תיאור מקרה

רקע רפואי:
ה-BMI שלה הוא 31, ברקע האשימוטו (מאוזן תרופתית), וטרום סוכרת עם HbA1C=5.8. במשפחה סוכרת מסוג 2 לאמא ולסבתא.
היא אינה מעשנת, אינה צורכת אלכוהול. מקפידה על הליכה בשילוב ריצה 3 פעמים בשבוע.
המחזור שלה סדיר, אינה צורכת אמצעי מניעה הורמונאליים, ולא מתכננת הריון.

היסטוריה תזונתית:
דינה בדיאטות מגיל 11. המשקל הלך ועלה לאורך השנים. היו שנים שהצליחה לרדת משמעותית במשקל – כשעשתה הרבה הגבלות בתזונה, אבל כשהרגישה תקועה במשקל – הפסיקה ועלתה חזרה. לדבריה, בכל הדיאטות שניסתה היה חסר לה מגוון, וגם התקשתה להתמודד במסעדות עם הבחירות השונות שנאלצה לעשות בגלל הדיאטה.

אנמנזה תזונתית:
לדבריה כרגע יורדת מעט במשקל. באנמנזה תזונתית – 2 ארוחות מאוזנות שכוללות חלבון, ירקות וכמות קטנה של פחמימות מורכבות, ונשנושים של מתוקים ביניהן.
משתדלת לאכול רק כשרעבה, אך לא תמיד מצליחה. לא מזהה שובע בצורה ברורה, ושם עוברת לעיתים את הכמות הרצויה, מה שיוצר כבדות.
שותה מספיק, נמנעת משתיה מתוקה. אינה לוקחת תוספים.
לדבריה, אם מקשיבה לגוף, לרוב באופן טבעי יוצא שאוכלת בטווח של 6-10 שעות אכילה. זה מבחינתי הסימן הראשון לכך שיש אפשרות שצום לסירוגין יתאים לה – כי ניכר שהיא כבר מקיימת זאת בצורה חלקית באופן טבעי ומבלי להתאמץ. לרוב אשקול צום לסירוגין ככלי טיפולי ראשון, במידה והאדם מרגיש שזה נעים ונוח לו מלכתחילה. יחד עם זאת, בשביל שהצום לסירוגין יהיה אפקטיבי חשוב למצוא את הפרוטוקול שיביא אותה לאיזון סוכר טוב יותר מאשר קיים כרגע, עם הצום הלא סדיר שעושה.

רקע רגשי-נפשי:
בשיחה ניכרת גישת "שחור או לבן" כלפי האוכל ותהליך השינוי כולו ("או שאני שומרת על הכל, או שאני נשברת ומפסיקה לגמרי"). כמו כן, מרגישה שמחיר השמירה על תזונה אדוקה לא "שווה את זה" ביחס לכל מה שצריכה לוותר עליו. מחפשת מצב שבו תעדיף את היתרונות של השמירה על התזונה המיטיבה עבורה, כי מבינה שאם לא תשנה את התזונה – עלולה להגיע לסוכרת, כמו בני משפחתה.

