דברו איתנו אומגה-3 הן חומצות שומן רב בלתי רוויות, בהן הקשר הכפול הראשון נמצא על הפחמן השלישי מהקצה המתילי (CH3). חומצת שומן אלפא לינולנית (ALA) היא חומצת שומן אומגה-3 קצרת שרשרת בעלת 18 פחמנים. היא חומצת שומן חיונית ומקורה בצמחים, אצות ים ופלנקטון (צבר של אורגניזמים ימיים זעירים, הנבלעים על ידי דגים במעמקי האוקיאנוס). בדגים עוברות חומצות השומן הארכה ללחומצות שומן חומצה איקוסא-פנטאנואית ((EPA עם 20 פחמנים ו-5 קשרים כפולים ובהמשך, לחומצת שומן דוקוסא-הקסאנואית (DHA) עם 22 פחמנים ו-6 קשרים כפולים. בכולן הקשר הכפול הראשון נמצא על הפחמן השלישי מהקצה המתילי, ולכן הן שייכות לקבוצת חומצות שומן אומגה-3.
גם בגוף האדם חומצות שומן ALA יכולות להתארך, ולהפוך לחומצות שומן EPA, DHA, אך כפי הנראה תהליך ההפיכה אינו יעיל: רק 5% מה- ALA יכול להפוך ל- EPA, ואחוז אף נמוך יותר מכך יכול להפוך ל- DHA (2).
אומגה-3 ממקור צמחי (ALA)
ALA ומחלות קרדיוואסקולריות
בסקירת מחקרים, בהם נבדקה תוספת ALA ממקור צמחי על שומני הדם נמצאו 5 מחקרים, מתוכם ב-3 מחקרים נבדקה תוספת ALA במרגרינה מועשרת ב- 4.5-5 גרם ALA. בשני מחקרים נבדקה דיאטה ים תיכונית שהכילה כ-2 גרם ALA(3). המחקר היחיד, בו נמצא שיפור בשומני הדם, הוא מחקר שהוקע בשל בעיות אמינות (4 ואין להתייחס אליו. בשאר המחקרים נצפתה השפעה מזערית על שומני הדם (שינוי של 2 מ"ג% ומטה). במחקר ה- Lyon (5), 302 משתתפים קבלו דיאטה ים תיכונית בתוספת מרגרינה מועשרת ב-ALA מול 303 משתתפים בקבוצת הביקורת, שקבלו דיאטה מערבית בריאה National Cholesterol Education Program Step I diet . כל המשתתפים היו חולי לב. לאחר 5 שנים, הקבוצה שקבלה דיאטה ים תיכונית בתוספת ALA הפחיתה את הסיכון שלה לתמותה ב- 70%!. יחד עם זאת לא ברור אם ניתן לייחס את ההשפעה רק לדיאטה הים תיכונית, ואם ל- ALA היתה השפעה נוספת על התוצאה.
ההמלצה להגדיל את כמות ה- ALA בדיאטה נובעת, כפי הנראה, לא מהשפעתה הישירה, אלא מהעובדה שהמזונות המכילים אותה גם עשירים בסיבים, שומן חד בלתי רווי, ויטמינים ומינרלים.
ההמלצות של אירגוני בריאות בעולם לאכילת ALA נעות בין 1.4-3 גרם ליום (64). בטבלה 1 מוצגת כמות ה- ALA והכמות הדרושה להשגת הצריכה המומלצת, במקורות שונים.
טבלה 1: ALA בשמנים שונים והכמות הדרושה להגעה לכמות היומית המומלצת 64)
טבלה 2: כמות ALA ממקורות צמחיים (10 גרם – כף)
אומגה-3 ארוכות שרשרת (EPA, DHA)
EPA ו-DHA מצויות בעיקר בדגים, כשהכמויות הגדולות ביותר נמצאות בדגי ים ממעמקים כמו דגי הרינג, מקרל, סלמון, סרדינים, טונה, פורל, מקרל ולברק.
