נגישות

גיליון 58 - גיליון חגיגי 20 שנה למכון תנובה למחקר - ינואר 2020

על הצורך והדרך להעצמת הפוטנציאל של תחום התזונה

פרופ' ניבה שפירא, דיאטנית קלינית, אגרונומית, ראש החוג לתזונה, מכללה אקדמית אשקלון

ההפתעה, שנראתה לאחרונה מצד הקהילה המדעית והכללית, מתוצאות המחקרים, שהוכיחו שניתן להחזיר אחורה סוכרת מתקדמת מסוג 2 המטופלת בתרופות ע"י תזונה בלבד - מופחתת קלוריות ו/או מופחתת פחמימות – ולשמר רמה תקינה של סוכר והמוגלובין מסוכרר לאורך זמן, וללא תרופות באחוזים גבוהים מהמטופלים, גילתה את קטנות האמונה וההבנה של הכוח שבתזונה.

על מהות תחום התזונה
כיוון, שתזונה ממוקדת יותר באחריות לבריאות (Health Care) מאשר באחריות למחלות (Disease Care), יש שהיא נתפשת כמרכיב נוסף באורח חיים בריאותי – מקבילה לפעילות גופנית, מתח נפשי, ו/או איכות סביבה - התורמת לקידום בריאות באמצעות הנחלת הנחיות/המלצות לציבור, כמדד זהב ליישום המימד התזונתי, וההתאמה האישית באמצעות התזונאי/דיאטן. מאידך, עם הזמן, והתקדמות ההבנה של הבסיס הביוכימי של המחלות, המכנה המשותף של המגיפות המטבוליות של המאה ה-20, נזקי המזון המעובד, ועם עליית האתגר של הזנת אוכלוסיית העולם הגדלה, והגנה מפגעי האקלים והסביבה, מתגלה מלוא הפוטנציאל והמורכבות של מדע התזונה, שהיא כה מגוונת, וחודרת למסגרות שונות - כולל חקלאיות, ביו-טכנולוגיות (FoodTech) ורפואיות: עוסקת בהרחבת מקורות המזון, קידום חקלאות מוכוונת בריאות, מניעת עוני תזונתי, ופיתוח מזונות פונקציונליים ורפואיים - לשיפור הבריאות, התפקוד, ולמניעת סיכונים. 
אם מסתכלים על איכות המזון ועל המצב התזונתי בעולם, ברור שמדע התזונה לא השתתף בהובלת המציאות אלא נדרש לתיקון השגיאות לאחר מעשה. מכאן גם עולה ההבנה של חשיבות השותפות העצמאית/אוטונומית של תחום התזונה בהובלה המדעית והמקצועית של שרשרת המזון. 

המשמעות התזונתית של ההבדל בין Health Care ל- Disease Care
להדגמת ההבדל בין הגישה התזונתית שלHealth care לעומת Disease care, ניתן להתייחס למעגל החיים של המוח, ולהתאמת ההמלצות התזונתיות לתקופות הקריטיות: מהתזונה הראשונית - מהרחם ולאורך 1000 הימים הראשונים, שהיא קריטית לגדילה, התפתחות והתמיינות מרכזי המוח; לאורך הילדות – להבטיח התפתחות כישורי למידה והסתגלות לסביבה; בתקופת ההתבגרות, כתקופה קריטית נוספת להתפתחות המוח - למנוע סיכוני אכילה "חברתית", המושפעת מהמהפכה ההורמונלית, הגירויים והציוויים החברתיים, ומניעת קשיים התנהגותיים ולימודיים; לתמיכה בבגרות חסונה ופרודוקטיבית כדי לעמוד במטלות החיים; ולקראת הגיל השלישי – יישום הגישה התזונתית להאטה והפחתת סיכוני שיטיון והזדקנות המוח. כל זאת למניעה ראשונית/מניעתית לעומת הגישה הטיפולית/רפואית שלאחר אבחנה של ליקוי. 
הראייה התזונתית של חיי האדם כרצף אירועים מהרחם לסוף החיים, והמוח כמשל, שמושפע מתזונה לאורך הדרך, ובמיוחד בתקופות קריטיות, לדוגמא, זאת שתגבור תזונתי ב 24 חודשי החיים הראשונים משפיע עשרות שנים קדימה על הביצועים והיכולת הכלכלית (1), ועל 'הרזרבה המוחית' המגינה על תפקודו בגיל השלישי (2), מצביעה על הפוטנציאל של הגישה התזונתית כדיסציפלינה אוטונומית מובילה ב Health Care, הקובעת לוחות זמנים להתערבות, מעבר להשתלבות חלקית מול הדיסציפלינה הרפואית, תרופתית ואפידמיולוגית. כי המוח יהיה אתנו כל החיים, ויפה שעה, שנה, וחיים שלמים קודם – לתמוך בו בתזמון והתאמה אישית/מצבית, כדי לממש את פוטנציאל התרומה התזונתית, שהיא בפועל זכות יסוד קיומית של אדם בחברה מודרנית. 

