נגישות

גיליון 58 - גיליון חגיגי 20 שנה למכון תנובה למחקר - ינואר 2020

הגדרות עדכניות לתת תזונה: אבן הבניין לקונצנזוס עולמי לאבחון ולאיתור

ד"ר מרים תהילה, אחראית מרפאת אי ספיקת מעי, המכון לחקר התזונה מרכז רפואי רבין
מרצה לתזונה בית הספר למקצועות הבריאות עש' שטייר, החוג לסיעוד הפקולטה לרפואה עש' סאקלר אוניברסיטת תל אביב
פרופ' פייר זינגר, מנהל המחלקה לטיפול נמרץ כללי והמכון לחקר התזונה, מרכז רפואי רבין קמפוס בלינסון פתח תקווה. פרופ' מן המניין בית הספר לרפואה עש' סאקלר אוניברסיטת תל אביב, מנהל מכון אדוארד וד"ר ישי לחקר השפעות מזון טבעי על איכות החיים והאדם אוניברסיטת תל אביב


תת תזונה הינה בעיה מהותית בבריאות הציבור, אשר לעיתים קרובות לא מאותרת על ידי אנשי מקצועות הבריאות, ועקב כך מטופלת פחות, למצבי תת תזונה יש השלכות קליניות המשפיעות על תחלואה ותמותה. תת תזונה לא רק שאינה נדירה היא  מצב שכיח, המשפיע על איכות החיים, אורך אשפוז ותמותה, והינו בעל השלכות כלכליות רבות משקל למערכת הבריאות. לכן, רבה החשיבות של ההגדרות העדכניות, כשהאסטרטגיה להילחם בתופעה היא לערב את כל אנשי מקצועות הבריאות בזיהוי ובטיפול 

אחד הנושאים החשובים, שממעטים לטפל  בהם הוא טיפול בחולים, שסובלים מתת תזונה בבית החולים ומשתחררים הביתה. רוב החולים המאושפזים מחמירים את  מצבם התזונתי כתוצאה מהשהיה בבית החולים,  48% מאלה שהיו מאושפזים יותר מ-7 ימים בבית החולים  היו בתת תזונה, מהם רק 23% ראו דיאטנית במהלך אשפוזם, ו- 75% מהמטופלים שאושפזו בתת תזונה לא קיבלו את הטיפול של הדיאטנית במהלך שהותם בבית החולים, בשל זמן שהות קצר בבית החולים

תת תזונה הינה בעיה מהותית בבריאות הציבור, אשר לעיתים קרובות לא מאותרת על ידי אנשי מקצועות הבריאות, ועקב כך מטופלת פחות1. סקירה שיטתית2 מצאה, שהשכיחות של תת תזונה בקרב מבוגרים עצמאיים בקהילה היא 15%, והשכיחות של אלה המצויים בסיכון תזונתי 40%. קיימים דיווחים כי למעלה ממחצית מהאנשים הנמצאים בסיכון לתת תזונה בקהילה אינם מזוהים או מופנים לטיפול 3. ארגון הבריאות העולמי הכריז על אוכלוסיית הקשישים כאחת הקבוצות הפגיעות לבעיות תזונתיות 4. 
קיימים  גורמים רבים להתפתחות תת תזונה בקרב מבוגרים כמו: שינויים בתיאבון, בעיות לעיסה, בעיות בשיניים, מחלות כמו סרטן או אלצהיימר, בעיות נפשיות, דיכאון, בדידות, או בעיות סביבתיות כמו מוגבלות או בעיות כלכלית, וכן שינויים ברמות ההורמונים ובהרכב הגוף, סרקופניה ותשישות. לעיתים כל הגורמים הללו משולבים יחד, ומחמירים יותר את מצב תת התזונה 5. תת תזונה מהווה מצב בריאותי הקשור לעלייה בסיכון לתחלואה, תמותה, עלייה באשפוז בבתי חולים, שהות ארוכה יותר בבתי חולים, פגיעה בקוגניציה, ירידה בתפקוד גופני וחברתי, עליה במספר נפילות, עליה בשכיחות זיהומים, ירידה באיכות החיים, ועליה בעלויות למערכת הבריאות 1,6. סיכון התמותה היחסי הוא פי שבעה לאנשים בתת תזונה ופי 2.5 לאלה שבסיכון לתת תזונה 2,7. 
