מולטי-ויטמינים: עבר, הווה עתיד

המונח מולטיויטמינים-מולטימינרלים מתייחס לסוג של תוספי תזונה, המכילים מספר סוגי ויטמינים ומינרלים, ולעתים חומרים נוספים [1]. בהיעדר הגדרה מדויקת או תיקנון בנושא, קיים מגוון עצום של תערובות מסוג זה, עם מגוון עצום של מינונים של המרכיבים השונים, המגיעים ממקורות שונים (טבעיים/סינתטיים), ומיצרנים רבים ברחבי העולם. בסקרים שונים ניתנו הגדרות שונות לתוספים אלו, וזאת לשם צרכי אותו מחקר בלבד. לעתים הוגדרו תוספי מולטיויטמינים-מולטימינרלים כבעלי שילוב של ויטמין אחד ומינרל אחד לפחות; לעתים כבעלי 3 מרכיבים או יותר (ללא התיחסות ספציפית לסוגים); לעתים כתוספים המכילים לפחות ויטמיני A, B, C, D, סידן וברזל, ולעתים נדרש גם שיכללו חומצה פולית, פוספט, יוד ומגנזיום. כיום, הסוגים הנפוצים בשוק מכילים עשרות חומרים,  הכוללים מגוון רחב של ויטמינים, מינרלים ויסודות קורט, ולעתים מועשרים במרכיבים נוספים כגון הקרוטנואידים לוטאין וזיאקסנתין (במטרה להגנה מפני ניוון רשתית בגיל המבוגר), ג'ינסנג, ליקופן, כולין ואינוזיטול, קואנזים Q10, חומצות אמינו שונות, תערובות צמחים שונות ועוד.   בישראל מוגדרת קבוצת תוספים אלו כ"תוספי תזונה", שהינם "ויטמין, מינרל, חומצת אמינו, צמח או מזון אחר, שאישר המנהל לצריכה", ושאינם "תכשיר רשום לפי תקנות הרוקחים" [2], בדומה לארה"ב [3]. על פי התקנות בישראל, "לא ישווק אדם, לא ייצר, לא יארוז, לא ייבא ולא יאחסן תוסף תזונה או מוצר שתוויתו מעידה עליו שהוא תוסף תזונה, אלא אם- 1) כמות של ויטמין או מינרל בכל יחידה בו אינה עולה על הקצובה המרבית; 2) המנהל לא מצא כי תוסף התזונה עלול להזיק לבריאות, או שהוא אינו ראוי למאכל אדם, אינו מוכר כמזון, או בטיחותו אינה ידועה". לפיכך, התקנות מחייבות כי התוספים יהיו בטוחים לשימוש. לגבי סגולות ריפוי, התקנות מציינות כי "אם ראה המנהל כי תוסף תזונה מסוים הוכן, יוצר או סומן בניגוד להוראות תקנות אלה, או כי בפרסומת לתוסף התזונה יוחסו לו סגולות ריפוי או מניעה של מחלה, רשאי המנהל להורות על הפסקת שיווקו..". התקנות המלאות כוללות סייגים נוספים. לפיכך, לשם שיווק תוספי תזונה בישראל, יש צורך להוכיח בטיחות, ואין צורך להוכיח תועלת, בשונה מתרופות למשל. עם זאת, עקב המסרים שהועברו לציבור בעבר, טרם התקנות הללו, ועקב רמזים, אשר מועברים לציבור על ידי היצרנים והמשווקים במסרי הפרסום במסגרת המותר, חומרים אלו עדיין נתפסים כבעלי יכולת מניעת מחלות כרוניות שונות, או תמיכה במהלך טיפול.   חשוב להבין, כי מגוון כה רחב של תערובות, אשר נכללות תחת השם הכללי האחד "מולטיויטמינים" ללא אחידות לגבי המרכיבים השונים, מינוניהם ויחסיהם, מקשה מאוד על זיהוי השפעות בריאותיות – לטוב ולרע. הרי כאמור, כל תוסף שונה מאחר, כל יצרן משתמש במרכיבים שונים, ולכן סביר כי אין קשר בין המוצר הספציפי שאנו רואים על המדף בחנות או בבית המרקחת לזה שנבדק במחקרים השונים מרחבי העולם, אלא אם מדובר על אותו מוצר מסחרי בדיוק ששימש במחקר. לפיכך, כשאנו באים לסקור את הספרות המדעית לגבי השפעותיהם הבריאותיות של תוספי מולטיויטמינים, ראוי שנזכור את נקודת הפתיחה התת-אופטימלית הזו של השונות הרבה בין התוספים השונים. זאת כמובן תצטרף לשיטות המחקר השונות, אשר גם הן גורמות לעתים לקבלת תוצאות סותרות בין מחקרים לכאורה דומים. רוב המחקרים בתחום היו תצפיתיים, על ערפלניהם הרבים והמוכרים, אך חלק אכן כללו מתן התוספים באופן התערבותי, מבוקר וכפול סמיות. בנוסף, המחקרים בוצעו על אוכלוסיות שונות, בגילאים שונים, עם רקע בריאותי ותזונתי שונה בתכלית. בשנים האחרונות פורסמו מספר מטה-אנאליזות ומסמכי עמדה בנושא. בהיותם המקור בעל האיכות המדעית הגבוהה ביותר, העדפתי להשתמש במקורות אלו ככל שניתן.