כיווני התקדמות תחום התזונה
תחום התזונה, שהוא המרכיב הבסיסי ביותר בתורת הבריאות לאורך האבולוציה האנושית, מתקדם עם חזית המדע לתובנות, ולפתרונות הנדרשים לשאלות החדשות המוצבות בפנינו – מול משבר המזון, גדילת האוכלוסייה, הנדידה לערים, הזדקנותה ופגיעותה הגוברת מול שינויי הטכנולוגיה, הסביבה והאקלים. עליו להציע פתרונות מזון חדשים מול העלייה בצרכים, והפגיעה במקורות המזון. כדי להוביל תחומי צורך רבים אלו – על ההכשרה המקצועית/ אקדמית לקדם את המחקר והיישום של מדעי המזון והתזונה בתחומים השונים - להתאמה אישית וטיפולית, ולתמיכה בהתפתחות האנושית מול אתגרי הסביבה המשתנה – הטבעית, הבנויה המוסדית, והבריאותית. 
שילוב תזונאים/דיאטנים בצוות מערכות/ שירותי בריאות ו/ או במערכות חברתיות, חינוכיות, תרבותיות, פיננסיות, אגרו-תעשייתיות, סביבתיות ואחרות, ושיתופי פעולה - הן מלמטה למעלה, והן מלמעלה למטה - יאפשרו את הרחבת תרומת תחום התזונה להגדלה ומימוש הפוטנציאל האישי וההון האנושי. 

הרחבת ארגז הכלים של התזונאי/דיאטן 
למרות המודעות לאינדיווידואליות המטבולית, של שונות בספי גירוי ויעילות ביוכימית, עדיין מקובל לחשוב במושגים של ממוצע צרכים מומלצים לאוכלוסייה, ולפתור כשלים מטבוליים, כולל כאלו שקשורים לסימני מחסור תזונתיים, דרך טיפול תרופתי. זאת, למרות הרתיעה מהשפעות לוואי אפשריות של תרופות הנצרכות באופן קבוע, והחיזיון של אוכלוסיות גדולות שנזקקות לתרופות, כמו בילדים עם הפרעות קשב ו/או צריכה המונית של כדורי שינה ונוגדי עצבות/דכאון, שבחלקן יכלו להיתרם ע"י דיוק תזונתי מותאם אישית.
הגישה התזונתית למניעה וטיפול מציעה הכללת מדדים תזונתיים, מעבר למדדים אנתרופומטריים ובדיקת הכימיה של הדם, לדוגמא - מדדי חמצון/חיזור, תוצרי אגליקציה, תגובה למזון/ארוחה, פרופיל חומצות שומניות, אלרגיות /רגישויות-מזון, ובמיוחד סימני מחסור תזונתיים, שהוגדרו בתצפיות מחקריות, הוכחו מדעית וביוכימית/פיסיולוגית, ונלמדים עשרות רבות של שנים באקדמיה, ויכולים להטות כיוון מטבולי, להאט התפתחות תהליכים בלתי רצויים, ואף לתרום לתיקון ולהשבת התפקוד הסימפטומטי, ועדיין נתפשים כ"אלטרנטיביים" . 