כ 20%-50% מכלל החולים המאושפזים בבית חולים סובלים מתת תזונה בחומרה בינונית או גבוהה 8,9  אצל אלה האחרונים מתווספים גורמי סיכון נוספים להתפתחות והחמרה של תת התזונה מעצם האשפוז, והקשר בין הדרישות המטבוליות לבין המחלה הבסיסית, וכן הקשר בין מצב דלקתי, סרקופניה ותשישות מוביל  לתחלואה מורכבת יותר בתפקוד הגופני והנפשי 10.
זיהוי של תת תזונה באופן שגרתי ומוקדם הוא קריטי, מכיוון שהוא הצעד הראשון בטיפול התזונתי, והוא המפתח למתן תמיכה תזונתית יעילה יותר 6. 
תת תזונה בהגדרתה מתארת מצב בריאותי כתוצאה מרעב, מחלות וזקנה, הנגרם מצריכה תזונתית לא מספקת, או מחוסר ספיגה. מצב תזונתי שאינו מתאים לצרכים התזונתיים הנדרשים לאדם הספציפי. לאורך זמן מצב זה מוביל לשינוי בהרכב הגוף, לירידה במסה הגוף הרזה, לירידה במסת תאי הגוף, ולירידה בתפקוד הפיזי הנפשי והקוגניטיבי, וכן להשלכות קליניות לא רצויות11–13. 
סיכון תזונתי הוא מדד המבטא את ההסתברות להתפתחות תת תזונה 14.
למרות, שהגדרת תת התזונה שלעיל טובה דיה, היא עדיין לוקה בחסר בפירוט התנאים והקריטריונים לאבחון ולטיפול. התייחסות למצבים ספציפיים של חוסר קלוריות וחלבון בלבד בכדי לזהות ולטפל במצב זה התבררה כלא רלוונטית להכרה ולאבחון של תת תזונה 15. קיימים מספר כלים לסינון ואבחון תת תזונה מתוקפים ומהימנים כל אחד מהם מתאים למוסד או אוכלוסיות חולים מסוימת, אך אין כלי שנחשב תקן הזהב שמקובל על כל ארגוני התזונה בעולם.16  האיגוד האירופאי לתזונה ESPEN כינס מומחים על מנת לעדכן את ההגדרות של תת התזונה  16. כהמשך לכך, התכנסו מספר מומחים מחברות תזונה שונות בעולם בכדי ליצור קונצנזוס לגבי הגדרות ואבחון תת תזונה חדשות, כדי לשפר את הטיפול הקליני בחולים אלה, ולא רק, אלא  גם בכדי ליצור קונצנזוס עולמי שישמש בסיווגים בינלאומיים של מחלות (ICD-10) , כשהם לוקחים בחשבון את ההערכה של המנגנונים הבסיסיים של מחלות החולים וסוג בעיות התזונה על מנת לעצב ולטפל על ידי תזונה מותאמת אישית לפי צרכי המטופל. 18. הקבוצה דנה תחילה במכלול ובסיווג המושגים הקשורים לנושא התזונה, לאחר מכן הם מיינו את המצבים המשפיעים על המצב התזונתי. הם השתמשו בכלי סינון ואבחון מתוקפים כמו MUST = Malnutrition Universal Screening Tool, SGA = Subjective Global Assessment, ובנוסף הם אפיינו את כל המשתנים בהם 17. תחילה הם חלקו את הכלי להערכה תזונתית לשני חלקים 1.סימנים אטיולוגיים ו-2. פנוטיפיים. הסימנים הפנוטיפיים שהתקבלו  פה אחד על ידי כל חברי הקבוצה היו : 
א. ירידה במשקל בין 5% בשישה חודשים אחרונים או  10% מעבר לשישה חודשים. ירידה במשקל נחשבת לאינדיקטור מפתח .למעשה זהו תהליך דינאמי המתבטא בגרעון קלורי. כתוצאה  מצריכת מזון מופחתת או הוצאה מוגברת של אנרגיה 13,16,17. 