מולטיויטמינים – רקע היסטורי

הקשר בין תזונה ותחלואה מוכר לאנושות מימים ימימה. הויטמינים – חומרים אשר הכרחיים לחיים, ואשר הגוף אינו יודע לייצרם, זוהו רק במהלך מאה השנים האחרונות, אם כי בעקיפין ובדיעבד, חלקם היו מוכרים עוד קודם לכן. מתן מיץ הלימון למלחים למניעת צפדינה, הקשר בין חשיפה לשמש ורככת, או הקשר בין עיבוד האורז ומחלת הברי-ברי, הן רק כמה דוגמאות. המולטיויטמין הראשון פותח כנראה בשנת 1934 על ידי קארל רנבורג, אשר זיהה כי באזורים עירוניים בסין ישנה שכיחות גבוהה יותר של צפדינה וברי-ברי לעומת איזורים כפריים [4]. הוא הבין כי ההבדל טמון בתזונה, וחיפש שיטה למיצוי מרכיבי המזון הצמחיים, כך שניתן יהיה לשמרם ולניידם. במהלך מספר שנים התנסה בייבוש צמחים שונים תוך שימור רכיביהם, ובשנת 1934 כאמור, שווק לראשונה בארה"ב תכשיר שהכיל מיצוי של נבטי אלפלפא, גרגר הנחלים, ופטרוזיליה.. גם כיום החברה שייסד מייצרת תכשיר מולטיויטמין המיוצר מתמציות צמחים. עם התקדמות הטכנולוגיה, פותחה היכולת לייצר את הוויטמינים השונים באופן סינתטי, או למצות אותם ממקורות טבעיים בצורה יעילה, ולארוז מספר ויטמינים ומינרלים לכמוסה אחת ויציבה. ממספר המאמרים עם המילה "מולטיויטמין", אשר נכללים במאגר המידע PubMed על פי שנת פרסומם  ניתן לראות עליה חדה במספר המאמרים משנות ה-90 ואילך, אז כנראה התגבר העניין המדעי בהשפעותיהם על הבריאות. אז גם הופיעו המאמרים הראשונים בנושא הקשר שבין נטילת מולטיויטמינים והופעת סרטן ומחלות לב וכלי דם, למשל.

מעניין לראות את הנושאים בהם עסקו המאמרים הראשונים בנושא בשנות החמישים. נבדקו השפעתם של מולטי ויטמינים על תכולת ויטמינים בחלב אם, על בריאות וגדילה של תינוקות ופגים ועל בריאות העובר. עם זאת, אלו היו מחקרים בודדים, ובשלושים השנים הראשונות עסקו בעיקר בפיתוח שיטות למדידת ריכוזי המרכיבים השונים, יציבותם וחיי המדף של התכשירים. הרקע להתפתחות הענף כמתואר במאמרים אלה, היה שכיחות גבוהה של חסרים תזונתיים של מספר רכיבים במקביל, בעיקר באוכלוסיות מתפתחות. תכשירי המולטיויטמין נועדו למלא את המחסור באותם חומרים, אשר זוהו כהכרחיים לתפקוד גופני תקין. בשנים שלאחר מכן, קרי שנות השמונים והתשעים, עם השיפור התזונתי שנצפה מבחינה איכותית וכמותית, ירדה שכיחות המחסור בויטמינים השונים, כך שהפונקציונאליות שלהם כמונעי מחסורים תזונתיים השתנתה, והמחקר פנה לכיוון של תזונה מונעת, בה ניסו ומנסים לייחס למולטיויטמינים תפקידים במניעת מחלות.