חשיבות האוטונומיה המקצועית לתרומה של תחום התזונה 
מחקר שנערך על גורמי מוטיבציה של עובדי שירותי הבריאות (רופאים, אחיות וצוות פרא-רפואי) הראה, שהאוטונומיה הייתה חשובה יותר ויותר עם הגיל, המגדר, רמת האחריות ותפישת פוטנציאל מנהיגות (3). 
מכיוון, שהמשמעות העיקרית של 'אוטונומיה' היא החופש לקבוע את פעולותיו, עקרונותיו וחוקיו של האדם/הארגון, במסגרת דרישות התפקיד, ההנחיות והסטנדרטים של ההתנהגות, הביצועים, והאתיקה - לאוטונומיה בתחום התזונה פוטנציאל לגיוון הגישה ולשיפור משמעותי בתשומות התזונתיות לרוחב הצוות הרב-מקצועי, ולרמות ההיררכיה הארגונית השונות.
בפעילות הקלינית – מתקבלות החלטות מושכלות והמלצות, המבוססות על בדיקות והערכה תזונתית, רישומים רפואיים, והיכרות בריאותית/רפואית עם המטופל, באמצעות הריאיון האישי המורחב, ליישום ההקשר התזונתי בתוכניות הטיפול המשולבות. 
במסגרת בית החולים - התערבות התזונה כמרכיב אוטונומי בטיפול בחולים, יכולה להעצים, לכוון ולדייק את תרומת הטיפול. מומחיות תזונתית המיושמת כנדרש במערך הטיפולי, תורמת מימד מקצועי משמעותי לתהליך, מעצימה את הישגי הצוות כולו, ומביאה לאוטונומיה שיתופית. בנוסף לכך, המעורבות התזונתית יכלה לחסוך בעלויות הטיפול, לדוגמא - באמצעות הפחתת סיבוכים, טיפולים יקרים, וקיצור זמן אשפוז. ואומנם בפועל, הלחץ להגדלת התקנים לדיאטנים בבתי חולים מראה את ההבנה של תרומתם החיונית, כמיצגים את הגישה המטבולית למצבים השונים. 
במסגרת הקהילה - הכרת האקולוגיה החברתית-ממסדית תאפשר לערב מערכות רווחה, שירותים חברתיים, ומשאבים זמינים לקידום המצב התזונתי, במטרה לפתח/להתאים אסטרטגיות לשיפור ההון האנושי ויכולת ההתמודדות, לדוגמא מול מצבים נפשיים/קוגניטיביים, וחסמים חברתיים-כלכליים כגון עוני, נגישות, אוריינות, תרבות ואמונות. הבנות אלו ישמשו ליישום אפקטיבי של התוכניות השונות, לדוגמא - להגדלת המודעות התזונתית, הפעילות הגופנית, והתמודדות עם נזקי אקלים קיצוני, ואף עידוד לניצול מזונות חדשים בעלי ערך מוסף וברי השגה, והפחתת איבודי מזון.
בהתאמה אישית בטיפול - שנמצאת כיום בחזית מדעי הרפואה והבריאות – מודגשת חשיבות המעקב התזונתי לאורך תקופות הסיכון, ובהתמודדות עם תהליכי המחלה האינדיבידואלית. כיוון שהרבה דרכים ביוכימיות יכולות להוביל לאותו תסמין/מחלה, הגישה האינדיווידואלית מאפשרת מניעה רבת פנים ונקודות אחיזה למינוף הפוטנציאל הטיפולי. במיוחד ב"משוואות בריאות-מחלה" ארוכות טווח ומצטברות, במטרה להוסיף איכות חיים ואריכות ימים
חשיבות עידוד האוטונומיה של המטופל בטיפול התזונתי הוכחה במחקר, שבדק השפעת התמיכה באוטונומיה לבקרת  HbA1c(4,5), אשר הראה שיפורים גדולים יותר בערכים 6)), אפילו באמצעות למידה מרחוק, והתערבות טיפולית מתוקשבת (7).

חיזוק האמון בפוטנציאל התזונה
ההפתעה, שנראתה לאחרונה מצד הקהילה המדעית והכללית, מתוצאות המחקרים, שהוכיחו שניתן להחזיר אחורה סוכרת מתקדמת מסוג 2 המטופלת בתרופות ע"י תזונה בלבד - מופחתת קלוריות ו/או מופחתת פחמימות – ולשמר רמה תקינה של סוכר והמוגלובין מסוכרר לאורך זמן, וללא תרופות באחוזים גבוהים מהמטופלים (8,9), גילתה את קטנות האמונה וההבנה של הכוח שבתזונה (10). גם המחקר, שהוכיח אפשרות להחזיר אחורה נגע טרשתי באמצעות טיפול תזונתי (11) מדגיש את עוצמת התזונה ככוח מוביל תיקון עצמי של הגוף.

חשיבות המחקר והתיעוד בתחום התזונה
בעידן של קידום הרפואה המותאמת אישית, ההתקדמות בביולוגיה מולקולרית ומערכתית, ובהבנה של האינדיווידואליות המטבולית כטביעת אצבע משוקללת של הגנטיקה, הסביבה והאפיגנטיקה, חשוב להדגיש את פוטנציאל התזונה, עם מחויבות למחקר ולתיעוד מדעי מסודר ושקוף, כדי להאיץ את צבירת הידע והתובנות, ולהפצתו האחראית לעולם המוכה משגיאות מזון ותזונה 'חוקיים' וגלויים לעין כל, ויפה שעה אחת קודם, אבל אנחנו כבר באיחור רב מול מגיפות ההשמנה, הסוכרת, הסרטן והשיטיון. זאת במיוחד כשברור לנו, שתזונה נכונה ומותאמת אישית היא זכות אנושית ראשונה, המתחברת גם לחוק הבסיסי של האתיקה הרפואית של: FIRST DO NO HARM.

