המלצות תזונתיות – חשיבות, התפתחות, השפעה ומגבלות

ההנחיות להשגת בריאות מיטבית מלווה את האנושות מזה מאות שנים. כבר במאה ה – 12, כתב הרמב"ם בספריו עצות לאורח חיים בריא ופעיל כגון: "לא יאכל אדם עד שתתמלא כרסו, אלא יפחות כמו רביע משֹובעתו" וכן – "ישים על ליבו שיאכל וישתה כדי להברות גופו ואיבריו בלבד. לפיכך לא יאכל כל שהחיך מתאווה, אלא יאכל דברים המועילים לו". אלא שלרמב"ם חסרו שני מרכיבים חיוניים להשגת היעד הבריאותי הנכסף: ידע מדעי מבוסס ושיטות בדוקות.

השינוי המהותי בהמלצות לתזונה בריאה חל במהלך שנות ה- 70, בהן פורסמו  מסמכי מפתח: ב- 1974 יצא דוח שר הבריאות הקנדי, שהצביע על חשיבות התרומה של אורח החיים והסביבה הפיזית והחברתית Canadian Task Force on Preventive Health)) לבריאות ולמניעת מחלות, ובסוף 1979 פורסם דו"ח ההמלצות האמריקני. הדו"ח האמריקני המקיף כלל המלצות בעלות תמיכה מחקרית לקידום בריאות, ולהפחתת הסיכון לחלות במחלות כרוניות באמצעות תזונה בריאה ופעילות גופנית.  גרסאות העבר של המסמך האמריקני התמקדו בעיקר בבריאות הציבור, אולם הגרסאות האחרונות כוללות גם המלצות לאנשים המצויים בסיכון מוגבר למחלות כרוניות. המלצות אלו מהוות בסיס למדיניות ולתוכניות לאומיות הקשורות בתזונה. כמו כן, מהוות פלטפורמה לקידום בריאות מקומי, ארצי ולאומי, וכן בכוחן להשפיע על תעשיות המזון [1,2,8].

ההמלצות האמריקניות לשנים 2015-2020

דפוסי אכילה בריאים 
אכילת מגוון מזונות מכל קבוצות המזון; מגוון ירקות בצבעים שונים, קטניות, פירות (על קליפתם), דגנים (לפחות מחציתם דגנים מלאים), מזון עשיר בחלבון (כגון:  בשר ועוף רזים, ביצים, קטניות, אגוזים, זרעים ומוצרי סויה) , שמנים ומוצרי חלב ( דלי שומן, כולל משקה חלב סויה מועשר).  בדו"ח העדכני, לראשונה, ההנחיות התזונתיות תומכות בצריכת משקאות סויה מועשרים בסידן, ויטמין A וויטמין D  כחלק מקבוצת מוצרי החלב.  לעומת זאת, מוצרים אחרים שנמכרים כתחליפי חלב (כמו: משקה שקדים ומשקה אורז) אינם נכללים בקבוצה זו בשל השוני המהותי בהרכבם לעומת מוצרי חלב. ההמלצות הנוגעות לצריכת חלב נשארו זהות להמלצות העבר (בין 2-3 מנות חלב ביום בהתאם לגיל), כאשר הדגש הוא על מוצרי חלב נטולי שומן או דלי שומן.

הגבלות
ישנם מספר רכיבים אשר יש צורך בהגבלתם; הגבלה והפחתה של רכיבי תזונה אלו יכולה לסייע בשמירה על הבריאות, ולהביא להפחתה בצריכה הקלורית.

א. סוכרים פשוטים – מומלץ לצרוך פחות מ 10% מסך הצריכה הקלורית היומית. יש להתחשב בסוכר המוסף למזון – סירופים וממתיקים אחרים המוספים למזון,
אותם ניתן לראות ברשימת המרכיבים המופיעה על אריזת המזון, לדוגמא: סוכר חום, סירופ תירס, דקסטרוז, פרוקטוז, גלוקוז, סירופ לתת, מלטוז, מולסה וסוכר
גולמי.

ב. שומן רווי – מומלץ להגביל צריכת שומן רווי לעד 10% מסך הצריכה הקלורית היומית.
אחד החידושים המשמעותיים בהמלצות החדשות הנו, שאין צורך להגביל צריכת כולסטרול מהמזון עקב ממצאים המראים השפעה זניחה של צריכתו על רמות הכולסטרול בדם, וכן אין הגבלה לכמות השומן הכללי בתפריט. לעומת זאת, עדיין קיימת ההמלצה להגביל את צריכת השומן הרווי.

ג. נתרן – מומלץ להגביל צריכת נתרן לסך של 2.3 גרם ביום.