המולטיויטמין הראשון פותח על ידי קארל רנבורג, אשר זיהה כי באזורים עירוניים בסין ישנה שכיחות גבוהה יותר של צפדינה וברי-ברי לעומת איזורים כפריים. במהלך מספר שנים התנסה בייבוש צמחים שונים תוך שימור רכיביהם, ובשנת 1934, שווק לראשונה בארה"ב תכשיר שהכיל מיצוי של נבטי אלפלפא, גרגר הנחלים, ופטרוזיליה.. גם כיום החברה שייסד מייצרת תכשיר מולטיויטמין המיוצר מתמציות צמחים.

מולטיויטמינים ותמותה

במטה-אנאליזה אשר פורסמה לאחרונה, אותרו המחקרים ההתערבותיים בהם נבדק, אם מתן מולטיויטמינים למשך שנה ומעלה מפחית תמותה בקרב מבוגרים החיים בביתם [5]. מולטיויטמינים הוגדרו ככאלה אשר כללו לפחות 3 ויטמינים/מינרלים. אותרו 21 מחקרים, אשר עסקו במניעה ראשונית ומניעה שניונית של מחלות שונות, שפורסמו בשנים 1991-2009, ואשר יחד הקיפו 91,074 נבדקים ו- 8,794 מקרי מוות. גיל הנבדקים הממוצע היה 62 שנה, ומשך התיסוף הממוצע עמד על כשלוש וחצי שנים. במחקר אחד בלבד נמצא, כי התוספים מפחיתים תמותה, ובשאר ה-20, וכמובן בעיבוד המטה-אנאליזה, לא נמצאה כל הטבה. לא נמצאה הטרוגניות רבה בין המחקרים, ולא נמצאה עדות להטיית פרסום. בתת-חלוקה לתמותה ממחלות כלי דם או מסרטן, גם לא נמצאה כל עדות להטבה. עם זאת, יש לציין כי בקרב 13 המחקרים אשר עסקו במניעה ראשונית של מחלות, נמצאה ירידה של 6% בסיכון התמותה עם מובהקות סטטיסטית גבולית. החוקרים אינם מתיחסים לעומק לממצא זה. החוקרים מציינים עוד, כי סקירה זו נערכה לא רק במטרה לבדוק הפחתה בסיכון התמותה, אלא גם לאור מחקרים קודמים בהם נצפתה עלייה קלה בסיכון לתמותה בעקבות נטילת תוספי אנטיאוקסידנטים. במקרים אלו לרוב נעשה שימוש במינונים גבוהים יותר מאשר אלו המצויים בתכשירי המולטיויטמין השגרתיים. כמתואר, בסקירה הנוכחית לא זוהתה כל השפעה משמעותית – לא לחיוב, ולא לשלילה, וכך סיכמו זאת המחברים. ממצאי מאמר זה דומים לממצאי סקירה שיטתית עדכנית, בה נסקרו בעיקר מחקרים תצפיתיים פרוספקטיביים בנושא נטילת מולטיויטמינים והסיכון לתמותה [6]. גם כאן מציינים החוקרים, כי ברוב המחקרים ההשפעה היתה קרובה לאפס, ולפיכך אין עדות, גם ממספר מחקרים תצפיתיים, לקשר בין נטילת מולטיויטמינים ותמותה.

