נגישות

גיליון 55 - תזונת תינוקות ופעוטות - אוקטובר 2018

הפרעות אכילה בגיל הרך

טל שדה-קון
דיאטנית המרפאה להפרעות אכילה בגיל הרך, בית החולים ספרא לילדים, המרכז הרפואי על שם חיים שיבא, תל השומר


אכילה היא יצר טבעי שטמון בנו מלידתנו, יצר הישרדותי לשם גדילה והתפתחות, אך יש לו משמעויות עמוקות יותר, הקשורות גם להתפתחות הרגשית. 
סיטואציית ההאכלה היא אירוע מרכזי, באמצעותו נבנים ונלמדים יחסי הגומלין בין התינוק לבין סביבתו, ולאלו נודעת חשיבות מכרעת. 
הסימפטום של הילד שאכילתו אינה תקינה ונורמטיבית מדליק נורה אדומה לכך שמשהו אינו עובד כשורה בינו לבין המטפל העיקרי או במערכת המשפחתית. זוהי למעשה סיבת הפניה המרכזית לטיפול. 
ההפרעה הינה בדרך כלל רב גורמית, לכן יש לאבחן כל מקרה לגופו, ולהתאים הטיפול הנכון ביותר עבור הילד ומשפחתו. 


בשנים האחרונות גוברים המודעות והעניין של אנשי המקצוע בבעיות האכילה של הגיל הרך, במקביל לעלייה במספר הפניות של הורים המודאגים בנוגע להרגלי האכילה ולקצב הגדילה של ילדם.
הפרעות אכילה של הגיל הרך מוכרות הן ב DSM-V והן ב ICD-10 (International Classification of Diseases) ומתייחסות למגוון מצבים בהם צריכת המזון של הילד בלתי מספקת, או שדפוסי האכילה שלו ייחודיים (למשל אכילה רק בתנאים מסוימים), מצומצמים ומלווים במאבקים וקשיים התנהגותיים כגון סירוב של הילד לאכול. מצבים אשר עלולים להביא להאטה בקצב הגדילה, פגיעה בהתפתחות וביחסים בתוך המשפחה (1,2).
שכיחות בעיות האכילה בגיל הרך (בקרב ילדים בריאים) מוערך ב 30%-25%, לפי מספר המקרים המובאים לידיעת בעלי המקצוע (3,4). ישנם מקרים בהם המשפחה בכוחות עצמה, או בעזרת ייעוץ ראשוני ובסיסי, תתגבר על הקושי. בעוד ש 2%-1% מבעיות האכילה יוסיפו להתקיים לאורך זמן, ואף יהפכו לקשות ומורכבות, בהיעדר טיפול מתאים (5,6). 
פירמידת בעיות האכילה של הגיל הרך













 