ב. מדד מסת גוף נמוך (BMI) לפי הטבלאות של ארגון הבריאות העולמי עם התייחסות לגיל  ולשונות של אוכלוסיות ספציפיות לפי אזורים גיאוגרפיים (צפון אמריקה, אסיה ). 17 
ג. מסת שריר מופחתת - מלבד הענקת יכולת לפעילות של השריר  מסת השרירים  פועלת גם במטבוליזם של איבוד חומצות אמינו. חשיבותם מתבטאת גם במטבוליזם של גלוקוז וקצב הוצאת האנרגיה19  . לגבי הכלים לפיהם יש למדוד את מסת השריר הייתה מחלוקת בין המומחים, אבל בכל זאת הוצעו מספר אפשרויות כמו מדידה במכשיר עכבה חשמלי (Bioimpedance) או שימוש במכשיר ה-DEXA. הבעיה הייתה ביישום וזמינות הבדיקות הנ"ל. בעתיד הנושא ייבדק ויינתנו תקני ייחוס באמצעות הוולידציות שיבוצעו לכלי. 
הקריטריונים האטיולוגיים שנקבעו הם
 א.  ירידה בצריכת המזון - הוגדרה  כירידה מתחת ל50% בשבוע או כל ירידה בצריכה במשך יותר משבועיים או כל תופעה כרונית של מערכת העיכול, שמשפיעה על צריכת המזון כמו הקאות שלשולים, או אפילו בריאות לקויה של השיניים. 
ב. השפעת דלקת או מחלה חריפה או כרונית. בקריטריון  האטיולוגי הזה הוכנסו הגדרות של דלקת כרונית או חריפה. דלקת מביאה לשינוי בהרכב הגוף, ולהפחתה בתפקוד ביולוגי 13,20,21. הדלקת תורמת להתפתחות תת תזונה באמצעות אנורקסיה, וירידה בצריכת המזון, באמצעות עלייה במטבוליזם, עליה בקטבוליזם ובפירוק השריר, והתוצאה היא שינוי הרכב הגוף וירידה במסת השרירים. מחלות כרוניות כמו אי ספיקת לב, סרטן, דלקת מפרקים ועוד, או מצבים הקשורים לדלקת חריפה כמו טראומה זיהומים או כוויות. קיימת אפשרות נוספת והיא להתייחס לבדיקות מעבדה לשם קביעה האם קיימת דלקת כמו CRP, או אינדיקטורים כמו עליית חום גוף, או מאזן חנקן שלילי.
בכדי לקבוע אם החולה סובל מתת תזונה נדרש לפחות קריטריון פנוטיפי אחד וקריטריון אטיולוגי אחד. בכדי לקבוע את חומרת תת התזונה נשתמש בקריטריונים פנוטיפיים. הקריטריונים האטיולוגיים יספקו לנו יותר מידע על  התערבויות מתאימות ותוצאות צפויות.
השימוש בקריטריוני Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) מאפשרים לאבחן מצבים  נוספים של תת תזונה כמו  סרקופניה  ותשישות. סרקופניה היא תסמונת עצמאית המאופיינת באובדן פרוגרסיבי  של מסת שרירי השלד, ואובדן כוח ופונקציות ביצועיות, וכתוצאה מכך קיים סיכון לתוצאות קליניות שליליות. תשישות – שבריריות  הוא מושג מתפתח בקרב  גרונטולוגים 22. שבריריות מבטאת חולשה ואי יכולת לעמוד בפני לחץ או מחלה. 
