נגישות

גיליון 58 - גיליון חגיגי 20 שנה למכון תנובה למחקר - ינואר 2020

״בשבחה של מתינות״

לימור בן חיים, דיאטנית

בשבחה של המתינות נזין בחזרה תת תזונה של רעב ומחלה לריפוי, בשבחה של המתינות נקטין את גודל המנה כדי לצמצם אכילת יתר, תוך שמירה על הנאה האכילה ועל המשקל, בשבחה של המתינות נגביל את צריכת הקלוריות שלנו באמצעות צמצום יומי, כי כך אוכלים יותר... שנים. בשבחה של המתינות נכבד דעות, גישות, המלצות תזונתיות אחרות ועמיתים אחרים, בשבחה של מתינות נאכל פרוסה של עוגה ביום ההולדת, או באירוע משמח של עיתון שחוגג יום הולדת.

צום והגבלה קלורית מלווים את תולדות האנושות. הם ערכי המוסר של החברה (יפן), ערכי דתות שונות, וכולם מבטאים את ערכי המתינות של אכילה במחשבה תחילה. הם אולי מייצגים אופנה וטרנדיות עכשווית, אבל מבטאים גם ערכים עתיקים מגובי מחקר ומדע חדשנים. ערכים אלו מקדמים אריכות חיים מעבר למה שכרגע המדע בלבד יכול להשיג.
30 שנות העיסוק האחרונות בתחום התזונה, הופכות אותנו שותפים לתקופה מרגשת וסוערת בתחומי המחקר, המדע, הטיפול וההנחיות התזונתיות, הנוגעים לתזונת האדם בבריאות ובחולי.
תקופה זו מצויה בטווח שבין שני אתגרים היסטוריים בתולדות התזונה.
בין שנות השבעים עד שנות התשעים -  שנים העומדות בסימן של תזונה ותחלואה כרונית ותיסוף מזון. אתגר שהתפתח כתוצאה מהתקדמות כלכלית, חקלאית ומדעית של העולם לאחר שתי מלחמות העולם, ועליה של תחלואה כרונית כמו השמנה, סוכרת מסוג 2, מחלות לב וכלי דם, וכן סוגים מסוימים של סרטן, כולן מחלות תלויות תזונה וסביבה. 1
משנות התשעים עד היום - שנים העומדות בסימן של דיון  ומחלוקת לגבי המלצות מוכחות מדע, גישות תזונה וכן 'העול הכפול' של תת תזונה עם תחלואה ממחלות השפע במדינות המתפתחות, וכולם יחד בעולם של תזונה מותאמת אישית, המקדמת מניעה וטיפול בהשמנה, תחלואה ותמותה ממחלות כרוניות וזקנה עם איכות חיים ותפקוד. 1
כתוצאה מכך מלווים אותנו, המטפלים, המלצות, טרנדים ומחקרים שהם גם מוכיחים, אבל גם סותרים, מחזקים אך בד בבד פוסלים. מה שהופך את הקליניקה שלנו בהינף יד מזו המקדמת דיאטה דלת שומן, שומן רווי וכולסטרול, לכזו המקדמת פחמימות בעלות מדד גליקמי ועשירות בסיבים, ועד זו המצמצמת פחמימות ומקלה בצריכת שומן.
תקופה המאפשרת לנו סיבוב עולמי בין מערות האדם הקדמון ותזונתו הפליאוליתית, לזו העשירה בשומן מסוג אומגה 3 של האסקימואי ההינואיטי, משם לאוקינוואה ביפן, ואז חזרה לחופי המבטחים והשמש של התזונה הים תיכונית.
ואנחנו הדיאטנים, המטופלים, החולים והבריאים כבר די מבולבלים, ואני במבולבלים, הקשבתי לדברי קולגה יקרה – שולמית ציגלר איטלסון, דיאטנית ענקית בעלת ניסיון קליני רב שנים, והבנתי את העיקרון של "בשבחה של מתינות"

מהי מתינות?
מתינות (moderation) לפי המילון: תהליך או התנהגות הנמנעת מקיצוניות, מטרתה לשמור על נורמליות ותקינות. סבלנות ואורך רוח. מחשבה לפני עשייה. 
במאמר אציג כיצד הערך של מתינות הינו כלי מוכח מדעית, חוצה פרטים, אוכלוסיות, מחלות וזמנים, לניהול ועידוד תזונה, שמטרתה טיפול בהשמנה ובמחלות השפע, זקנה כדרך הטבע ועד תת תזונה תלוית מחלה. מה שייתן לנו לאחר קריאת שלב ההוכחה המדעית, את הזכות לדבר: "בשבחה של מתינות".