איור מספר 1: פירמידת בעיות האכילה של הגיל הרך   

גורמים מרכזיים להפרעות אכילה
הפרעות אכילה של הגיל הרך הינן הפרעות רב-גורמיות המשלבות גורמים ביולוגיים-גנטיים, רגשיים, משפחתיים ותרבותיים-חברתיים. מחקרים מדווחים על הקשר בין חוויות מוקדמות של האכלה, לחץ סביבתי, קושי של ההורים להתאים עצמם לתינוק, הזנחה והתעללות, פסיכופתולוגיה הורית כגון דכאון, חרדה, הפרעת אכילה, הפרעת אישיות, לבין התפתחותן של בעיות אכילה של הגיל הרך (7,8,9). מאחר ועולמם של תינוקות ופעוטות סובב בעיקר סביב הוריהם, הפרעות אכילה בגיל הרך נתפסות בדרך כלל כהפרעות הנובעות מהאינטראקציה בין הילד להוריו. 
האכלה נורמטיבית מתרחשת כאשר התינוק מאותת להורה על כך שהוא רעב. ההורה מגיב לאיתותי התינוק, וכך בונה אמון במטפל העיקרי ורוכש עצמאות (10). טעויות בשלבים הראשונים של ההאכלה כמו שליטה יתרה של האם, לחץ לאכול, או מנגד הגבלת אכילה, עלולים להוביל לבעייתיות בדפוסי האכלה והאכילה של התינוק בהווה ובעתיד, ולהתפתחותן של בעיות האכלה ואכילה של הגיל הרך. 
אין ספק שיעדו הראשון של האוכל הוא להבטיח הישרדות. ללא אוכל אין גדילה, אין התפתחות, אין חיים. זה הצורך הבסיסי של התינוק. ואכן, עבור רוב התינוקות, אכילה היא יצר שטמון בהם מלידתם, ואין תינוק בריא, שאינו יודע לווסת הכמות שמתאימה לו. אלא שככל שהתפתחה התבונה האנושית, ולצידה התזונה, נכנסו היבטים נוספים אשר מאוד מעסיקים הורים – האם המזון מספיק בריא ומזין? אמונות שונות (מזון צמחוני/טבעוני), תפיסה של גוף הילד כ"רזה" או "שמנמן" ועוד. היבטים שעלולים לגרום להתערבויות מיותרות באותם מנגנונים טבעיים וליצור בעיות, כפי שנראה בהמשך.
התינוק מגיח לעולם עם תבנית גנטית ייחודית לו, שהיא פוטנציאל גדילתו. הגדילה וההתפתחות מושפעים מיחסי הגומלין בין התבנית הגנטית שלו לבין הסביבה האנושית שלו. באירוע ההאכלה מתקיים המפגש בין הגנטיקה של התינוק לבין ההתנסות והחוויה שהוא עובר ביחסי הגומלין שלו עם המאכיל. כך למשל מחקרים מראים שהאכלה "בכוח" קשורה בכישלון בשגשוג (11). 
נוסיף לכך את מזג האופי של התינוק ואת סגנון ההורות, אשר גם כן משפיעים על יחסי הגומלין בין התינוק לבין המטפל העיקרי. כך למשל מחקרים  מראים שתינוק בעל מזג "קשה", לא סתגלן, נוטה לפתח יותר קשיים באכילה (12,13). ואילו אמהות דכאוניות מגלות פחות אמפתיה ויותר דאגה בהאכלת תינוקן (14).  
בהמשך דרכו רוכש התינוק מיומנויות אכילה ולומד בפעם הראשונה מרקמים, ריחות וטעמים. המעבר משלב רפלקסיבי של יניקה לפעולות רצוניות של אכילה ובליעה הינו תהליך אמנם טבעי, אך כרוך בלמידה, שאיננה מובנת מאליה, והוא תלוי חוויה - הן עם המזון (האם מותאם לשלב ההתפתחותי במרקם ו/או בכמות) והן עם המטפל העיקרי (האם קשוב לצרכי התינוק ויכולותיו). כמבוגרים, רבים מאיתנו איבדו את תשומת הלב הכרוכה בתהליך האכילה. אנו אוכלים מהר, לעיתים ללא הנאה מהאכילה, בהיסח הדעת או תוך עיסוק נוסף. אך עבור התינוק זוהי מעבדת חקירות שלמה, התנסות חושית מרהיבה, והוא חוקר בהנאה ובתשומת לב מלאה. כאשר ההורה מתערב בתהליך ומצפה מילדו לעבור שלב זה בקצב מהיר מדי, או בצורה שאיננה מכבדת את יכולותיו ההתפתחותיות יכול להיווצר קושי. חשוב להבין שהתינוק צריך להיות מוכן מבחינה מוטורית למעבר מתנועות יניקה לתנועות דחיפה של האוכל לאחורי הלשון לצורך בליעה, שכן אכילה הינה חלק בלתי נפרד מההתפתחות הכללית של התינוק, וכל ניסיון להאכיל את התינוק במזון משלים לפני מוכנותו עשוי לגרום לתהליך להיות קשה ומתסכל. בנוסף, אכילה דורשת השתתפות אקטיבית של התינוק, וכאשר הרגישות וההבנה לצורכי עצמאות נעדרים, רוב התינוקות והפעוטות יהיו מוכנים להיאבק למען עצמאותם ושליטתם במעשיהם. 

סוגי הפרעות
Irene Chatoor, פרופסור לפסיכיאטריה של הילד ורופאת ילדים מאוניברסיטת וושינגטון בארה"ב, בנתה מודל המנסה להסביר את הסיבות ואופן ההתפתחות של הפרעות האכילה השונות בגיל הרך (15,16).