הצורך הלאומי בהרחבת מחקרי המזון והתזונה 
מול מעוט התקציבים במחקרי תזונה, עקב היעדר אינטרס כלכלי-תחרותי/פטנטי, בהשוואה למחקר תרופתי, מי שאמור להשקיע בהרחבת המחקר התזונתי הוא מי שבריאות וכלכלת האוכלוסייה היא עניינו ועל אחריותו, כחלק ממחויבותו להזנת הציבור, והוא אינו מצפה שהעולם העסקי ייקח אחריות פוליטית, ציבורית וחברתית. 
מהפיכת ה Foodtech – הכוללת טיפול במשאבי המזון, בפוטנציאל והאיכות החקלאית, בפיתוח מקורות מזון חדשים – טבעיים וביוטכנולוגים, במיחזור, בביטחון התזונתי ואיכות המזון – היא תחילתה של ההתגייסות המשולבת של גופים ציבוריים ופרטיים, ונותנת הזדמנות להגדיר מחדש את התפקיד המרכזי של תחום התזונה בשרשרת המזון והבריאות. 
כאן על מובילי התזונה להגדיר ולהציג את הצרכים - בשיפור הערך התזונתי של מזונות מול עיבודים ואיבודים מזיקים, ומחסורים גלויים וסמויים, בפיתוח טכנולוגיות מיחזור מזון ו/או תהליכי שימור כגון קומפוסטציה/החמצה כדוגמת הקימצ'י הקוריאני (12), כמו גם מחקר ופיתוח במזונות מסורתיים, ו/או רחוק יותר - בפיתוח מזונות וחומרי גלם חדשים/עתידיים, והכנת תשובות בזמן אמת לצרכים המתעוררים בשטח.

לסיכום
כדי להעצים את תרומת תחום התזונה, חשוב להעמיק חקר בנושא. עלינו ללמוד מהדיאטות והמזונות האתניים – כמו בדיאטה הים-תיכונית (13) ובאוקינאווה 14)), שהוכיחו את התאמתם לסביבה, ולתנאים שלפני התפתחות הרפואה המודרנית והמהפכה התעשייתית, ומוכיחים גם היום את תרומתם המשמעותית לבריאות ואריכות ימים. להעמיק במחקרים קליניים/התערבותיים, מטבוליים ואנקדוטליים, ולדווח על תוצאותיהם בכלים המדעיים. במקום לחזור ולגלות מזונות-על/ "כוכבים" /SUPERFOODS, ואף לנסות להפוך אותם לגלולות/כמוסות, צריך לזכור שכל מזונותינו היו תרופותינו, רק שאנחנו פגענו באיכותם ובערכם הבריאותי/רפואי. חטאנו בכמויות, איכויות, סביבת הגידול, צורות הכנה וסדר האכילה. כי לא כל הביצים אותו דבר – תלוי מה אכלה התרנגולת, ולא כל הגבינות אותו דבר – תלוי מה אכלה הפרה במרעה או ברפת, וחסה שגדלה באדמה עשירה ביוד, אבץ וסלניום תורמת יותר מזו שגודלה באדמה מדולדלת, מנוצלת ו"מתה" מבחינה מיקרוביאלית, וכך גם לגבי הדגים וכל השאר. 
ומתוך הכללי – לתזונה הפרטנית, בעידן הרפואה האישית – להתאמת התזונה ורכיביה לפרופיל, נקודות החוזק והחולשה האישיות אשר מהן ניתן להתחיל את האיזון והריפוי של המטופל הספציפי. 
שני קוים מנחים מרכזיים בדרך לקידום תחום התזונה – "חזון התזונה תחילה" – להתחיל בתזונה כמינוף ליכולת הריפוי והאיזון העצמי של הגוף – לפני ו/או יחד עם התחלת הטיפול התרופתי, וחזון המזון הפונקציונלי – שכל ביס תורם לאיזון המטבולי דרך השלמה/יצירת הרכב נקודתי מתוקן, מונע נזק נקודתי ו/או מתמשך.
עלינו התזונאים ללמוד לשאול את השאלות הנכונות, ולמצוא את הדרכים לענות עליהן, כי סוף תשובה תזונתית משמעותית, בשאלה תזונתית נכונה תחילה! 