מולטיויטמינים וסרטן

במספר מחקרים נבחן הקשר בין נטילת מולטיויטמינים, או השפעת תיסוף שלהם, על הופעת מחלת  הסרטן. לגבי סרטן המעי הגס למשל, מסקירת 11 מחקרים תצפיתיים נמצא, כי נטילת תוספי מולטיויטמין קשורה עם סיכון יחסי של 0.84 (רווח בר סמך 0.81-0.96) לסרטן המעי הגס לעומת אי-שימוש [7]. עם זאת, במחקר התערבותי יחיד מסוגו [8], לא נמצא כי נטילת מולטיויטמינים למשך 11 שנה מפחיתה את ההיארעות. אז היכן האמת? יש לזכור כי תהליך התפתחות סרטן המעי הגס כפי שאנו מבינים אותו כיום, כמו גם גידולים נוספים, אורך שנים רבות. לאור זאת, יש הטוענים כי אף 11 שנות תיסוף אינן מספיקות לקבלת הגנה מלאה. אם כך הדבר, כפי שיפורט עוד מטה, לא סביר כי יש טעם בנטילה יומיומית של תוספי מולטיויטמין למשך עשרות שנים  למטרה זו בלבד, ובמיוחד בהיעדר הוכחה מחקרית. לגבי מחקרים תצפיתיים באופן עקרוני, וכן בהקשר זה, הרי שמרכיבי אורח-חיים רבים מוכרים כקשורים עם גידולי המעי הגס; ברור כי לא ניתן לתקן מבחינה סטטיסטית לכל ירק שנאכל, לכל צעד שבוצע, או לכל קילוגרם אשר עלו או ירדו משתתפי המחקר במהלך תקופת המעקב. גידול נפוץ ומשמעותי נוסף הינו סרטן השד. במטה–אנאליזה, אשר כללה 27 מחקרים תצפיתיים, ויחד למעלה מ- 350,000 נשים, לא נמצאה עדות כי נטילת מולטיויטמינים קשורה עם סיכון מוגבר או מופחת לסרטן השד [9]. עם זאת, החוקרים מתארים שונות רבה בין המחקרים השונים, וצורך במחקר נוסף. גם לגבי סרטן הערמונית, לא נראה כי מולטיויטמינים בעלי השפעה. במטה-אנאליזה, אשר סיכמה 14 מחקרים לגבי שימוש או תיסוף במולטיויטמינים, לא נמצאה השפעה של היארעות או תמותה מסרטן הערמונית [10]. עם זאת, בחלק מהמחקרים נמצאה עלייה בסיכון, בעוד בחלק אחר ירידה. לפיכך, לא ניתן לומר כי "אם לא יועיל, לא יזיק", שכן יתכנו תנאים מסוימים, או אוכלוסיות מסוימות, בהן נטילת התוסף כן עלולה להזיק בהיבט זה. לגבי סרטן הריאות, במחקר אשר חיבר 8 מחקרים פרוספקטיביים בנושא, סיכמו המחברים כי לא נמצא קשר עם נטילת מולטיויטמינים [11]. יש לציין כי נמצא סיכון מוגבר במעט בקרב נשים בלבד (עליה של 17%, רוח בר סמך 4%-32%), אך החוקרים יחסו זאת לממצא מקרי עקב השוואות מרובות. סיכום בנושא מולטיויטמינים וסרטן פורסם אך לאחרונה [12], מטעם ה-USPSTF. זהו גוף לא-ממשלתי בארה"ב, המורכב ממומחים בתחומים שונים, ואשר בוחן את העדויות המדעיות לגבי נושאים שונים ברפואה המונעת. לגבי נטילת מולטיויטמינים ומניעה ראשונית של סרטן (ומחלות לב וכלי דם, ראה מטה), סוכם כי אין די עדויות כדי לקבוע אם נטילת תוספים אלו עלולה להגן או להזיק. בכל מקרה, לאור ממצאי מחקרים שפורסמו בשני העשורים האחרונים בנושא תוספי אנטיאוקסידנטים ועלייה קלה בסיכון לסרטן הריאות והערמונית, הUSPSTF ממליץ להימנע מנטילת תוספים בעלי ריכוזים גבוהים של ויטמין E או בטא-קרוטן, אשר לעתים נמצאו בחלק מתכשירי המולטיויטמין. במאמר המפרט את הרקע המדעי למסמך הUSPSTF [13] מתואר, כי אותרו שני מחקרים התערבותיים, בהם נטילת מולטיויטמין למשך למעלה מ-10 שנים, גרמה להפחתה משולבת של 6% בהיארעות סרטן, עם משמעות סטטיסטית גבולית (סיכון יחסי 0.94, עם רווח בר סמך של 0.89-1.00), ובגברים בלבד. במחקר הראשון, כ- 15,000 רופאים בגילאי 50 ומעלה התבקשו ליטול תוסף מסחרי נפוץ, ונאספו נתוני תחלואת סרטן לאחר חציון תקופת מעקב של 11 שנה עם כמעט 100% מעקב [8]. נמצאה הפחתה של 8% בהיארעות סרטן כלשהו, הן ראשונית והן משנית, אך ללא הפחתה בסיכון לתמותה מסרטן. יש להדגיש כי מדובר בהפחתה של 1.3 מקרי סרטן לכל 1,000 גברים, אשר נטלו את התוסף למשך 11 שנה.. ראוי לציין כי לא נמצאה הפחתה משמעותית בסיכון לסרטן כשבחנו סוגים ספציפיים – ערמונית, מעי גס, ריאות, כיס שתן, לבלב, לימפומה, לוקמיה או מלנומה. במחקר השני, ביצעו החוקרים מעקב בן 5 שנים לאחר סיום מחקר התערבותי גדול בשם SU.VI.MAX, אשר נערך בקרב כ- 13,000 צרפתים משני המינים, ובו ניתן תוסף המכיל כמויות מוגדרות של ויטמין C, ויטמין E, בטא-קרוטן, סלניום ואבץ או פלצבו, למשך 7.5 שנים [14]. גם כאן, רק בגברים נמצאה הפחתה בהיארעות סרטן בסיום המחקר המקורי, אך לא לאחר תקופת המעקב הנוספת. כאמור, בחיבור שני המחקרים, נצפתה הפחתה בהיארעות סרטן במידה גבולית. מבחינה מספרית, מדובר בהפחתה של 8 מקרי סרטן לכל 1,000 איש, אשר נטלו את התוסף למשך שנים רבות. לא נראה, כי ההשקעה בנטילה יומית של תוספים אלו שווה את הפחתת הסיכון הזעומה, אשר יתכן ואף אינה קיימת לאור משמעות סטטיסטית גבולית, זאת בנוסף לשימוש בשני סוגי תוספים שונים לחלוטין, ואשר אף אינם בשימוש מסחרי כעת.