הפרעת האכלה הקשורה בבעיית ויסות: מופיעה בגיל 0-2 חודשים
המעבר מתזונה דרך חבל הטבור לאכילה על פי איתותי רעב ושובע, והיכולת לעשות זאת בהצלחה במצב של ערנות שלוה, איננה מובנת מאליה, ולעיתים מאתגרת. הפרעת האכלה הקשורה בבעיית ויסות עלולה להתפתח אצל תינוקות המתקשים להרגיע עצמם. הם נמצאים באי שקט מתמשך המתבטא בבכי של ממש בזמן האכלה. תינוקות אלו לא יציגו מחלה אורגנית, אך כן עלולים להציג כישלון בשגשוג (17). 

הפרעת האכלה הקשורה בבעיית בהדדיות: מופיעה בגיל 2-6 חודשים
משהגיע התינוק לרמת ויסות מתאימה, הוא יכול להתפנות ליצירת קשר הדדי עם המטפל. כשהקשר לקוי (למשל כשההאכלה נעשית כאקט טכני בלבד) זה משפיע על ההאכלה והגדילה של התינוק. הרבה נכתב על הפרעה זו בספרות המקצועית, והיא מזוהה עם העדר שגשוג שלא קשור בבעיה אורגנית, ומתקשרת לחסך אימהי ולהזנחה (18,19). 

Infantile Anorexia – אנורקסיה של הגיל הרך: מופיעה בגיל 6 חודשים ועד 3 שנים
הפרעת האכלה זו אופיינית לתינוקות בגילאי 6 חודשים עד 3 שנים והיא מתחילה לרוב בתקופת המעבר מהנקה/האכלה מבקבוק לאכילה בכפית של מזונות משלימים. תקופה בה התינוק נמצא בשלב התפתחותי שהוגדר ע"י מהלר כספרציה אינדיבדואציה (20). למעשה ניתן לומר שזוהי הפרעת אכילה המתפתחת על רקע גמילה לא נכונה, אשר פוגעת בביסוס העצמאות, בה המטפל העיקרי מנסה לקדם התינוק באכילה, תוך התעלמות מהצורך שלו להסתגל, או שאינו מכבד את בחירתו של התינוק במגוון ו/או בכמות המזון, ומנסה לשדלו למאכלים אחרים, ו/או לסיים את הצלחת. מלחמת שליטה זו מסתיימת בחוויית האכלה שלילית, הגורמת לסירוב לאכול ופוגעת בגדילה. ההורים מתארים ילדים שאין להם תחושת רעב, הם מסרבים לאכול, סוגרים את הפה, בוכים למראה הכפית או כיסא האוכל. ההורים המתוסכלים מנסים להאכיל את הילדים ע"י הסחה, בשעת משחק, או בשינה. אין סדר יום ו/או גבולות באכילה. הארוחות יכולות להיות ממושכות, מלוות באווירה של מתח, נוקשות ולחץ. 

סלידה חושית מאוכל
הפרעת אכילה זו מאופיינת בסירוב לאכול סוגים מסוימים של מאכלים או מרקמים מסוימים או אוכל עם ריח מיוחד. חוקרים רבים כינו את התופעה כ"בררנות באוכל". Chatoor בחרה לכנות את התופעה כ"סלידה חושית מאוכל", כיון שהילדים חווים אוכל מסוים כמעורר סלידה בגלל הטעם, המרקם או הריח, ובדרך כלל יש להם גם רגישויות חושיות אחרות. למשל, הם נלחצים מללכת יחפים על חול או על דשא. הם אינם אוהבים סוגי בד מסוימים, את הפתקים שבבגדים והם רגישים גם לרעשים חזקים. ההורים מדווחים שילדים אלה לא מוכנים לטעום אוכל חדש, והם נמנעים לעיתים אף מאכילה חברתית. על מנת להרגיל את הילדים לאוכל חדש נוטים הורים לשחד אותם במתנות, או לשלול מהם אוכל אהוב עד שיאכלו את האוכל ה"בריא". להתנהגות הורית זאת יש השפעה שלילית עד כדי פגיעה ממשית בגדילה (21,22). 

הפרעה בהאכלה שקשורה בבעיה רפואית והפרעת אכילה פוסט-טראומטית
בעיות באכילה יכולות לנבוע גם מסיבות אורגניות. למשל, פגים המוזנים בראשית חייהם בהזנה מלאכותית, אשר גורמת להתנסות ראשונית טראומטית עם אכילה, או תינוקות הנולדים עם מומים לבביים, וזקוקים למלוא האנרגיה לנשימה ולחיים, שאכילה דורשת מהם מאמץ ובזבוז אנרגטי רב. לעיתים הקושי בהאכלה מהווה סימפטום למצב רפואי כגון סינדרום גנטי, והוא מהווה חלק ממכלול ההפרעה. הטיפול בסוג זה של בעיות הוא המאתגר ביותר כיוון שהוא כולל מרכיבים פיזיים ורגשיים כאחד (23,24). 