בשבחה של מתינות – תסמונת ההזנה מחדש: מניסיון העבר לטיפול קליני כיום
"מתינות" היא מה שהציל את אביה של שולמית לפי סיפורה, וגם  את חייהם של רבים אחרים, כולם שורדים של מחנות הריכוז ביום השחרור. 
שורדים אחרים שעברו את כל זוועות השואה, מזי רעב וקכקטים שאכלו להישרדותם את מנות ההצלה של בנות הברית: חלב מרוכז, שוקולד ועוד. "בתוך דקות הם החלו למות, אחד אחרי השני" על פי עדות רוקי בלונט, לוחם חי"ר בצבא ארה"ב.
מי שהמתין, חיכה, היה סבלני, התגבר על טירוף הרעב (כמו אביה של שולמית), שרד את האכילה שהייתה אז מעבר ליכולת הגוף. זו שאז את הרעבים האלו המיתה, והיום את השבעים מדי, משמינה, מחליאה וגם ממיתה.
את ההבנה המדעית והקלינית לגבי השפעה של רעב קשה וממושך, ניתן ללמוד ממחקרים קליניים, שנעשו ופורסמו במאמרים שונים. 3,2
אולם המחקר הקשה, הממושך והמסעיר מכולם הינו "מחקר מחלת הרעב", שבוצע על ידי רופאים יהודים בגטו ורשה ברשותו של ד"ר ישראל מילייקובסקי. 
גטו ורשה, אליו צופפו מאות אלפי יהודי ורשה, פולין ומדינות נוספות, נקרא גם 'גטו הרעב', בשל החלטת הגרמנים לחסל את יהודי גטו ורשה באמצעות הרעבה. הגרמנים קבעו קצובת  מזון יומית מבוססת גזע. הקצובה היהודית הייתה כ- 180 קלוריות לנפש ליום. 4

מחקר הרעב בגטו ורשה הינו מחקר חתך קליני, שתוכנן ובוצע באופן המדעי הקפדני ביותר, גם  ביחס לדרישות מחקריות, מדעיות קפדניות כיום. המחקר התנהל ב 1942. המשתתפים במחקרים היו מטופלים מבוגרים וילדים שהגיעו לאשפוז בבתי החולים בגטו בשל תסמיני רעב קשים מהם סבלו. הצריכה היומית (במקרים הטובים ביותר) של תפריט בית החולים הייתה  עד 800 קק"ל, והכילה  20-30 גר' חלבון צמחי, 3 גר' שומן. 6,5
המחקר חולק למספר זרועות מחקר, ונבדקו אספקטים שונים של השפעות הרעב: מטבוליזם, תפקוד כלי דם, מערכת הראייה, מערכת הדם ומח העצם, החיסון, ועד פתולוגיה של האיברים השונים במחלת הרעב (בניתוחים שלאחר המוות). 
תוצאות מחקר זה נערכו על ידי ד"ר אמיל אפלבאום (מראשי המחקר ששרד), ופורסמו בפולנית ובצרפתית בשנת 1946 על ידי הג'וינט מיד לאחר המלחמה. כמו כן פורסמו בתרגום לאנגלית רק  בשנת 1979 בספר:  Hunger disease : studies / by the Jewish physicians in the Warsaw ghetto  בעריכה של פרופסור וויניק, מומחה לתזונה מאוניברסיטת קולומביה. 7
אחד הממצאים המצוטטים במחקר הינו לגבי השפעת מתן מזון  לתיקון הרעב. 80 גרם סוכר, שנתנו לאחד המטופלים הסובלים מחלת הרעב, גרמו לעליה חדה בפעילות וקצב הלב עד מצב מסכן חיים. זהו הדיווח המדעי של המחקר,  ואולי הראשון  מסוגו, על "תסמונת ההזנה מחדש" המתרחשת בהזנה לאחר מצב של רעב, או תת תזונה ממושך. 
"שבחה של מתינות" – הינה עיקרן של ההמלצות הקליניות כיום בטיפול בתסמונת ההזנה מחדש  Refeeding syndrome . תסמונת ההזנה מחדש הינה הפרעה מטבולית הנגרמת כתוצאה מחזרה להזנה במטופלים הסובלים ממצבי רעב, תת תזונה חמורה עם סטרס מטבולי כתוצאה ממחלה קשה.
מזון או מזון רפואי רב מדי הניתן במשך 4-7 ימים ראשונים של החזרה להזנה, גורם להפרעה קשה ברמות הסרום: זרחן, אשלגן ומגנזיום, וכתוצאה מכך להפרעות קשות במאזן נוזלים, ובפעילות לב, ריאה וכבד שיכולים לגרום למוות. 8  ההנחיות הקליניות כיום למתן הזנה בשלב זה מקפידות על תיקון הדרגתי של רכיבי מפתח כמו זרחן ותיאמין, ובעיקר מנחות להזנה איטית, הדרגתית ומתונה של המטופל. 9, 10
עיקרן של ההנחיות האלו הוא ריפוי במתינות. 
 