מהלך הטיפול:
ממחקרים רואים שבזמן שצום לסירוגין יכול לעזור בשיפור סמנים מטאבוליים של טרום סוכרת, כמו עמידות לאינסולין וHbA1C, לא ברור עדיין איזה פרוטוקול צום הוא העדיף ביותר לצורך כך (1,2).
למרות שדינה מעדיפה להתחיל עם צום לסירוגין יזום, בפגישה הראשונה שיתפתי אותה בחשש שלי שהליכה ישירות לצום לסירוגין עם חשיבת ה"שחור או לבן" שלה באוכל עלולה ליצור סיכון לבולמוסים.
במחקר שהשווה את דירוג תסמיני הפרעת אכילה בין נבדקים שצמו לסירוגין לבין כאלה שלא, נמצא כי אלה שצמו לפחות 16 שעות הראו דירוג גבוה יותר בסולם תסמיני הפרעות האכילה מאלה שלא, מה שמרמז על קשר (אם כי לא סיבתיות) בין צום לסירוגין להפרעות אכילה, כולל בולמוסים. יחד עם זאת, בעבודה שבדקה את הנסיבתיות בין צום לסירוגין להפרעות אכילה (כולל בולמוסים) נמצא, שדירוג נמוך יותר של סימני הפרעת אכילה לפני תחילת צום לסירוגין ניבא דירוג נמוך יותר בעת ואחרי צום לסירוגין, וסתרה קשר נסיבתי בין צום לסירוגין לבין הפרעות אכילה. ועדיין, אני מעדיפה לטעות לכיוון הזהירות (3).
לכן סיכמנו ברמת האוכל על הגברת כמות ירקות בכל ארוחה ליצירת שובע והפחתת תנודה גליקמית, עבודה על קשיבות גבוהה יותר לגוף בכל ארוחה (רעב/שובע), ובמידה ויעלה חשק לאוכל ללא רעב, תבדוק מה הצורך האמיתי שעולה, שמתבטא בחשק לאכול. ובעיקר, שנתמקד ביצירת חופש בחירה באוכל, כהכנה פסיכולוגית לכניסה לצום לסירוגין יזום: על מנת לשחרר את החשיבה של "שחור או לבן" באוכל, סיכמנו שהמוטיבציה הפנימית לעשות לעצמה טוב תהיה עבורנו כלי בוחן באוכל: מול כל מאכל שבוחרת לאכול, תשאל את עצמה: "בהנחה שכל אוכל מותר ללא יוצא מהכלל, ובהנחה שאני רוצה להיטיב גם עם הגוף וגם עם הנפש שלי, האם המאכל הזה מתאים לי כרגע?"
חודש לאחר הפגישה הראשונה, דינה מדווחת שהרצון לנשנש ירד מעצם השאלה מה מחפשת באמת שהוא לא אוכל. הקשיבות לרעב ושובע עלתה משמעותית, ומגיעה לפעמים למצב שהיא רעבה רק פעם ביום, אבל חוששת לאכול רק פעם ביום עקב חשש מנזק פיזי. מניסיוני, חשש זה נפוץ בצום לסירוגין, ואנחנו יכולים להרגיעו על ידי מעקב אחר סך האכילה השבועית ולא היומית, ובדיקה שהיא מספקת.
בשלב הזה לא התחלנו צום לסירוגין, גם כי אנחנו רואות ששעות האכילה מצטמצמות מעצם הקשיבות לתחושות הגוף, וזה מבלי ליצור חוקים חיצוניים נוקשים, וגם כי אני רוצה לוודא שחשיבת "שחור או לבן" מתחילה להירגע, כדי לא לעורר בולמוסים.
לכן במפגשים הבאים מיפינו את כל האמונות שגורמות לה לפחד להמתין לרעב או לאכול מספר קטן של ארוחות, ותרגלנו שינוי אמונות אלה בעזרת CBT. כחלק מאיתגור החשיבה דינה גם רושמת יומן אכילה, שמאפשר לה לראות שמגיעה לצרכי הגוף המספקים ברמה השבועית.

בתוך כחודש המשקל מתחיל לרדת – 0.5 ק"ג לשבוע, לאור הקשבה הולכת ועולה לרעב ועצירה יותר ויותר בשובע, עדיין בצורה אינטואיטיבית. עבדנו גם על הגברת כמות החלבון בכל ארוחה, לאור כמות הולכת וקטנה של ארוחות, כדי למנוע מחסור בחלבון.

לאחר כחודש וחצי בטיפול, דינה צמה לסירוגין באופן קבוע בין 16-38 שעות, כאשר מה שייחודי בגישה שלקחנו הוא שהצום לסירוגין מגיע מבלי להתאמץ, מעצם הקשיבות לרעב ושובע הטבעיים שלה. היא ירדה כבר כ-6 ק"ג. מאוד מרוצה מהקלות שבה התהליך קורה, בשונה מכל צורת אכילה אחרת שחוותה, ולראשונה רואה את עצמה מצליחה להחזיק את זה גם בעתיד.
בשלב הזה היא מוסיפה 3 אימונים אנאירוביים בשבוע כדי להגביר מסת שריר. אך יחד עם זאת, באנמנזה כמות החלבון עומדת על 0.8 גר' לק"ג, מה שלא מספיק ביחס לאימונים שהגבירה. יחד עם זאת, היא חשה סחרחורת וחולשה לקראת סיום הצומות הארוכים יותר. בנוסף, כששוברת את הצום עם ארוחה פחמימתית לאחר צומות ארוכים חווה שלשול.
אלה תופעות לוואי אפשריות בתחילת צום לסירוגין, כפי שנראה במטא-אנליזה מ-2021 (4). למרות שבמטא אנליזה זו רואים שהגוף יכול להסתגל לתופעות לוואי אלה עם הזמן, סיכמנו יחד, שאנחנו רוצות מינימום מאמץ כדי להגיע למטרות הרצויות שלה, ולכן נגביל את הצומות הארוכים לפעמיים בשבוע בשיטת Alternate Day Fasting. בשיטה זו אנחנו צמים כ-36 שעות בכל פעם, עם שתייה לא קלורית בלבד, ובשאר הזמן אוכלים ad-libitum.
יחד עם זאת, אייני בטוחה שהגירעון הקלורי שייווצר מפעמיים כאלה, יספיק להמשך ירידה במשקל, ולכן סיכמנו שבשאר הזמן דינה תאכל לפי שיטת חלון אכילה של 16 ומעלה שעות צום ביום (שזה ממילא מה שעושה אינטואיטיבית).
במחקר שבדק מניעת סוכרת עם צום לסירוגין, נמצא כי שילוב של ADF ביחד עם הגבלת שעות אכילה (TRF=Time restricted feeding) הביאה לאיזון סוכר והגברת רגישות גדולה יותר לאינסולין בנבדקים טרום-סוכרתיים מגירעון קלורי רגיל, מה שיכול להפחית סיכון לסוכרת (5).
שמנו דגש על הגברת החלבון בתזונה ל 1 גר'/ק"ג בתור התחלה. כמו כן, מאנמנזה עולה אפשרות למחסור לא קבוע של ויטמינים ומינרלים שונים, ולכן בשלב הזה סיכמנו על מולטי ויטמין אחת ליום. ביחס לסחרחורת, הודרכה להגברת מלח ונוזלים בתזונה, כיוון שחלק מהמכניזמים המתוארים בצום לסירוגין הם אובדן הולך וגובר של נתרן ונוזלים בשתן לאורך עד 3 ימי צום עקביים (6), ומניסיוני הקליני, לרוב אלה הגורמים לתחושת הסחרחורת והעייפות המדוברים.
מבחינת השלשולים, לאור העובדה שכשמורידה פחמימות – אינה משלשלת בסיום צום ארוך, סיכמנו שתוריד פחמימות בארוחה ששוברת את הצומות הארוכים בלבד, ותשאיר בשאר הזמן.