מדוע בעיות אכילה בגיל הרך מהוות נושא לדאגה בקרב אנשי מקצוע?
בעיות אכילה מורכבות והתנהגות חריגה בארוחות עלולות ליצור דחייה וסטיגמה חברתית. בחלק מהילדים עם בעיות אכילה קיימת הפרעה בקצב הגדילה (25). למרות, שבעיות אכילה בגיל הרך יכולות להיות חלק מאפיזודה חולפת, ישנם מחקרים המציגים הפוטנציאל לקשיים הנמשכים אף מספר שנים. למשל במחקר של Dahi ועמיתיו, עקבו אחר קבוצת ילדים שאובחנו בגיל 3-12 חודשים עם בעיות אכילה של הגיל הרך, אשר התבטאו בסירוב לאכול ללא הסבר רפואי. החוקרים מצאו שיעור גבוה של בעיות אכילה גם בגיל 9 שנים אצל אותם הילדים, בהיותם בבית ספר יסודי (26).
מחקרים שונים הראו צריכת מזון תת-אופטימלית עם חסרים תזונתיים שונים, כולל חוסר אנרגיה וחלבונים, חוסר ויטמינים ומינרלים, זאת בעיקר בקרב ילדים, אשר הוגדרו כאכלנים בררנים. למשל Dubois ושות' הראו צריכה מופחתת של אנרגיה, חלבון ושומן, כמו גם נטייה לצריכה מופחתת בהשוואה להמלצות של ירקות ופירות, מוצרי בשר ו- BMI נמוך יותר (27). גם Galloway ושות' מצאו סיכון למחסור בויטמינים ומינרלים כגון ויטמין C, ויטמין E, סידן ומגנזיום במחקר בקרב בנות בגיל 9 שנים, אשר נחשבו לאכלניות בררניות (28). 
נקודה נוספת עוסקת בהפרעה בקשר בין האם לילד, שביטויה הוא פחות מגע חיובי ביניהם במהלך אכילה ומשחק, ירידה בתחום הקוגניטיבי, כפי שנבדק ע"י Mental Developmental Index, בהשוואה לילדים עם הרגלי אכילה תקינים (29). במחקר ישראלי שבוצע בסורוקה בשיתוף עם אוניברסיטת בן גוריון נמצא שבילדים בריאים בגילאי 1-3 שנים שאובחנו עם NOFTT (Non Organic Failure To Thrive) ופנו לטיפול ביחידה הפסיכיאטרית לגיל הרך, שככל שיש יותר דאגה אימהית בנושא האוכל והמשקל, כך האינטראקציה אם-תינוק שלילית, ויש יותר כישלון בשגשוג (30). תוצאות מחקר זה תואמות ממצאים ממחקרים דומים (13). 

אפשרויות הטיפול
בילדים המציגים בעיות אכילה קלות, ההורים יכולים להתגבר על הקושי בעזרת ייעוץ מתאים עם רופא הילדים הראשוני, אשר יפנה לדיאטנית במידת הצורך. במקרים המורכבים יותר ניתן לשלב אנשי מקצוע נוספים כגון קלינאית תקשורת, איש מקצוע פסיכו-סוציאלי, כאשר בקצה הפירמידה נמצאות מרפאות ייעודיות, אשר נותנות מענה בצוותים רב מקצועיים.
איור מספר 2: חומרת בעיות האכילה ומעורבות מקצועית
















איור מספר 2: חומרת בעיות האכילה ומעורבות מקצועית 

בשנת 2015 Kerzner ועמיתיו הציעו גישה שיטתית מעשית לשם אבחון וטיפול בבעיות האכילה בגיל הרך (איור 3). גישה המצמצמת הסיווג הקלאסי של Chatoor למתווה דרך נוח יותר עבור רופאי הילדים הראשוניים, זאת על מנת להקל על האבחון ובחירת תכנית ההתערבות המתאימה (6). הם התייחסו לשלושה מצבים מרכזיים המשלבים הפן הרפואי והפסיכולוגי: 

