דברו איתנו תוכניות הרזיה ברחבי העולם ורבים בציבור מאמינים כי שתייה מרובה של מים יכולה לתרום לתהליך הירידה ושמירת המשקל. האמונה הפכה לפרקטיקה מקובלת (1), ולעיתים גם כהמלצה מחייבת/מנדטורית מקרב אנשי המקצוע. עם זאת, קיים ספק רב האם שתיית המים עצמה היא גורם סיבתי להרזיה, או ששתייה מרובה נמצאת במתאם גבוה להתנהגויות אחרות המקדמות הרזיה.
ארגוני רפואה רבים ומכובדים תומכים בהמלצה לשתיית מים (2). עם זאת, ההנחיות הרשמיות במדינות המערב (2) חסרות באופן מפתיע את ההסבר לכך, הכולל את המנגנונים הקושרים שתייה מרובה עם בקרת משקל. אין התייחסות לקבוצות אוכלוסייה אשר נדרשות להקפיד יותר – מבוגרים מול צעירים, גברים מול נשים, קהילות דמוגרפיות שונות וכו', האם יש משמעות לעיתוי השתיה, ומהו הנפח הנדרש. חלקן מציינות את הצורך בהחלפת שתייה מתוקה עתירת הקלוריות במים, ובאותה עת ממליצות על שתיית מיצי פירות סחוטים, או משקאות חלב דלי שומן, העלולים להכיל כמות גבוהה של אנרגיה.
שתייה ומשקל גוף
בסקר ה- NHANES ובמחקרים תצפיתיים אחרים דיווחו 60%-30% מהנשאלים, כי הקפידו על שתייה מרובה של נוזלים במטרה לרזות (3,4). עם זאת, צריכה מרובה של מים אינה מאפיינת יותר אנשים בעודף משקל, לעומת אלו במשקל תקין (5–7).
במחקר חתך ספרדי בקרב צעירים בני 18-39 שנים (n=~360)ובמחקר אמריקני בקרב סטודנטים (n=~26,000) נמצא מתאם שלילי בין צריכת מים לבין משקל הגוף (8). תוצאות דומות נצפו בקרב ילדים בני 9-11 (9). אולם כידוע, הימצאות מתאם אינה מעידה בהכרח על סיבתיות, ולכן עלינו לבחון את ההשפעה של שתיית המים על המשקל במחקרים מבוקרים ארוכי טווח עם הקצאה אקראית (RCT).
RCT מעטים בקרב מבוגרים בדקו את השפעת שתיית המים על משקל הגוף. משתתפים בקב' הניסוי, שהוסיפו 500 מ"ל מים סמוך ל- 3 ארוחות ביום רזו למשל כ 2 ק"ג נוספים ע"פ דיווח עצמי במהלך 12 שבועות לעומת קבוצת הביקורת (10), אך מנגד התנהגות זו לא תרמה לשמירת המשקל לאורך 12 חודשים נוספים (11). באנליזה שניה במחקר פרוספקטיבי הגברת צריכת מים אצל נשים, שנטו לצרוך מעט מים ועד 1 ליטר ביום, נמצאה במתאם גבוה לירידה נוספת של כ 2.5 ק"ג לאחר 12 חודשים (12).
ילדים
אצל ילדים צריכת שתייה ממותקת נמצאת באופן עקבי במחקרי תצפית כגורם מנבא משמעותי לעלייה במשקל (13).RCT גדול (n=~3000) ניסה לעודד ילדים בכיתות ב'-ג' באמצעות התקנת מזרקות מים בביה"ס וקיום שיעורים שמטרתם הגברת המודעות. לאחר שנה עלתה צריכת המים, ונראתה הפחתה מסוימת בקצב העלייה במשקל לעומת בתי הספר בקב' הביקורת. שני מחקרים דומים, אך קטנים יותר, בוצעו. האחד במסגרת ביה"ס יסודי לגילאי 7-11, שהראה כאפס שינוי במשקל לאחר שנה בקבוצת הניסוי, בעוד עליה בת 7% בקב' הביקורת (14). עם זאת, במעקב לאחר שנתיים נעלם ההבדל, ושיעורי ההשמנה היו דומים (15). מחקר RCT נוסף בדק את השפעת השינוי בסביבת התא המשפחתי באמצעות אספקת בקבוקי מים שבועיים במשך חצי שנה (16). לא נמצא הבדל בממוצע המשקל לעומת קב' הביקורת, אך חלה הפחתה בת חצי יחידת BMI אצל הילדים בעודף משקל ניכר, והפחתה אצלם בצריכת משקאות מוגזים ממותקים (16), שינוי המרמז על יעילות ההתערבות בקבוצת "היעד".