קיימות באכילת מזונות מהים
ה- US Department of Health and Human Services. מתייחסים רבות בדוחו"ת האחרונים, להיבטים של קיימות. המלצת הוועדה מ- 2015 (8) היא לאכול דגים ופירות ים, מאחר והיתרונות שבאכילתם גוברים על הסיכון הכרוך בתכולת כספית ומזהמים אורגניים, המכונים בשם הכולל Dioxins
(Polychlorinated biphenyls, Polychlorinated dibenzo-p-dioxins, and Polychlorinated dibenzofurans). יתרה מזאת, מציינים כותבי המסמך, כי בארה"ב רמת הזיהום בדגה מהים נשארה יציבה במהלך מספר עשורים. אולם, היבטים אלה יכולים להשתנות לפי אזורים ותקופות, ולכן רמת ההוכחה להמלצה זו היא בינונית. במקביל, מחשש להכחדת מינים ימיים, ההמלצה היא להעדיף את הכיוון של חוות גידול. חוות גידול של דגים עדיפות מבחינת קיימות על גידול בקר וחזירים יחד, אבל יש להפחית ככל הניתן יבוא דגים, בשל תהליכי ההובלה והקירור, הנוגדים גם הם את עקרונות הקיימות.
תכולת אומגה 3 בדגי הארץ
על סמך אנאליזות מ- 2015, נראה שקיימות רמות גבוהות של אומגה-3 בדגי הפורל, מוסר, באס ולברק, המגודלים בבריכות בארץ ומשווקים בהקפאה. נוכחות האומגה 3 נובעת מהעשרה בתזונה של דגי הבריכות בישראל
טבלה מס' 3: תכולת חומצות שומן אומגה 3 בדגי בריכה בישראל (ארגון מגדלי הדגים)
סיכום ועידכון ההמלצות התזונתיות למניעת מחלות קרדיוואסקולריות
לאוכלוסיה הכללית
מומלצת צריכה של מִגוון של דגים, רצוי שמנים (כמו הרינג, מקרל, סלמון, סרדינים, פורל וכדו' ( לפחות פעמיים בשבוע. כל מנת דגים (55-85 גרם) צריכה לספק 500-1000 מ"ג EPA+DHA.
מאחר והמידע היה מבוסס על מחקרי עוקבה, הרי שרמת ההוכחה היא B ומאחר וזו ההמלצה לאכול, חוזק ההמלצה
1.
לפי ההמלצות האמריקניות מ- 2005, שתי מנות דג לשבוע שוקלות כ- 227 גרם (9). לפי ההמלצות מ- 2015, בדיאטה המכילה 2000 קק"ל מומלץ לאכול 240 גרם דגים בשבוע, ולפי הדיאטה הים תיכונית – 450 גרם בשבוע (8).
רצוי לא לצרוך מעבר ל- 200 גרם ביום של דגים, המכילים רמות גבוהות של כספית (כגון כריש, מקרל גדול, דג חרב), ולא לעבור צריכה של 400 גרם ביום של דגים, המכילים כספית ברמה נמוכה (טונה טריה, פארידה- Red Snapper, דג חנית- Marlin). ניתן להפחית את כמות חלק מהמזהמים על ידי הורדת העור והשומן שעל פני הדג לפני הכנתו.
לא באמת מצאנו את ההוכחות לנאמר למעלה,לא מצאנו את תכולת הכספית, ולמען האמת גם לא הכרנו את הדגים המוזכרים. אבל לא יכולנו "להרשות לעצמנו" לא לגעת בנושאים אלה שה-Food and drug Administration- FDA התייחס אליהם בהם בכזה פירוט (כמפורט להלן). ומכאן גם נגזרה ההמלצה השלישית:
לילדים ונשים בהריון
מומלץ להימנע מאכילת דגים עם פוטנציאל לרמות גבוהות של מזהמים. דגי ים מיובאים שעלולים להכיל מזהמים, ולכן אינם מומלצים יותר מפעמיים בשבוע לילדים ולנשים בהריון: כריש, מקרל גדול, דג חרב. ניתן לאכול טונה לבנה בשימורים, סלמון, שפמנון ודגי אגמים.
המלצה זו, שניתנה ללא גיבוי מחקרי מוכר לנו, קבלה את רמת ההוכחה C על דעת המומחים. חוזק ההמלצה 3, הוא למעשה כחוזק המלצה 1 – רק הפוך – לא מומלץ. המלצה זו לפי ה- FDA and Environmental Protection Agency recommendations מכוונת גם לנשים שיכולות להכנס להריון, ומכאן – לכל הנשים בגיל הפריון.