אכילה בררנית – ילדים שאוכלים מגוון מצומצם של מזונות
כ 50% מההורים מצהירים כי ילדיהם אינם אוכלים בצורה אופטימלית ומגדירים אותם כ- "בררנים", אוכלים מגוון מצומצם, בכמות קטנה, נמנעים ממזון בשלבי המעברים (למשל במעבר למזון מוצק), או אוכלים "ג'אנק פוד" (31).
במקרים הקלים מדובר על תפיסה מוטעית של ההורים את האכילה של ילדם (למשל ילדים שאוכלים מגוון לא רע של מזונות, אך מקבוצת הבשר מעדיפים רק שניצל). בררנות קשה יותר מתייחסת לילדים המגבילים עצמם ל 5-10 דברי מזונות. בררנות מעין זו לעיתים מופיעה בקרב ילדים עם צרכים מיוחדים (כמו אוטיזם), אך לא רק. 
בשנת 2013 עם יציאתו לאור של ה- DSM-V, הוכנסה אבחנה חדשה הנקראת ARFID (Avoidant Restrictive Food Intake Disorder). אבחנה זו מתאפיינת  בסירוב לאכול ו/או הימנעות מאכילה ו/או בחוסר חשק לאכול עד כדי תת משקל, עיכוב בגדילה, בעיות רפואיות ופגיעה בהתפתחות, כאשר הסירוב במקרה זה אינו נובע מהפרעות אכילה הקשורות בדימוי הגוף כדוגמת אנורקסיה נרבוזה, כי אם הימנעות ממזונות בשל רגישות תחושתית למרקם מסוים, לריח, לצבע, פחד מהקאה או מתחושת מחנק שחוו בעבר (1). בעוד הילד ה"בררן" יאכל בהנאה ובכמות טובה המאפשרת גדילה את מגוון המזונות שאוהב, ילד המאובחן כ ARFID, יגלה מצוקה של ממש מאוכל וגדילתו תיפגע עד כדי מקרים בהם יהיה צורך בשימוש בהעשרה רפואית פומית או בהזנה מלאכותית (32).  
בהתאם לטווח האבחנות, כך גם המענה הטיפולי יכול להשתנות בין המקרים הקלים, בהם יתכן וניתן יהיה להיעזר בטכניקות פשוטות, כגון תיאום ציפיות עם ההורים על כך שאת המזון שהילדים אוהבים הם אוכלים בהנאה ובכמות טובה המאפשרת להם גדילה תקינה. ניתן להתייחס לאופן ההגשה, שיתוף הילד בהכנה, דוגמה אישית של ההורים, ארוחות משפחתיות, חשיפה ספונטנית של מזונות מתוך התפריט המשפחתי ועוד. לעומת זאת, במקרים הקשים, בהם ישנן תבניות האכלה ואכילה נוקשות, יתכן ויהיה צורך בשילוב מומחים מדיסציפלינות שונות על מנת להעניק טיפול המשלב התייחסות לחלקים הרפואיים-תזונתיים-רגשיים. כמו כן, תמיכה בתוספי תזונה ומזון רפואי על מנת למנוע חסרים תזונתיים.

תיאבון מוגבל 
ילדים אלה מצויים בין אלו שאוכלים כראוי, אך הרושם של המטפלים בסביבתם הוא שהם אוכלים מעט מדי. המאפיין המרכזי הוא דאגה הורית מוגזמת למרות צמיחה נורמלית. תפיסה מוטעית זו יכולה להיות הבסיס לקושי, למאמץ המוגזם ואף המיותר מצד המאכיל העיקרי לעודד את ילדו לאכול עוד, מעבר ליכולותיו הפיסיולוגיות. Kerzner מעלה חשיבות הטיית אוזן קשבת לדיווח ההורים על קשיי האכילה של ילדם ולדאגה שלהם בנושא, וממליץ להימנע מהצהרות שטחיות כגון "זהו רק שלב בחיים", "אין מקום לדאגה". לדבריו התעלמות מהבעיה תגרום להורים תסכול וחרדה נוספים, ותחמיר את הקונפליקט עם הילד ואת הלחץ להאכיל אותו. הוא ממליץ להדריך את ההורים על צורכי הילד, להציג בפניהם את עקומות הגדילה, ולעזור להם לתאם ציפיות בהתאם למבנה ולצרכים האמתיים שלו. כמו כן, להסביר להורים על חשיבות תפקידם בדוגמה האישית ואחריותם ביצירת ארוחות מסודרות, בזמנים קבועים, הגשת מזון שהילד אוהב לאכול, מניעת אכילה ושתייה מתוקה בין הארוחות, מניעה של הפרעות והסחות דעת בזמן האוכל, תוך יצירת אווירה נינוחה ונטולת מאבקים – כל אלה יכולים לשפר את חווית האכילה.