ד. צריכת אלכוהול: באם הוא נצרך, עליו להיות מוגבל למנה אחת עבור אישה ושתי מנות עבור גבר ביום.

מניעת חסרים תזונתיים
כמויות רכיבי תזונה לבריאות ותפקוד תקין של הגוף נקבעו על פי הסטנדרטים של ה RDA (Resource Description and Access) וה- AI (Adequate intakes).  על פי הבדיקות שנערכו, שלושה רבעים מהאוכלוסייה האמריקנית מקיימים דפוסי אכילה הדלים בירקות, פירות, מוצרי חלב ושמנים. רוב האמריקנים עוברים את המכסה המומלצת של צריכת סוכר המוסף למזון, של שומן רווי ושל נתרן. דפוסי אכילה אלו עשויים להוביל לחסרים תזונתיים הגורמים בין היתר לאנמיה, סוכרת, יתר לחץ דם ומחלות כרוניות נוספות. ההמלצות מדגישות את חשיבות הגיוון של סוגי המזון בכל קבוצה (ירקות, פירות וכיו"ב), צפיפות קלורית וכמות, וזאת על מנת להגיע לכמויות המומלצות בכל קבוצה. בדו"ח אף מפורטות הכמויות המומלצות למניעת חסרים תזונתיים בקטגוריות שונות של צריכה קלורית מ 1,000  ועד 3,200 קק"ל.

פעילות גופנית
הועדה המייעצת ממליצה על פעילות גופנית סדירה כחלק מאורח חיים בריא. ההמלצות הן: ביצוע פעילות גופנית בעצימות בינונית (לפחות 150 דקות) וביצוע תרגילי כוח פעמיים בשבוע ומעלה   [1,2,7].

חשיבות ההמלצות התזונתיות
הקביעות התזונתיות הן בין החיוניות ביותר לחברה, בשל ההשפעה הגדולה על בריאות הציבור ותפישתו, וכן תרומתן לעיצוב תפיסת אנשי מקצועות הבריאות והרפואה [1,5,6,8].

לראיה, ההמלצות האמריקניות מתעדכנות אחת לחמש שנים,  על ידי משרד החקלאות האמריקני והמחלקה לבריאות ושירותים לאזרח. השפעות ההמלצות הנן רחבות טווח: על גורמים ביולוגיים ואינדיבידואליים, סביבה וחברה, מדיניות ציבורית ופרטית, משק הבית, גורמים סוציאליים ותרבותיים, קידום בריאות, מניעת מחלות כרוניות, סטטוס תזונתי תקין ועוד [איור 1]    [1,4,5,6].

איור 1: השפעות רחבות טווח של מסמך ההמלצות האמריקני

מה בישראל?
לאחרונה פורסם דו"ח מקיף של הוועדה לתזונה בריאה ביוזמה ששמה ’לעתיד בריא 2020' . הועדה הגדירה ערכי צריכה מספקת של יסודות קורט ואבות מזון תוך התייחסות לתת-תזונה ותזונת יתר בכלל האוכלוסייה בישראל לפי מגדר וקבוצות גיל שונות, וכן עבור קבוצות הנתונות בסיכון מיוחד של
חוסר איזון תזונתי. בעשור האחרון נערכו בישראל שלושה סקרים ארציים בנושאי בריאות ותזונה (סקרי מב"ת). הסקרים מהווים פלטפורמה לפרופילים התזונתיים בישראל, ומרחיבים את מסד הנתונים לפיקוח תזונתי על האוכלוסייה בישראל ופיתוח הנחיות מדיניות רלוונטיות [8].

לא כלול וביקורת
המודעות לקונפליקטים באינטרסים הרפואיים החלה בשנות ה 80, ולאחרונה הבעיה קיבלה הכרה גם במחקרים התזונתיים. הקונפליקטים עם אינטרסים של התעשייה עלולים להשפיע על מסקנות ומהלכי מחקרים, ולפיכך יש צורך בתשומת לב ובהקפדה על האינפורמציה שעלולה להשפיע באופן שלילי על התפתחות ההמלצות התזונתיות ועל בריאות הציבור. תהליך קבלת ההחלטות בדרך כלל מבוסס על מידע זמין אשר פורסם, אולם כאשר התוצאות הן אמביוולנטיות, יש נטיה להעדפת סטטוס קוו ולהמלצה למחקרים נוספים בתחום [9,11].