מזהמים בדגים
מזהמים אורגניים Polychlorinated biphenyls, Polychlorinated dibenzo-p-dioxins, and Polychlorinated dibenzofurans מכונים בשם הכולל .Dioxin
רמת הכספית, דיוקסינים, EPA, DHA בהליבוט, פורל וסלמון, הוערכה לפי מספר מאגרי נתונים (ארה"ב, צרפת, נורבגיה ויפן). באופן מפתיע, רמת המזהמים לא נבדלה בין דגת הים לדגי החוות, אבל רמות EPA ,DHA בחוות הגידול היו גבוהות יותר. לא ברור מהדו"ח אם המים בחוות הגידול הם מי ים. בסלמון שנדוג באוקינוס השקט היו רמות הכי נמוכות של דיוקסינים (8).
טונה מסוג אלבקור נחשבה כמכילת רמות גבוהות מהמותר של כספית, אבל ב- 2012 פרסם משרד הבריאות הישראלי את הממצאים הבאים: "ריכוז הכספית שנמדדה בטונה הבהירה, הנאכלת בישראל מקופסאות שימורים, נמוך מהרף המותר. גם בטונה לבנה לסטייקים נמדדו רמות כספית מתחת לגבול. ההמלצה לכל האוכלוסיה, כולל ילדים, היא לאכול דגים. יחד עם זאת, מומלץ לנשים בהריון להימנע בנוסף לדגים המוזכרים למעלה, גם מטונה לבנה." (מתוך: המלצות משרד הבריאות לצריכת דגים בישראל, 2012)
לטיפול בהיפרטריגליצרידמיה
ניתן לשקול ליטול EPA+DHA במינון של 4 3-גרם ביום, לטיפול ברמות גבוהות של טריגליצרידים (TG) בדם, תחת מעקב רפואי. לא נבדקה השפעה חיובית של טיפול זה על תחלואה ותמותה קרדיווסקולארית.
המלצה זו הסתמכה על המנגנון הביולוגי המוצע, שנצפה במחקרי מעבדה בלבד: של ירידה בסינתזה של Very Low Density Lipoprotein , ועליה בחימצון בטא ( 10, 11).
אולם, כשהוערכה ההשפעה הקלינית באוכלוסיות בסיכון גבוה – 12,513 מטופלים עם מספר גורמי סיכון למחלות לב, או עדות לטרשת עורקים ללא עדות לאוטם שריר הלב, לא היתה השפעה מובהקת על תמותה קרדיאלית, או על אישפוז מסיבה קרדיוואסקולרית, Hazard Ratio- HR= 0.97; 95% confidence interval – 95%CI 0.88 – 1.08; P=0.58 (12). לכן לא נתנה להמלצה זו רמת הוכחה גבוהה ביותר, אלא B, וגם חוזק ההמלצה היה החלש ביותר IIb.
לאחרונה פורסמו תוצאות מחקר Reduction of Cardiovascular Events with Icosapent Ethyl–Intervention Trial – REDUCE-IT (13), שיכולות לעזור לנו לצאת בהמלצה עתידית. במחקר זה נבדקה ההשפעה של הפחתת רמות TG בעזרת אומגה-3 במניעה שניונית, באנשים עם רמות הכולסטרול מאוזנות, על אירועים קרדיוואסקולריים. זהו מחקר התערבות בקרב 8179 אנשים עם סוכרת, או עם מחלת לב מוכחת, המטופלים בסטטינים, ועם רמות TG בטווח של 135-499 מ"ג%. תוספת של 4 גרם אומגה-3 Icosapent Ethyl ליום במשך מעקב חציוני של 4.9 שנים, הפחיתה אירועים קרדיאליים (הכוללים מוות ממחלות לב וכלי דם, אוטם לא קטלני, שבץ מוחי לא קטלני, coronary revascularization ותעוקת חזה לא יציבה), מ- 22% ל-17.2%
HR= 0.75; 95% CI 0.68 to 0.83; P<0.001. אמנם היתה עליה במספר האישפוזים עקב דימומים והפרעות קצב בקבוצת הטיפול, אבל בעיות אלה היו בשכיחות נמוכה בהשוואה להפחתת התמותה ממחלות לב וכלי דם. יחד עם זאת, החוקרים לא מצאו הפחתה בסך התמותה (13). מחקר זה הוא מחקר ההתערבות הראשון שבו הוכיחו, שגם הפחתת רמות TG מוגברות, ללא קשר לשאר שומני הדם, בעזרת אומגה-3 מפחיתה תחלואה ותמותה ממחלות קרדיוואסקולריות במניעה שניונית. תוצאות אלה מחזקות את ההמלצה לתת תוסף אומגה-3 גם להפחתת רמות TG. עדיין חסר לנו מחקר מסוג זה במניעה ראשונית באנשים ללא מחלת לב קודמת.