פחד מאכילה (Fear of feeding)
ילדים המציגים סימני פחד וחרדה כתוצאה מחוויות עבר כגון חנק, הזנה מלאכותית ועוד. בזמן האכלה הם בוכים למראה אוכל, בקבוק או כפית, מתנגדים להאכלה בבכי, מקשיתים את הגוף, ומסרבים לפתוח את הפה. במקרים מסוימים, כתוצאה מחרדה זו, ישנו כישלון ממשי בשגשוג. הטיפול יכלול הדרכה להורים להימנע מהאכלה מאיימת או כפייתית, לעיתים הדרכה להאכלה רק במצב של רגיעה, ואפילו בזמן "חצי שינה", לצד "דה-סנסיטיזציה", היינו - עיצוב צורת האכלה של הילד המאפשרת חשיפה, התנסות עצמאית מתוך בחירה, ניסיונות האכלה של הילד בכלים נוספים מלבד בקבוק, כמו ספל או כפיות מיוחדות, מעבר מוקדם יותר למזון משלים.


איור מספר 3: גישה לאבחון וניהול בעיות אכילה בגיל הרך 

Kerzner מסכם וממליץ לקחת אנמנזה מפורטת, עם דגש על צורת ההאכלה ותפריט הילד, להעריך מצבו התזונתי של הילד, ולחפש "דגלים אדומים" שיכולים להיות רפואיים ו/או התנהגותיים (טבלה 1).

טבלה 1: דגלים אדומים רפואיים והתנהגותיים





                                                                   



טבלה 1: דגלים אדומים רפואיים והתנהגותיים 

לסיכום
אכילה היא יצר טבעי שטמון בנו מלידתנו, יצר הישרדותי לשם גדילה והתפתחות, אך יש לו משמעויות עמוקות יותר, הקשורות גם להתפתחות הרגשית. סיטואציית ההאכלה היא אירוע מרכזי באמצעותו נבנים ונלמדים יחסי הגומלין בין התינוק לבין סביבתו, ולאלו נודעת חשיבות מכרעת. הסימפטום של הילד שאכילתו אינה תקינה ונורמטיבית מדליק נורה אדומה לכך שמשהו אינו עובד כשורה בינו לבין המטפל העיקרי או במערכת המשפחתית. זוהי למעשה סיבת הפניה המרכזית לטיפול. 
כשם שההפרעה הינה רב גורמית, כך גם היכולת לאבחן כל מקרה לגופו, ולהתאים הטיפול הנכון ביותר עבור הילד ומשפחתו. 
התערבות מוקדמת חשובה כטיפול וכמניעה לפגיעה בגדילה, הפרעות התנהגות והפרעות אכילה מורכבות יותר. חשיבות מכרעת להיכרות אנשי המקצוע עם התופעה, על מנת שיתאפשר זיהוי נכון לשם הדרכה מתאימה להורים. במקרים הקלים ניתן יהיה לתת המענה במסגרת הקהילה, ואילו במקרים המורכבים יש להפנות למרפאות אכילה ייעודיות בצוותים רב מקצועיים. 


מקורות

 