בכנס ESPEN האחרון 2019 הקבוצה שלנו 23 הציגה מחקר שביצע וולידציה על כלי ה- GLIM בקרב 84 חולים בטיפול נמרץ. כלי הGLIM-  הושווה לSGA  כלי שנחשב למהימן ומתוקף.  תוצאות המחקר הציגו קורלציה משמעותית (P <0.001) בין הGLIM - וה-SGA בביצוע ניתוח ROC (Receiver-operating curves)  לבחירת אומדן אופטימלי. מצאנו, שרגישות  של מבחן הGLIM-   מול ה-SGA היא 85% כלומר 85% מהמקרים ש GLIM זיהה כסובלים מתת תזונה, זוהו גם על ידי הSGA-.
במחקר שפרסמה Snider, J  ועמיתיה 24 הציגה את העלות המשוערת של תת תזונה, הקשורה למחלות. הסכום הכולל היה  157 מיליארד דולר לשנה.  תוצאות המחקר של 25 העלו, שאומדן וטיפול תזונתי מוקדם  ישפיעו על ההוצאות הכלכליות  ברמה המוסדית. הם הוכיחו, שבהיעדר טיפול מוקדם ונכון בתת תזונה  מתונה של  חולים בבית חולים גדל משך השהות שלהם ב 18%, ואם הם סבלו מתת תזונה חמורה משך השהות שלהם עלת למוסד הרפואי ב34% יותר עלויות  ובתת תזונה חמורה  מאוד נמצאה עליה  ב-38%. לכן  בצוע אומדן מוקדם, שכולל טיפול, תיעוד ודיווח  יביא להחזר של עשרות אלפי דולרים למוסדות הבריאות 26.
 קיים פער עצום בין הביצוע והדיווח בנושא טיפול תזונתי. רק עבודה של צוות מולטי-דיסיפלינרי שתכלול חינוך ותרגול ושיתוף פעולה הדוק  בין כל הצוותים המטפלים בחולים, תביא לטיפול נאות ומספק לאוכלוסייה בתת תזונה, שלמרות הידע הרב שנצבר בשנים האחרונות בנושא מספרם הולך ועולה  .27     
אחד הנושאים החשובים, שממעטים לטפל  בהם הוא טיפול בחולים, שסובלים מתת תזונה בבית החולים ומשתחררים הביתה28. רוב החולים המאושפזים מחמירים את  מצבם התזונתי כתוצאה מהשהיה בבית החולים 29 .  48% מאלה שהיו מאושפזים יותר מ-7 ימים בבית החולים  היו בתת תזונה 30 , מהם רק 23% ראו דיאטנית במהלך אשפוזם, ו75% מהמטופלים שאושפזו בתת תזונה לא קיבלו את הטיפול של הדיאטנית במהלך שהותם בבית החולים, בשל זמן שהות קצר בבית החולים 31 . לכן יתכן וישנה חשיבות גבוהה לזהות תת תזונה כבר בקהילה 29 על ידי הפניה לשירותים בקהילה שיזהו ויתמכו בשיפור המצב התזונתי, לערב את המשפחות של החולים על ידי עובדים סוציאליים ואנשי מקצועות הבריאות בקהילה. כך נמנע אשפוזים חוזרים ועלויות גבוהות למערכת הבריאות. 32 
מסקנות סקירה זו מספקות את התובנה האסטרטגית, שלפיה פיתוח מדיניות בנושא בריאות הציבור למניעת תת תזונה ותוצאותיה, שתכלול נהלים, חינוך והנחיה  לכל הדיסציפלינות, הלוקחות חלק בטיפול בחולה בקהילה ובבית החולים, צריכה לעמוד בראש סדר העדיפויות הגלובלי והלאומי. 