מולטיויטמינים ומחלות לב וכלי דם

בדו"ח ה-USPSTF אשר תואר מעלה, נבדקה גם ההשפעה של נטילת תוספי מולטיויטמין על תחלואת לב וכלי דם, וסוכם כי אין השפעה [12,13]. בדו"ח נכללים שני מחקרים התערבותיים ארוכי טווח, אשר גם הם תוארו מעלה. במחקר הראשון, בקרב כ- 15,000 רופאים מארה"ב, נמצא כי 11 שנות תיסוף לא השפיעה על היארעות אירועים לבביים או שבץ מוחי, או על התמותה מהם [15]. במחקר השני, אשר כלל מעקב בן 5 שנים לאחר סיום מחקר ה-SU.VI.MAX, שוב לא נמצאה השפעה על היארעות או תמותה ממחלות לב וכלי דם [14]. לסיכום היבט זה, הממצאים  משני מחקרים התערבותיים גדולים מעידים, כי נטילת תוספי מולטיויטמין אינה משפיעה על תחלואת לב וכלי דם.

מולטיויטמינים ותפקוד מוחי

היבט נוסף בו תתכן תרומה לתוספי מולטיויטמינים הינו התפקוד המוחי. במטה -אנאליזה אשר כללה 10 מחקרים, בהם נבדק אם תוספת מולטיויטמינים יכולה לשפר תפקוד מוחי נמצא, כי אכן חל שיפור בזיכרון המידי, אך לא בזיכרון לטווח הארוך [16].  מספר נוסף של יכולות קוגניטיביות לא נחקר מספיק, ולכן לא ניתן היה לתת המלצה בנושא. גם במחקר ה-SU.VI.MAX שתואר מעלה, חלק מהנבדקים – כ-4,500 איש, עברו גם הערכה קוגניטיבית [17], נמצא כי התיסוף שיפר זיכרון, ובפרט בקרב לא-מעשנים או בעלי רמות נמוכות של ויטמין C בתחילת המחקר. ראוי לציין כי בתחום זה, ישנם מחקרים רבים של תוספי אנטיאוקסידנטים ספציפיים, וברבים מהם מודגם יתרון מסויים – כמו גם לשיפור תזונתי באופן כללי באוכלוסיה המבוגרת. גם בתחומים אחרים של פעילות מוחית נמצא יתרון לתוספי מולטיויטמין: במטה-אנאליזה אשר כללה 8 מחקרים נמצא, כי התיסוף הפחית תחושות סטרס, חרדה, עייפות, בלבול, אך לא דיכאון [18]. נמצא יתרון לתוספים עשירים בויטמיני B. נראה כי יש כאן פוטנציאל לשימור/שיפור תפקוד המוח, ויש מקום למחקרים נוספים בתחום. מהפן הקליני, לא נראה כי יש סיבה להמליץ על תיסוף גורף באוכלוסיה לשם שיפור הזיכרון, אולם ניתן לשקול זאת במקרים נקודתיים, בעיקר באוכלוסיה קשישה, ולאור מצבו הכללי והתזונתי של המטופל.