פרופ' נסל הנה ממובילות תחום הפוליטיקה של האוכל במאמר דעה שפרסמה ב 2015 בכתב העת הפופולארי JAMA, מציגה מדגם של מחקרים שהתפרסמו בכתבי עת מרכזיים בשנה האחרונה ומומנו על ידי התעשיות. מתוך 76 מחקרים שנתמכו על ידי התעשייה, 70 מחקרים דיווחו על תוצאות התומכות באינטרסים של הגורם המממן. לטענתה, היות ומחקרים רבים ממומנים על ידי התעשייה, הציבור עלול לאבד את בטחונו בהמלצות התזונתיות. כמו כן היא מעבירה ביקורת חריפה לגבי אמינות המחקרים וטוענת כי אינם נקיים מאינטרסים ומשיקולים פוליטיים וכלכליים, ועל כן ההמלצות הנגזרות מהמחקרים הללו עלולות להיות מוטות [12].

כמו כן קיימת ביקורת סביב הגורמים שלא נכללים בהמלצות התזונתיות ואשר יש להם השפעה משמעותית על אופן השפעתן ויישומן. נבחן את הדברים דרך הדו"ח האמריקאי, שהנו כאמור, דו"ח מקיף המהווה אבן יסוד  [ טבלה 1]   [1].

בנוסף, נשאלת השאלה – האם לאדם הממוצע יש כיום כלים ליישום המלצות שהגדרתן דורשת ידע מקצועי לדוגמא: "לצרוך עד 10% סוכרים פשוטים מסך הקלוריות ביום"?  שהרי במזונות רבים, מוסף סוכר בצורותיו השונות (ולעיתים מסתתר תחת מונחים שונים).  ההמלצה "עד 2300 מ"ג נתרן ביום" עלולה להיות מורכבת ליישום אפילו כשמסתמכים על סימון תזונתי על גבי מזונות. גם אנשי המקצוע נעזרים בתוכנות ניתוח תפריטים ומתכונים כדי להבין את המשמעות בפועל (ובצלחת) של המלצות אלה.  לכן קיימת חשיבות רבה להנגיש את ההמלצות לקהל הרחב בדרך פשוטה ומובנת.

התפתחות ההמלצות
הבסיס הטוב ביותר להמלצות תזונתיות הוא דרך ההבנה כיצד אנשים בריאים אוכלים, כך נטען במחקר שסקר את התפקיד של מחקרים אפידמיולוגיים בנושא. מדע תזונתי, אשר מבוסס על תזונת בעל חיים בתנאי מעבדה הנו הרבה יותר אלגנטי ומדויק מאשר אפידמיולוגיה, אולם תורם פחות להחלטה מה עלינו לאכול היום לארוחת צהריים. המחקרים בבעלי חיים מספקים לנו הבנה טובה יותר של מנגנונים והשפעות של נוטריינטים, אולם יש בהם מגבלה להנחיית האינדיבידואל לגבי בחירת מזונותיו. מאידך, מחקרים שנערכים בבני אדם מספקים יותר אינפורמציה קונקרטית, אולם לעיתים קרובות מוגבלים על ידי גורמים שונים כמו זמן המחקר, מעקב, אתיקה והיענות [4,6,9].

גלגולה של ביצה – על התפתחות ההמלצה לצריכת ביצים
דוגמא קלאסית לשינויים והתפתחויות בהמלצות תזונתיות עם השנים הנה ההמלצה לצריכת ביצים.

התפיסה הפופולארית בנוגע לביצים הנה שהן "רעות לכולסטרול בדם" ומכאן "רעות לבריאות הלב". מיתוס זה עדיין תקף למרות הוכחות חזקות המראות כי האפקט של מזון עשיר בכולסטרול על רמות הכולסטרול בדם הנו קטן, ומבחינה קלינית אינו משמעותי. מקורה של אי ההבנה הנה בתיאוריית תזונה-לב שהועלתה בשנות השישים, הגורסת כי כולסטרול גבוה בדם גורם לטרשת עורקים ומחלות קרדיוואסקולריות, וכולסטרול במזון מעלה רמות הכולסטרול בדם. מכאן הניחו כי ביצה (העשירה בכולסטרול) הינה מזון שיש להמעיט בצריכתו [14,15,17].

בשנת 2000 ביטל איגוד הלב האמריקאי (AHA) חלק ממקורות הידע הקשורים לצריכת ביצים בתזונה, אף על פי שעדיין הגביל צריכת כולסטרול לעד 300 מ"ג ביום. כמו כן, הגביל את צריכת הכולסטרול לעד 200 מ"ג ביום למי שרמת LDL-C בדמו הנה מוגברת, אף על פי שאין התייחסות ספציפית לביצים [3,17,18].