חודשיים וחצי מתחילת הטיפול, דינה מעדכנת שצמה דווקא 3 פעמים בשבוע צום של כ-36 שעות כל פעם (כי לדבריה זה הרבה יותר נוח לה מבחינת הלו"ז), ובשאר הימים אוכלת 1-3 ארוחות בחלון אכילה של 3-10 שעות, לפי קשיבות לגוף. היא הגבירה מלח ונוזלים הסחרחורת והחולשה נעלמו. היא מקפידה על מולטי ויטמין ועל פעילות בונת שריר 3 פעמים בשבוע, אך עדיין לא מצליחה להגיע לכמות חלבון מספקת, ולכן במפגש הזה סיכמנו על תיסוף חלבון הן בתזונה והן באבקת חלבון, וכן ביצוע בדיקות דם.

חודשיים לאחר מכן, 4.5 חודשים מתחילת הטיפול, דינה מגיעה עם בדיקות דם עדכניות, שמראות ירידה של HbA1C מ-5.8 ל-5.3, כולסטרול תקין, ללא שינוי באלבומין וקריאטינין מבדיקות קודמות, ירידה של טריגליצרידים מ 113 ל-73, ללא שינוי בכולסטרול (תקין). משק הברזל תקין. בשלב הזה היא ירדה כבר 19 ק"ג (מ-BMI=31 ל-25) בתוך כ-4.5 חודשי טיפול, ואינה משלשלת כבר בשבירת צום ארוך.
הפגישות הקבועות שלנו ארכו סה"כ 6 חודשים, בהם הפחיתה 22 ק"ג והצליחה להגיע לכ-1.2 גר' חלבון לק"ג, בתוספת של מולטי ויטמין, ולהגביר ברזל באוכל. בשלב הזה גם בדקנו את הצד הנפשי של האכילה, ונראה כי דינה חווה רוגע וחופש גדול בבחירת האוכל, ונהנית לאכול גם מתוקים ללא רגשות אשם, או צורך בפיצוי כלשהו אחריהם.
בשלב הזה הפגישות נעשו מרווחות יותר – אחת ל2-3 חודשים. הירידה במשקל האטה, ודינה התייצבה על BMI=24. היא צמה 3 פעמים בשבוע 36 שעות כל פעם, ובשאר הזמן לא מגבילה כלל את שעות האכילה, אך ממשיכה להקפיד על קשיבות לרעב ושובע, מה שמביא לכ-1-3 ארוחות ביום.
כ11 חודשים מתחילת הטיפול שיתפה שלאחרונה עצבנית בימי הצום, וסיכמנו על מעבר משיטת ADF לTRF עם כ-16 שעות צום ביום, ואכן, זה מוריד את העצבנות ומאפשר לה שמירה על המשקל באופן קבוע.
כשנה לאחר תחילת הטיפול סיימנו את הפגישות עם שמירה על משקל קבוע ובדיקות תקינות, אם כי היא המשיכה לעדכן אותי במשך שנה נוספת, שבה המשקל והבדיקות יציבים, והיא ממשיכה לצום לסירוגין 16 שעת ביום בצורה רגועה ונינוחה.

תיאור מקרה זה מדגים, שהתאמה אישית של הגישה התזונתית, הכנה נפשית מספקת לפני כניסה לצום, ובעיקר – השימוש בצום לסירוגין ככלי ולא כמרכז ההתערבות, יכולים לתרום להצלחת המטופל, גם בצום שהוא לכאורה "קיצוני" יותר.