לאור ממצאי מחקרים שפורסמו בשני העשורים האחרונים בנושא תוספי אנטיאוקסידנטים ועלייה קלה בסיכון לסרטן הריאות והערמונית, הUSPSTF ממליץ להימנע מנטילת תוספים בעלי ריכוזים גבוהים של ויטמין E או בטא-קרוטן, אשר לעתים נמצאו בחלק מתכשירי המולטיויטמין.

מולטיויטמינים ובריאות העין

תחום נוסף בו ישנה סברה ליעילותם של תוספי מולטיויטמין היא בריאות העין, ובמיוחד ניוון הרשתית וקטרקט.  לגבי ניוון הרשתית, רוב המחקרים בחנו תוספי אנטיאוקסידנטים בלבד, אשר אינם נושא סקירה זו – אולם הם החומרים אשר צפויים לספק את עיקר ההגנה באם ישולבו במוטיויטמין. בכל מקרה, ממטה-אנאליזה של 4 מחקרים התערבותיים בהם ניתנו תוספים אנטיאוקסידנטים עם או ללא אבץ וסלניום, ללמעלה מ- 62,000 איש בסך הכל, לא נמצא קשר עם הסיכון לפתחניוון רשתית; החוקרים מציינים כי אין מידע לגבי נטילת מולטיויטמינים בהיבט זה [19]. בנושא התפתחות קטרקט, בסקירה שיטתית ומטה-אנאליזה מוסבר, כי הרקע למחקר הוא ממצאים סותרים בין מחקרים שונים לגבי מתן ויטמינים, בעיקר אנטיאוקסידנטים, והתפתחות קטרקט [20]. נעשה חיפוש במאגרי המידע של מחקרים תצפיתיים והתערבותיים בנושא, ואותרו 12 מחקרי עוקבה ושני מחקרים התערבותיים מבוקרים. במחקרים התצפיתיים  נמצא, כי אכן, נטילה קשורה עם סיכון מופחת להופעת קטרקט גרעיני (הסוג השכיח, המופיע עם הגיל- סיכון יחסי 0.73), קטרקט קורטיקלי (סיכון יחסי 0.81), או כל סוג של קטרקט (סיכון יחסי 0.66) – אך לא נמצא סיכון מופחת לניתוח קטרקט. גם המחקרים ההתערבותיים הראו, כי נטילת מולטיויטמין מפחיתה קטרקט מהסוג הגרעיני. לפיכך, נראה כי בהיבט זה, ישנו יתרון לתיסוף.

לסיכום

מולטיויטמינים הינו שם "מטריה" למגוון רחב של תוספי תזונה, המכילים מספר סוגי ויטמינים ומינרלים, ולעתים חומרים נוספים. על פי תקנות בישראל, אין צורך להוכיח את יעילותם של תוספי תזונה, אלא רק את בטיחותם לשם שיווק, תוך איסור לייחס להם סגולות ריפוי. מהמאמרים האיכותיים ביותר עולה, כי נטילת תוספים אלו אינה מפחיתה תמותה, סרטן או מחלות לב. לגבי סרטן, ישנן עדויות בודדות על עלייה בסיכון – והדבר מצריך מחקר נוסף. בכל מקרה, לא ניתן עוד לומר כי "אם לא יועיל, לא יזיק" לגבי נטילת תוספים אלו, כפי שהיה נהוג בשנים עברו. בשני תחומים אחרים כן נראה כי לנטילת המולטיויטמינים יש יתרון – בשיפור תפקוד מוחי, ובשימור הראייה ודחיית הופעת קטרקט. בטרם מתן המלצות טיפוליות בתחומים אלו, יש צורך להתעמק במחקרים הספציפיים, אשר בוצעו על אוכלוסיה הדומה לזו שממנה מגיע המטופל, ולבחון אם אכן צפויה לו ההטבה המתוארת. אז, יש לשקול את היתרונות והחסרונות של נטילת התוספים, ואולי לבחון ראשית אם אין מקום קודם כל לשיפור תזונתי כללי.