בשבחה של מתינות – 'גודל המנה Portion control ' : 
קידום אכילה מתאימה למניעה ולטיפול בהשמנה
 
השמנה הינה מהאתגרים הגדולים ביותר של אומות, רשויות בריאות, מקצועות בריאות ודיאטנים ב- 50 השנים האחרונות, הן במדינות שפע, אך גם במדינות מחסור מתפתחות. הטיפול התזונתי ושינוי הרגלי אכילה עומדים היום בבסיס של כל טיפול בהשמנה, הן השמרני באמצעות תזונה והרגלי חיים, והן דרך טיפול תרופתי וניתוחים בריאטריים.
עולם התזונה מתמודד עם שאלות קשות ביותר, עם האחריות שנתנה לתזונה בטיפול בהשמנה. 
בחיפוש אחר הקלוריה המנצחת/ משטר התזונה המרזה/  התוסף שורף הקלוריות ועוד, אולי כדאי להסתכל שוב ולבחון לא את סוגה אלא את גודלה... של הקלוריה על הצלחת. 
בואו נבחן את מתינות 'גודל המנה', כי אולי ממתינות זו תגיע קצת ישועה.

מהי השפעת גודל המנה או  הגבלת גודל המנה -  Portion control כאסטרטגיה לטיפול בבעיית השמנה במבוגרים וילדים?
בעשרים השנים האחרונות נצפתה עליה משמעותית בגודל המנה של מזונות ארוזים שונים ושל מנות או ארוחות של מזון מהיר. 
מה שנטבע בלשון כ- portion distortion  , הינו היפוכה של מתינות:
 "רוצה להגדיל", “bigger is better” והכל במתינות כלכלית  “a few extra cents”.
עליה בגודל המנה מביאה לעליה בצריכה של המזון באותה ארוחה, אך ללא הקטנה בארוחות שאחריה, מה שמוביל כמובן לעליה במשקל. במטה אנליזה שבדקה השפעה זו נמצא, כי הגדלה של המנה ב- 100% הביאה לעליה בצריכה של 35%, בעוד שהתפיסה  של הצרכן לגבי כמות  המזון הנוספת הנאכלת על ידו היתה קטנה יותר מאשר בפועל.  13
 
 
 
האם הקטנת גודל המנה ללא התערבות בסוג/ הרכב המזון, יכולה להיות כלי יעיל במניעה וטיפול בהשמנה בקרב ילדים ומבוגרים?
מחקרים שונים בדקו שאלה זו, כדוגמא: 
Single Serving Portion Size Meals and Weight Management Project מצא כי אכילה של ארוחה אחת או יותר ביום מוגבלת כמות כחלק תוכנית לירידה במשקל, הביאה לירידה בצריכת האנרגיה, ולירידה במשקל בקרב מבוגרים עם השמנה. 14 
מסיכום תוצאות מחקרים אלו, והמלצות של האקדמיה לתזונה ודיאטה בנייר העמדה בנוגע לטיפול בהשמנה ניתן לסכם כי על דיאטנים לאמץ מיומנויות המדריכות ומנחות למתינות ושליטה על גודל מנה לניהול ארוך טווח של משקל. 15 שליטה על גודל המנה יכולה להיות באמצעות דרכים ואמצעים שונים: שימוש במכלים/ אריזות קבועות להערכת כמות המזון/ האנרגיה במנה/ בארוחה, כלי אכילה מתאימי כמות, הדגמות של גודל המנה (MyPlate) ועוד.