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed, text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2013.
2. World Health Organization. ICD-10: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. 10th ed. New York, NY: World Health Organization; 1992.
3. Nicholls D, Bryant-Waugh R. Eating disorders of infancy and childhood. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2009;18:17-30
4. Satter E. The feeding relationship: Problems and interventions. J Pediatr 1990;117:181-189 
5. Chatoor I. (2009). Diagnosis and treatment of feeding disorders in infants. Washington, DC: ZERO TO THREE 
6. Kerzner B. Clinical Investigation of Feeding Difficulties in Young Children: A Practical Approach. Clinical Pediatrics 2009;48;960-965.
7. Diane Benoit. Feeding Disorders, Failure to Thrive, and Obesity. Handbook of Infant Mental Health, Second Edition, pp 339-352.
8. Ruth Feldman, Ph.D, Miri Keren , M.D., Orna Gross- Rozvan, M.A. & Sam Tyano, M.D . Mother- Child Touch Patterns in Infant Feeding Disorders: Relation to Maternal, Child and Environmental Factors. J. Am.Acad. Child Adolesc. Psychiatry,43:9, pp 1089-1096, 2004.
9. Massimo A, Loredana L, Chatoot I. Maternal psychopathology and child risk factor in infantile anorexia. International J of Eating Disorders 2010; 43(3): 233-240.
10. Charles S, Bryant H. Hungry for Love: The feeding relationship in the psychological development of young children. Learning. 2004; 8(1):23-29.
11. Farrow C, Blisswtt J. Controlling feeding practices. Cause or consequence of early child weight? Pediatrics. 2008;12(1):164-169.
12. Farrow C, Blisset J. Infant temperament as predictor of early feeding problems. Int J eat dosord. 2006;39:128-134.
13. Claire Farrow,PhD, Jackie Blissett, PhD. Maternal Cognitions, Psychopathologic Symptoms , and Infant Temperament as Predictors of Early Infant Feeding Problems : A Longitudinal Study.  Int J Eat Disord, 39:2, pp 128-134, 2006.
14. Feldman R, Keren M. Mother child touch patterns in infant feeding disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004;43:1089-1097.
15. Chatoor I. Feeding Disorders on Infants and Toddlers: Diagnosis and Treatment. Child Adolescent Psychiatric Clinics North America. 2002; 11:163-183.
16. Chatoor I. ZERO TO THREE (2005). Diagnostic classification of mental health and developmental disorders of infancy and early childhood: Revised edition (DC:0-3R). 
17. Chatoor I, Dickson L, Schaefer S, Egan J. A developmental classification of feeding disorders associated with FTT: Diagnosis and treatment. 
18. Ward MJ, Kessler DB, Altman SC. Infant-mother attachment in children with FTT. Infant Mental Health J. 1993; 14:208-220.
19. Bullard DM, Glaser HH, Heagarty MC, Pivchik EC. Failure to thrive in the neglected child. American J of Orthopsychiatry. 1967; 37: 680-690.
20. Mahler M. On the first three subphases of the separation-individuation process. Int. J. Psycho-Anal. 1972; 53:333.
21. Birch L & Marlin DW. I don’t like it; I never tried it: Effect of exposure to food on 2 year old children’s food preference. Appetite. 1982; 4:353-360.
22. Amy TG, Laura MF, Lori AF, Leann LB. ‘Finish your soup’: counterproductive effect of pressuring children to eat on intake and affect. Appetite 2006; 46:318-323.
23. Chatoor I, Ganiban J, Harrison J, Hirsch R. Observation of feeding in the diagnosis of posttraumatic feeding disorder of infancy. J Am Acad Child Adolesc. Psychiatry 2001; 40: 595-602.
24. Marshall J, J.Hill R, Wallace M, Dodrill P. Intervention for Feeding Difficulties in Children with a Complex Medical History: A Randomized Clinical Trial. JPGN 66 (1): 152-158. 2018
25. Wright CM, et al. How Do Toddler Eating Problems Relate to Their Eating Behavior, Food Preferences, and Growth? Pediatrics 2007;120:1069-1075
26. Dahl M, Rydell A-M, Sundelin C. Children with early refusal to eat: follow‐up during primary school. . Acta Paediatr. 1994;83:54-58. 
27. Dubois L, Farmer AP, Girard M, Peterson K et al. Preschool children’s eating behaviors are related to dietary adequacy and body weight. Eur J Clin Nutr. 2007;61:846-855.
28. Galloway AT, et al. Parenteral pressure, dietary patterns and weight status among girls who are "picky eaters". J Am Diet Assoc 2005;105:541-548. 
29. Chatoor I, et al. Failure to thrive and cognitive development in toddlers with infantile anorexia. Pediatrics 2004;113:440-447.
30. Gueron-Sela N, Atzaba-Poria N, Meiri G, Yerushalmi B. Maternal Worries about Child Underweight Mediate and Moderate the Relationship Between Child Feeding Disorders and Mother–Child Feeding Interactions. Journal of Pediatric Psychology 36(7) pp. 827–836.
31. Carruth BR, Ziegler PJ, Gordon A, Barr SI. Prevalence of picky eaters among infants and toddlers and their caregivers decisions about offering a new food. J Am Diet Assoc. 2004; 104 (1 suppl 1):s57-s64.
32. Kreipe RE, Palomaki A. Beyond picky eating: avoidant/restrictive food intake disorder. Curr Psychiatry Rep. 2012; 14(4):421-431.