ביבליוגרפיה:
 
1. Huhmann MB, Perez V, Alexander DD, Thomas DR. A self-completed nutrition screening tool for community-dwelling older adults with high reliability: a comparison study. J Nutr Health Aging. 2013;17(4):339-344. doi:10.1007/s12603-013-0015-x
2. Win AZ, Ceresa C, Arnold K, Allison TA. High Prevalence of Malnutrition among Elderly Veterans in Home Based Primary Care. J Nutr Health Aging. 2017;21(6):610-613. doi:10.1007/s12603-017-0918-z
3. Neelemaat F, Meijers J, Kruizenga H, van Ballegooijen H, van Bokhorst-de van der Schueren M. Comparison of five malnutrition screening tools in one hospital inpatient sample. J Clin Nurs. 2011;20(15-16):2144-2152. doi:10.1111/j.1365-2702.2010.03667.x
4. Calvo I, Olivar J, Martínez E, Rico A, Díaz J, Gimena M. MNA® Mini Nutritional Assessment as a nutritional screening tool for hospitalized older adults; rationales and feasibility. Nutr Hosp. 2012;27(5):1619-1625. doi:10.3305/nh.2012.27.5.5888
5. Clegg ME, Williams EA. Optimizing nutrition in older people. Maturitas. 2018;112:34-38. doi:10.1016/j.maturitas.2018.04.001
6. Beck AM, Beermann T, Kjær S, Rasmussen HH. Ability of different screening tools to predict positive effect on nutritional intervention among the elderly in primary health care. Nutrition. 2013;29(7-8):993-999. doi:10.1016/j.nut.2013.01.016
7. Tsai AC, Lee L-C, Wang J-Y. Complementarity of the Mini-Nutritional Assessment and Activities of Daily Living for predicting follow-up mortality risk in elderly Taiwanese. Br J Nutr. 2013;109(4):658-666. doi:10.1017/S0007114512001730
8. Barker LA, Gout BS, Crowe TC. Hospital malnutrition: prevalence, identification and impact on patients and the healthcare system. Int J Environ Res Public Health. 2011;8(2):514-527. doi:10.3390/ijerph8020514
9. Rasmussen HH, Kondrup J, Staun M, Ladefoged K, Kristensen H, Wengler A. Prevalence of patients at nutritional risk in Danish hospitals. Clin Nutr. 2003;22:S99. doi:10.1016/S0261-5614(03)80371-0
10. Landi F, Camprubi-Robles M, Bear DE, et al. Muscle loss: The new malnutrition challenge in clinical practice. Clin Nutr. 2019;38(5):2113-2120. doi:10.1016/j.clnu.2018.11.021
11. Pirlich M, Schütz T, Kemps M, et al. Social risk factors for hospital malnutrition. Nutrition. 2005;21(3):295-300. doi:10.1016/j.nut.2004.06.023