מנגנונים המסבירים קשר בין שתיית מים לבין הרזיה
מייחסים את הקשר בין שתיית מים לבין הרזיה למספר מנגנונים, וביניהם שתיית מים כאמצעי להפחתת המזון והאנרגיה בארוחה, עלייה במטבוליזם בעקבות השתייה, וחמצון שומן מוגבר לאחר צריכת המים.
הפחתת צריכה אנרגטית
תחילה, האם תוספת מים לפני ארוחה (premeal) מפחיתה את צריכת האנרגיה בארוחה עצמה? במחקרים שעוסקים בשאלה זו כל נבדק מגיע פעמיים למעבדה, מציעים לו ארוחת תבחין קבועה (pre-load test meal), ובאחד מהביקורים הוא גם שותה. כל נבדק משמש ביקורת של עצמו. תוצאות המחקרים סותרות. בעוד שכמחציתן הראו חוסר השפעה, חלקן הדגימו הפחתה וחלקן דווקא הגברה של צריכה קלורית (2). במחקרים שתוצאותיהם חיוביות לא נמצאה השפעה של עיתוי/סמיכות השתיה (5 דק' ועד 90 דק') לפני הארוחה (17–19).
בדומה לצריכת המים, קיימות תוצאות סותרות להשפעה של צריכת משקאות דיאטטיים (הכוללים תחליפי סוכר, ללא קלוריות) על צריכת הקלוריות בארוחה (20). במחקר RCT בודד, משתתפים מבוגרים, שצרכו משקאות דיאטטיים, רזו יותר מאלו שצרכו מים בלבד במשך 12 שבועות (21), אך מחקרים אחרים לא מצאו הבדלים (22–24). עדיין קיים פער מידע לגבי יעילות החלפת המים במשקאות דלי קלוריות, למרות שכיחות צריכתם (20).
אחת הסיבות מיני רבות לעליה בשיעור ההשמנה בעשרות השנים האחרונות היא העלייה המקבילה בצריכת נוזלים עתירי סוכר כתחליף לשתיית מים (25,26). האם החלפת שתיית משקאות אלו בשתיית מים בנפח דומה מפחיתה את צריכת הקלוריות בארוחה? ברוב המחקרים התוצאות של שתיית 200-500 מ"ל מים (1-2 כוסות) היו מעודדות, הן בסמוך לארוחה, והן שעתיים קודם לארוחה (27,28). תוצאות דומות התקבלו גם כאשר משווים את המים מבחינת צבע, טעם ואלקטרוליטים באופן הדומה לזה של משקאות הקלים.
ילדים הצורכים מעט קלוריות "כמנה ראשונה" (מרק, סלט וכו') מפצים ומקטינים את כמות המזון בארוחה (29). עם זאת, שתיית משקאות קלים, המכילים כמות סוכרים וקלוריות גבוהה איננה מפוצה במלואה, ועדיין סך כמות הקלוריות עולה בארוחה בשיעור ב 10%- 15% (20). סיבה חיובית נוספת, התומכת בהמלצה להפחית צריכת משקאות קלים אצל ילדים.
Water induced thermogenesis – WIT
אכילה ושתיה מעלים את קצב המטבוליזם, מושג הנקרא – האפקט התרמי של המזון (Diet induced thermogenesis) DIT הכולל את ההשקעה האנרגטית בעיכול, ספיגה ואגירת המזון. ככל שתכולת האנרגיה גבוהה יותר (למשל במיצי פירות, משקאות חלב, משקאות קלים וכו') כך האפקט התרמי של הנוזל גבוה יותר (Water induced thermogenesis, WIT) כלומר למשקאות קלים "בזבוז" אנרגטי גבוה יותר ממים. אלא שתכולת הקלוריות ממזון או משקה מסוים תמיד תהיה גבוהה מההשקעה האנרגטית בעיכולו (2).