ביבליוגרפיה:


1. Hoddinott, J., J. A. Maluccio, J. R. Behrman, R. Flores and R. Martorell (2008). "Effect of a nutrition intervention during early childhood on economic productivity in Guatemalan adults." Lancet 371(9610): 411-416.
2. Whitwell, J. L. (2010). "The protective role of brain size in Alzheimer's disease." Expert Rev Neurother 10(12): 1799-1801.
3. Bajwa, S. J., S. S. Virdi, S. K. Bajwa, G. K. Ghai, K. Singh, C. S. Rana, J. P. Singh, S. Raj and A. Puri (2010). "In depth analysis of motivational factors at work in the health industry." Ind Psychiatry J 19(1): 20-29.
4. Lee, A. A., J. D. Piette, M. Heisler, M. R. Janevic and A. M. Rosland (2019). "Diabetes self-management and glycemic control: The role of autonomy support from informal health supporters." Health Psychol 38(2): 122-132.
5. Raaijmakers, L. G., M. K. Martens, A. E. Hesselink, I. de Weerdt, N. K. de Vries and S. P. Kremers (2014). "Mastery and perceived autonomy support are correlates of Dutch diabetes patients' self-management and quality of life." Patient Educ Couns 97(1): 75-81.
6. Williams, G. C., H. A. McGregor, D. King, C. C. Nelson and R. E. Glasgow (2005). "Variation in perceived competence, glycemic control, and patient satisfaction: relationship to autonomy support from physicians." Patient Educ Couns 57(1): 39-45.
7. Williams, G. C., M. Lynch and R. E. Glasgow (2007). "Computer-assisted intervention improves patient-centered diabetes care by increasing autonomy support." Health Psychol 26(6): 728-734
8. Hallberg, S. J., V. M. Gershuni, T. L. Hazbun and S. J. Athinarayanan (2019). "Reversing Type 2 Diabetes: A Narrative Review of the Evidence." Nutrients 11(4).
9. Lean, M. E., W. S. Leslie, A. C. Barnes, N. Brosnahan, G. Thom, L. McCombie, C. Peters, S. Zhyzhneuskaya, A. Al-Mrabeh, K. G. Hollingsworth, A. M. Rodrigues, L. Rehackova, A. J. Adamson, F. F. Sniehotta, J. C. Mathers, H. M. Ross, Y. McIlvenna, R. Stefanetti, M. Trenell, P. Welsh, S. Kean, I. Ford, A. McConnachie, N. Sattar and R. Taylor (2018). "Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial." Lancet 391(10120): 541-551.
10. Taylor, R., J. Valabhji, P. Aveyard and D. Paul (2019). "Prevention and reversal of Type 2 diabetes: highlights from a symposium at the 2019 Diabetes UK Annual Professional Conference." Diabet Med 36(3): 359-365.
11. Shai, I., J. D. Spence, D. Schwarzfuchs, Y. Henkin, G. Parraga, A. Rudich, A. Fenster, C. Mallett, N. Liel-Cohen, A. Tirosh, A. Bolotin, J. Thiery, G. M. Fiedler, M. Bluher, M. Stumvoll, M. J. Stampfer and D. Group (2010). "Dietary intervention to reverse carotid atherosclerosis." Circulation 121(10): 1200-1208.
12. Patra, J. K., G. Das, S. Paramithiotis and H. S. Shin (2016). "Kimchi and Other Widely Consumed Traditional Fermented Foods of Korea: A Review." Front Microbiol 7: 1493.
13. Hu, E. A., E. Toledo, J. Diez-Espino, R. Estruch, D. Corella, J. Salas-Salvado, E. Vinyoles, E. Gomez-Gracia, F. Aros, M. Fiol, J. Lapetra, L. Serra-Majem, X. Pinto, M. P. Portillo, R. M. Lamuela-Raventos, E. Ros, J. V. Sorli and M. A. Martinez-Gonzalez (2013). "Lifestyles and risk factors associated with adherence to the Mediterranean diet: a baseline assessment of the PREDIMED trial." PLoS One 8(4): e60166.
14. Willcox, D. C., G. Scapagnini and B. J. Willcox (2014). "Healthy aging diets other than the Mediterranean: a focus on the Okinawan diet." Mech Ageing Dev 136-137: 148-162.