתיים 2009-2012. תשע"ד ינואר 2014.
33. Carruth BR, ZieglerP, Gordon A, Barri SI. Prevalence of Picky Eaters among Infants and Toddlers and their Caregiver's Decisions about Offering a Food. J Am Diet Assoc 2004;104:S57-S64.
34. Northstone K, Emmett P, Nethersole F. The effect of age of introduction to lumpy solids on foods eaten and reported feeding difficulties at 6 and 15 months. J Hum Nutr Diet 2001;14:43-54.
35. Coulthard H, Harris G, Emmett P. Delayed introduction of lumpy foods to children during the complementary feeding period affects child's food acceptance and feeding at 7 years of age. Mat Child Nutr 2009;5:75-85.