אין המלצה לאנשים, שאינם צורכים מנת דגים לפחות פעמים בשבוע, ליטול תוסף עם מינון יומי מקביל של EPA+DHA.
בניגוד למקובל, לא כתבנו שמומלץ להמנע (שכן תמיד עדיפה המלצת "עשה" על פני המלצת "אל תעשה"), מכיוון שהעמדה של הוועדה היתה, שאין נתונים לגבי השפעת תוסף אומגה-3 באוכלוסיה בריאה. לאור נהירת הציבור לקחת את התוסף, מצאנו לנכון לשנות את ההמלצות משנת 2011 ולכתוב את ההמלצה באופן הזה, כשרמת ההוכחה היא C – דעת המומחים.
אולם – הייתכן שבהיעדר מחקרים, אנחנו מונעים מהציבור טיפול שיכול היה להועיל לו? ואולי בבחינת למל"מ (לא מועיל לא מזיק) ? לשאלה זו לא היתה לנו תשובה עד לפרסום תוצאות מחקר VITamin D and OmegA-3 TriaL- VITAL. במחקר התערבותי זה, בקרב 25,871 משתתפים, במשך מעקב חציוני של 5.3 שנים, לא נמצאה תועלת בתוספת של 1 גרם ליום אומגה 3 ליום (460 מ"ג EPA ו- 380 מ"ג DHA), יחד עם 2000 יחב"ל ויטמין D, על הפחתת תמותה קרדיוואסקולרית. HR=0.93;95% CI, 0.82 -1.04. בבדיקת תוצאות בריאותיות ספציפיות נמצא סיכון מעט מופחת לאוטםHR= 0.72;95% CI, 0.59 – 0.90 , אך לא לשבץ מוחי ולסרטן. מחקר זה מחזק את המלצתנו הנוכחית: אין תועלת בנטילת תוספי אומגה-3 לאנשים בריאים, גם אם אינם אוכלים דגים.
לאנשים עם מחלת לב כלילית ידועה ויציבה (המטופלים רובם ככולם בסטטינים ואספירין), ניתן לשקול תוספת של 1 גר' ליום DHA, EPA.
המלצה זו, ברמת הוכחה A מבוססת על מחקרי התערבות מניעה שניונית, החל ממחקר Diet and Reinfarction Trial DART ב- 1989 (14) . מאידך, במטה אנאליזות של מחקרי התערבות שפורסמו ב- 2012 (15, 16), לא נמצא קשר בין תוספי אומגה-3 לסך תמותה ולתחלואה ותמותה קרדיאליים, ודאי לא בנוטלי סטטינים (17). ולכן, בהמלצות 2015, הורדה דרגת ההמלצה ל- IIb. באופן מעשי: רק לאנשים עם מחלת לב מוכחת, שאינם מאוזנים בעזרת תרופות מצילות חיים כמו אספירין וסטטינים.
המטה אנאליזה הגדולה ביותר עד כה פורסמה על ידי מרכז המחקר ע"ש קוקריין, ובה נכללו 79 מחקרי התערבות אקראיים עם 112,059 משתתפים עם משך מעקב של 12-72 חודשים (18). התוצאות מוצגות בטבלה 3.
טבלה 4: תוצאות מטה אנאליזה של מכון המחקר על שם קוקריין 2018
מסקנות החוקרים:
להוספת EPA, DHA בעיקר מתוספים, יש השפעה קטנה בלבד, אם בכלל, על אירועים קרדיוואסקולריים, וההמלצות הקודמות על נטילתן, מקורן במחקרים עם סיכון מוגבר יותר להטיה. ברמת הוכחה בינונית, ובהסתמכות על מחקר אחד בלבד, כתבו החוקרים, ש ALA יכולה להפחית באופן מתון סיכון לתחלואה קרדיוואסקולרית וסיכון לאריתמיה.
דפוסי אכילה שכוללים מאכלי ים ותוצאות בריאותיות נוספות
בשנים האחרונות אנחנו עדים לשינוי בגישה התזונתית, ומעבר להתייחסות לדפוסי אכילה, ולא רק למזון ספציפי, כחלק מתפיסת "השלם גדול מסכום חלקיו" (19).