12. Sobotka L.  Basics in clinical nutrition. In: Galen, ed.  Basics in clinical nutrition. ; 2012.
13. Cederholm T, Barazzoni R, Austin P, et al. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr. 2017;36(1):49-64. doi:10.1016/j.clnu.2016.09.004
14. Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M, Educational and Clinical Practice Committee, European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN). ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr. 2003;22(4):415-421. doi:10.1016/s0261-5614(03)00098-0
15. Waterlow JC. Protein-energy malnutrition: the nature and extent of theproblem. Clin Nutr. 1997;16:3-9. doi:10.1016/S0261-5614(97)80043-X
16. Cederholm T, Bosaeus I, Barazzoni R, et al. Diagnostic criteria for malnutrition - An ESPEN Consensus Statement. Clin Nutr. 2015;34(3):335-340. doi:10.1016/j.clnu.2015.03.001
17. Cederholm T, Jensen GL. To create a consensus on malnutrition diagnostic criteria. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017;41(3):311-314. doi:10.1177/0148607116686293
18. Jensen GL, Cederholm T. Global leadership initiative on malnutrition: progress report from ASPEN clinical nutrition week 2017. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2018;42(2):266-267. doi:10.1177/0148607117707761
19. Biolo G, Cederholm T, Muscaritoli M. Muscle contractile and metabolic dysfunction is a common feature of sarcopenia of aging and chronic diseases: from sarcopenic obesity to cachexia. Clin Nutr. 2014;33(5):737-748. doi:10.1016/j.clnu.2014.03.007
20. Soeters PB, Reijven PLM, van Bokhorst-de van der Schueren MAE, et al. A rational approach to nutritional assessment. Clin Nutr. 2008;27(5):706-716. doi:10.1016/j.clnu.2008.07.009
21. Cederholm T, Compher C, Correia MITD, et al. Response to the letter: Comment on “GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition - A consensus report from the global clinical nutrition community”. Some considerations about the GLIM criteria - A consensus report for the diagnosis of malnutrition by Drs. LB da Silva Passos and DA De-Souza. Clin Nutr. 2019;38(3):1480-1481. doi:10.1016/j.clnu.2019.02.033
22. Kelaiditi E, Cesari M, Canevelli M, et al. Cognitive frailty: rational and definition from an (I.A.N.A./I.A.G.G.) international consensus group. J Nutr Health Aging. 2013;17(9):726-734. doi:10.1007/s12603-013-0367-2
23. Theilla M, Rattanachaiwong S, Kagan I, Rigler M, Bendavid I, Singer P. Validation of GLIM Malnutrition Criteria for Diagnosis of malnutrition in ICU Patients. 2019.
24. Snider JT, Linthicum MT, Wu Y, et al. Economic burden of community-based disease-associated malnutrition in the United States. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014;38(2 Suppl):77S-85S. doi:10.1177/0148607114550000
25. Curtis LJ, Bernier P, Jeejeebhoy K, et al. Costs of hospital malnutrition. Clin Nutr. 2017;36(5):1391-1396. doi:10.1016/j.clnu.2016.09.009
26. Dobak S, Peterson SJ, Corrigan ML, Lefton J. Current practices and perceived barriers to diagnosing, documenting, and coding for malnutrition: A survey of the dietitians in nutrition support dietetic practice group. J Acad Nutr Diet. 2018;118(6):978-983. doi:10.1016/j.jand.2017.03.006
27. Tappenden KA, Quatrara B, Parkhurst ML, Malone AM, Fanjiang G, Ziegler TR. Critical role of nutrition in improving quality of care: an interdisciplinary call to action to address adult hospital malnutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013;37(4):482-497. doi:10.1177/0148607113484066
28. Keller H, Payette H, Laporte M, et al. Patient-reported dietetic care post hospital for free-living patients: a Canadian Malnutrition Task Force Study. J Hum Nutr Diet. 2018;31(1):33-40. doi:10.1111/jhn.12484
29. Allard JP, Keller H, Jeejeebhoy KN, et al. Decline in nutritional status is associated with prolonged length of stay in hospitalized patients admitted for 7 days or more: A prospective cohort study. Clin Nutr. 2016;35(1):144-152. doi:10.1016/j.clnu.2015.01.009
30. Allard JP, Keller H, Teterina A, et al. Factors associated with nutritional decline in hospitalised medical and surgical patients admitted for 7 d or more: a prospective cohort study. Br J Nutr. 2015;114(10):1612-1622. doi:10.1017/S0007114515003244
31. Keller H, Allard JP, Laporte M, et al. Predictors of dietitian consult on medical and surgical wards. Clin Nutr. 2015;34(6):1141-1145. doi:10.1016/j.clnu.2014.11.011
32. Beck A, Andersen UT, Leedo E, et al. Does adding a dietician to the liaison team after discharge of geriatric patients improve nutritional outcome: a randomised controlled trial. Clin Rehabil. 2015;29(11):1117-1128. doi:10.1177/0269215514564700