כ 12 מחקרים (30) עסקו בבדיקת ההשפעה של צריכת 200-750 מ"ל מים על העלייה ב WIT. ברובם נמצאה עליה זעירה או ללא שינוי בתרמוגנזה. באלו שהדגימו עליה, קצב המטבוליזם התגבר לאחר 10 דקות, והגיע למקסימום לאחר כ 45 דקות. סך העלייה בקצב המטבולי לאורך שעה היה 25%-30% לעומת צום (31–33), ובאופן פרקטי שווה לעליה של כ- 20-30 קלוריות אצל אדם מבוגר. נראה כי אצל אנשים בעודף משקל קיימת עליה גבוהה יותר ב-WIT מאשר אצל אנשים במשקל תקין (2).
קצב המטבוליזם עולה לאחר שתיית 500 מ"ל מים לעומת תמיסת מלח פיזיולוגית (Saline) בנפח דומה (34). קרוב לוודאי שהמנגנון קשור למפל אוסמוטי גבוה של המים אל התאים (water<20 mmol/kg vs. saline280 mmpl/kg), ועליה בנפח התא המוביל להגברת התפקוד התאי ו/או עלייה בתפקוד העיצבי (32).
ככל שטמפרטורת הנוזל נמוכה יותר התרמוגנזה – WIT בעקבותיו גבוהה יותר, ובמילים אחרות – זו האנרגיה הדרושה לגוף לחמם את המים לטמפרטורת הגוף (~37C). קצב המטבוליזם גבוה יותר לאחר שתיית מים בטמפרטורת של 3 מעלות לעומת טמפרטורת החדר (220C) (30), וזו האחרונה גבוהה לעומת מים בטמפרטורת הגוף (33). תוצאה דומה התקבלה במחקרם של הדס יריב, פרופ' דובנוב וחבריהם, שמצאו עלייה בת 25% בקצב המטבולי לאחר שתיית 10 מ"ל/ק"ג מים קרירים (40C) אצל 21 ילדים בני 10 שנים בעודף משקל (31).
חמצון שומן
חמצון שומן מוגבר, הנמדד ע"פ מנת הנשימה (RQ), נמצא לאחר שתיית מים בהשוואה למשקאות קלים. נתון לא מפתיע בהתחשב בכך שלמים יש אינדקס גליקמי ואינסולינמי אפסי, לעומת משקאות קלים, המכילים סוכרים והמונעים פירוק חומצות שומן, מעבר חומצות אלו אל המיטוכונדריה וחמצונן. גם בהשוואה לצום שתיית המים מגבירה את חמצון השומן כנראה באמצעות עליה בנפח התאים, ועלייה ברגישות האינסולין בעקבותיו (35,36).
לסיכום
מחקרים תצפיתיים, ומעט מחקרי RCT שבוצעו, מצאו קשר בין שתיית מים לבין משקל הגוף, אך איננו מוצאים חיזוק מוצק למנגנונים העשויים להסביר את הקשר.
התרשמותי היא, כי הסיבות לכך כוללות ספרות מדעית מצומצמת יחסית, במקביל לפרסום מדעי דל בעשור האחרון, וביסוס על מחקרים אפידמיולוגיים, הסובלים מבעיות מתודולוגיות רבות (1), וביניהן מיעוט המחקרים שמטרתם המרכזית הייתה חקירת הקשר בין צריכת מים לבין ירידה או שמירת משקל (2), דיווח עצמי על השינוי במשקל (3), איסוף נתונים חלקי על תכולת הדיאטה למשל צריכת פירות וירקות עתירי הנוזלים, או אופי הפעילות הגופנית היומית הקשורה בקשר חזק לצריכת נוזלים מוגברת (4), מיעוט מחקרים מסוג RCT (5), שימוש חד פעמי בשאלוני מסוג 24 recall ולמספר ימים מצומצם (6), ומשך מעקב לעיתים קצר בין 3 ימים ועד 14 ימים בלבד, שאינו מאפשר הסקת מסקנות רלוונטיות.
זאת ועוד, הצריכה המומלצת (Adequate Intake, AI) לנוזלים הינה 3.7 ליטר לגבר ו-2.7 ליטר לאשה מעל גיל 19 (37). מקורות המים הינם משתיית מים, משקאות חמים/קרים וכמובן ממזוננו. המלצה לתוספת נוזלים מעל AI "כדי לרזות" איננה ריאלית, עלולה להוביל לעלייה בלחץ הדם ותכיפות לא נעימה במתן שתן. עם זאת עלינו לחזור וללמד את כלל צבע-ריח השתן לצריכת מים אינדיבידואלית מתאימה.