בטבלה 4 מסוכמת ההשפעה של אכילת דגים ופירות ים על מספר תוצאים בריאותיים, ורמת ההוכחה להמלצה. דגים ופירות ים מהווים חלק מדפוסי אכילה ולא לבדם (בהסתמך על מקור 8).
טבלה 5: השפעת אומגה 3 על הפחתת סיכון לתחלואה
אומגה-3 בתוספים ותוצאים בריאותיים שונים
למרות ריבוי מחקרים על תוספי אומגה-3, אין הרבה תחומים רפואיים בהם ניתן לתת המלצה גורפת לנטילתם. שני מחקרים שפורסמו לאחרונה מחזקים את ההמלצות הקיימות: מחקר REDUCE IT חיזק את ההמלצה לצרוך 3-4 גרם אומגה-3 בתוסף להפחתת רמות TG, ומחקר VITAL הראה, שאנשים בריאים אינם זקוקים לתוסף של אומגה-3. ההמלצה להוסיף 1 גרם אומגה- 3 לאנשים חולי לב, גם היא בדרגת הוכחה נמוכה מבעבר, ורק לחולי לב שנוטלים סטטינים ואספירין, אך אינם מאוזנים.
קיימים תחומים נוספים, בהם יש רמזים להשפעה חיובית של אומגה-3 בתוסף כמו דיכאון, נשים בסיכון ללידות מוקדמות או רעלת הריון, ילדים ובני נוער עם הפרעות קשב וריכוז, אולם עדיין מוקדם מכדי לצאת בהמלצה כמותית גורפת.
השאלות שנשארו פתוחות הן האם לתת תוסף למניעת מחלה או לטיפול בה? מהו המינון המתאים? צריך לבנות המלצות ספציפיות למחלות שונות, במודל של ההמלצות למניעה וטיפול קרדיוואסקולרים. בתחומים אחרים כמו סוכרת, כבד שומני ואלצהיימר, לא נמצאה הוכחה ליעילותו של התוסף, או שההוכחה אינה משמעותית קלינית.
בטבלה 65 מופיעים תוצאים בריאותיים שונים, ההשפעה של אומגה-3 בתוספים, ורמת ההוכחה להמלצה ממקורות שפורסמו בשנתיים האחרונות.
טבלה 6: אומגה-3 בתוספים ותוצאים בריאותיים
לסיכום
דגים ופירות ים מהווים היום חלק מדפוסי אכילה שונים, שמומלצים ברחבי העולם, בעיקר בשל תכולת EPA ו DHA בתוכם. מומלץ גם לאכול מזונות מכילי ALA, כיוון שהם עשירים בסיבים, שומן חד בלתי רווי, ויטמינים ומינרלים. זאת למרות ,שהפיכת חומצת השומן האלפא לינולנית ל-EPA, DHA בגוף איננה יעילה. למרות ריבוי מחקרים על תוספי אומגה-3, מעטים התחומים הרפואיים, בהם ניתן לתת המלצה גורפת לנטילתם.
לידים
1. המלצת הוועדה מ- 2015 (8) היא לאכול דגים ופירות ים, מאחר והיתרונות שבאכילתם גוברים על הסיכון הכרוך בתכולת כספית ומזהמים אורגניים, המכונים בשם הכולל Dioxins
2. שני מחקרים שפורסמו לאחרונה מחזקים את ההמלצות הקיימות: מחקר REDUCE IT חיזק את ההמלצה לצרוך 3-4 גרם אומגה-3 בתוסף להפחתת רמות TG, ומחקר VITAL הראה שאנשים בריאים אינם זקוקים לתוסף של אומגה-3. ההמלצה להוסיף 1 גרם אומגה- 3 לאנשים חולי לב, גם היא בדרגת הוכחה נמוכה מבעבר, ורק לחולי לב שנוטלים סטטינים ואספירין, אך אינם מאוזנים.
3. קיימים תחומים נוספים, בהם יש רמזים להשפעה חיובית של אומגה-3 בתוסף כמו דיכאון, נשים בסיכון ללידות מוקדמות או רעלת הריון, ילדים ובני נוער עם הפרעות קשב וריכוז, אולם עדיין מוקדם מכדי לצאת בהמלצה כמותית גורפת.