אז, אולי בזמן שנחכה במתינות להנחיות מבוססות תזונה מותאמת אישית מונחית השמנה, נאמץ כבר עוד כלל בשבחה של המתינות – אכול מזון מגוון וטעים במתינות – שים כמות מתונה על צלחת יפה אבל קטנה. חוכמת השכל הבריא: מתינות מרזה

בשבחה של מתינות – הגבלה קלורית, צומות: הסוד לזקנה ואריכות חיים
“Hara Hachi Bu” – באי היפני אוקינאווה, שאינו מהאיים העשירים ביפן, משאירים תמיד קצת אוכל בצלחת... אולי לאלים, אולי לברכה, ואולי לתזונה ובריאות טובה. ומשמעו ביפנית אכול עד אשר אתה מרגיש 80% שובע. 
וזו הגדרה 'שולחנית' יפנית למתינות כלומר תהליך מודע, הדורש סבלנות ואורך רוח.
האזורים הכחולים בעולם (Blue zones) הינם אזורים שונים בהם נמצא הריכוז הגבוה ביותר של אנשים החיים באיכות חיים ותפקוד פיזי וקוגניטיבי מצוין מעל גיל 100. 16 אזורים אלו: מהאי אוקינאווה ביפן, דרך האי ניקויה בקוסטה ריקה, לומה לינדה בקליפורניה, ודרך סרדיניה באיטליה ואיקריה ביוון, נחקרים היום בשל היותם אזורים בהם אנשים "פשוט שכחו איך למות".17 
תזונתם של עמים אלו נחקרת רבות, אולם אינה מגלה את הסוד. שכן התזונה שלהם מגוונת: חלקם טבעונים, חלקם אוכלים לא מעט בשר ומזון מטוגן, חלק נמנעים מסוכר, וחלקם מלקקים דבש כל יום. 
הסתכלות על הרגלי האכילה שלהם מצביעה על אפיון משותף: צמצום קלורי – Calorie restriction, המוגדר כאכילה של כ- 75% פחות מהאנרגיה הנדרשת לאדם ליום, מבלי ליצור חסרים תזונתיים, וללא קשר להשפעה על המשקל. אפיון זה של צמצום קלוריות נהוג באופן מסורתי באזורים אלו, באמצעות מנהגי אכילה שונים:
באוקינאווה, כאמור, באכילה של 20% פחות בכל ארוחה, באמצעות השארה של מזון בצלחת. בניקויה בקוסטה ריקה באמצעות אכילה של ארוחה גדולה בבוקר, ואכילה קטנה ומועטה ביותר בערב. באיקריה יוון, בגלל הדת היוונית אורתודוכסית נהוג ריבוי בצומות, מלאים וחלקיים במשך השנה (עד מעל 100 ימים בשנה). 
צמצום קלורי נמצא כבר עשרות שנים במחקרים בבעלי חיים שונים כמאריך חיים.18 בשנים האחרונות מתקיים מחקר ופרסום ענף לגבי ההשפעה האפשרית של צומות, צומות לסירוגין, הגבלת שעות אכילה בקרב בני אדם על אריכות חיים. השפעה זו מוסברת באמצעות מנגנונים מטבוליים שונים (אינסולין), כמו גם השפעה על השעון הביולוגי, תיקון תאי ואוטופגיה, הפחתת סטרס חמצוני, השפעה על המקרוביוטה ועוד. 19
כאמור מחקרים פרה-קליניים הוכיחו, כי הגבלה קלורית תזונתית מעכבת מסלולים דלקתיים, התלויים בנוכחות רכיבי תזונה, מפעילה מסלולים מולקולריים, המעודדים את יציבות הגנום, עמידות לסטרס חמצוני ותפקוד תאי גזע, כמו גם השפעה על המקרוביוטה במעי ועוד. נתונים ממחקרים בבני אדם  מראים, כי הגבלה קלורית הינה עדיין מאבני היסוד  למניעה של השמנה  וסיבוכיה, ומכאן להקטנה של תחלואה מקצרת חיים. 
הגבלה קלורית מתונה, המושגת באמצעות צומות לסירוגין, הגבלת שעת אכילה בצירוף עם פעילות גופנית, הינה כנראה בעלת תועלת בריאותית נוספת גם במצבי השמנה 15.
נדרשים מחקרים נוספים בכיוון זה, כאשר הכיוון הינו מתינות באכילה לצורך הגבלה קלורית. 

צום והגבלה קלורית מלווים את תולדות האנושות. הם ערכי המוסר של החברה (יפן), ערכי הדת (יהודית, קתולית, מוסלמית), וכולם מבטאים את ערכי המתינות של אכילה במחשבה תחילה. הם אולי מייצגים אופנה וטרנדיות עכשווית, אבל מבטאים גם ערכים עתיקים מגובי מחקר ומדע חדשנים. ערכים אלו מקדמים אריכות חיים מעבר למה שכרגע המדע בלבד יכול להשיג.
מתינות נמשכת הרבה... שנות חיים
בשבחה של מתינות נזכור להיות צנועים ולחכות לתזונה של  2020 והלאה שתהייה מרגשת לא פחות.

*שולמית ציגלר איטלסון – דיאטנית: מדבריה ביום העיון משואה לתזונה

ביבליוגרפיה:
 
 
1. Mozaffarian D and colleagues. History of modern nutrition science—implications for current research, dietary guidelines, and food policy. BMJ 2018;361:2392
2. Keys, A. Will You Starve That They Be Better Fed? Brochure dated May 27, 1944.
3. Schnitker MA, Mattman PE, Bliss TL. A clinical study of malnutrition in Japanese prisoners of war. Ann Intern Med 1951;35: 69-96
4. Shaul G.Massry et al. The Hunger Disease of the Wesaw Ghetto. Am J Nephrol 2002.
5. שאשא ש. רפואה בגטאות בתקופת השואה, הרפואה 2002
6. מרים עופר. חלוק לבן בגטו. מבט על קורות הרפואה היהודית בפולין בתקופת השואה. הוצאת יד ושם 2015
8. Winick, Myron.  Hunger disease: studies / by the Jewish physicians in the Warsaw ghetto. American Jewish Joint Distribution Committee.  Wiley 1979
9. Mehanna HM, Moledina J, Travis J. "Refeeding syndrome: what it is, and how to prevent and treat it". BMJ. 2008; 336 (7659): 1495–8
10. ד"ר ניר ברק. אבחון וטיפול בתסמונת חידוש ההזנה בחולים מאושפזים. ההסתדרות הרפואית בישראל 2004. 
11. Hofer M, Pozzi A, Joray M, Ott R, Hähni F, Leuenberger M, von Känel R, Stanga Z. Safe refeeding management of anorexia nervosa inpatients: an evidence-based protocol. Nutrition 2014 May;30(5):524-30
12. National Program for Quality Indictors in Community Healthcare 2011-2013
13. Prospective Studies Collaboration. Data based on male subjects (n=541,452), BMI vs. lifespan in Western Europe (2000). Lancet 2009;373:1083–96. 
14. Zlatevska N, Dubelaar C, Holden S.S. Sizing Up the Effect of Portion Size
on Consumption: A Meta-Analytic Review. Journal of Marketing 2014;78: 140 –154
15. Rolls BJ.What is the role of portion control in weight management?
International Journal of Obesity 2014;38:S1–S8.
16. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: Interventions for the Treatment of Overweight and Obesity in Adults. J Acad Nutr Diet.2016;116:129-147.
17. Poulain M, Herm A, Pes G. The Blue Zones: areas of exceptional longevity around the world. Vienna Yearbook of Population Research Vol. 11, Special issue on Determinants of unusual and differential longevity (2013), pp. 87-108
 
18. Solon-Biet M.S, Mitchell S.J, de Cabo R, Raubenheimer D, G. Le Couteur D, Simpson J.S. Macronutrients and caloric intake in health and longevity. J Endocrinol. 2015; 226(1): R17–R28 
19.  Most J, Tosti V, Redman, L.M, Fontana L. Calorie restriction in humans: an update. Ageing Res Rev. 2017;39: 36–45.
20. Fontana L, Partridge L. Promoting health and longevity through diet: from model organisms to humans. Cell. 2015 ;26;161(1):106-118.