בשנים הללו, הגישה של המחלקה לתזונה בבריטניה (COMA) היתה להגביל צריכת כולסטרול לעד 245 מ"ג ביום (שווה ערך לביצה אחת ביום בממוצע), וזאת בניגוד להמלצת ה BHF (British Heart Foundation) אשר היתה להגביל צריכת שומן רווי כגורם מכריע המשפיע על רמות הכולסטרול בדם, אולם בהמלצותיהם הנחו כי "מוטב יהיה להגביל את צריכת הביצים ל 3 בשבוע". מספר זה הנו עדיין מקובל במספר ארגונים מקצועיים בממלכה [15].

בהנחיות החדשות להפחתת סיכון למחלות לב וכלי דם מאתAmerican Heart Association Task Force  לא מוזכרות ביצים לטוב או לרע והמיקוד הינו על תזונה מאוזנת, דלה בשומן רווי ובשומן טרנס. בנוגע לכולסטרול נטען כי אין ראיות מספיקות על מנת לקבוע שהפחתת כולסטרול בדיאטה מפחיתה רמות LDL-C  בדם [23]. בהנחיות האמריקאיות לשנת 2015-2020, כאמור, גורסים כי אין צורך להגביל צריכת הכולסטרול מהמזון עקב ממצאים המראים השפעה זניחה של צריכתו על רמות הכולסטרול בדם [1].

ההמלצות האירופאיות European Society of Cardiology (ESC)   הנן להגביל צריכת ביצים ללא הגדרה מספרית. בנוסף, מצוין כי כדאי להגביל צריכת כולסטרול בדיאטה לעד 320 מ"ג ליום. המלצה זו מחייבת בפועל הגבלה מסוימת של צריכת ביצים. גם בהנחיות הללו, רוב הדיון נסוב סביב שומן רווי ושומן טרנס. עוד נטען, כי אין בהכרח מקום להגבלה מחמירה של כמות ביצים וכולסטרול, כיוון שהשפעת צריכת כולסטרול בדיאטה על רמות כולסטרול בנסיוב חלשה בהשוואה להשפעת סוגי שומן אחרים, ובכל מקרה, הכוונה לתזונה נכונה תוביל גם לירידה בצריכת הכולסטרול [24].

מקור השינויים בהמלצות מצוי במחקרים הרבים בנושא צריכת כולסטרול מהתזונה והסיכון למחלות לב וכלי דם [15].

במטה אנאליזה של 11 מחקרי עוקבה עם זמן מעקב בן שנה אחת לפחות, כאשר נבחן הסיכון היחסי למחלות קרדיו-ואסקולריות בקטגוריית הצריכה הגבוהה ביותר (ביצה ביום ומעלה), מול קטגוריית הצריכה הנמוכה ביותר (פחות מפעם בשבוע או כלל לא)  הודגמו ערכים לא מובהקים עבור מחלות לב וכלי דם, שבץ ותמותה. בנוסף, בכל מחקר בפני עצמו הממצאים ברובם עקביים, ולא נמצא קשר מובהק בין אכילת 4 ביצים בשבוע לבין תחלואה ותמותה קרדיוואסקולרית. במטה אנאליזה נוספת של מחקרי עוקבה פרוספקטיביים היו תוצאות דומות [16,18,25].

מאידך,  מספר אנאליזות ממחקר העוקבה של ה- Physicians Health Study’' מעלות מחדש חלק מהחשש מצריכה גבוהה של ביצים. במחקר השתתפו כ-20,000 גברים עם מעקב של 20 שנה בממוצע. צריכה של 7 ביצים או יותר בשבוע (בהשוואה לצריכה של פחות מפעם בשבוע) נמצאה קשורה עם סיכון מוגבר לאי ספיקת לב (אך לא עם היארעות אוטם שריר הלב או שבץ). במחקרים אלה הקשר היה חזק יותר בחולי סוכרת והסיכון בקבוצה זו היה גבוה יותר כבר בצריכה של 5-1 ביצים בשבוע בהשוואה לצריכה של פחות מפעם בשבוע עם סיכון יחסי [19].

יש לציין כי לא קיימים מחקרי התערבות ארוכי טווח הבודקים השפעת אכילת ביצים על סיכון למחלות קרדיוואסקולריות.

בניסויים קצרי טווח נמצא כי צריכת ביצה נוספת ביום תוביל לעלייה קטנה (של 1-3%) ברמת הכולסטרול בדם.  במטה אנאליזה, שכללה 12 מחקרי התערבות של ניסויי "האכלה" שנמשכו לפחות 14 יום, נמצא שעל כל תוספת של 122 מ"ג כולסטרול בדיאטה נמדדה עליה של 2.2 מ"ג בסך הכולסטרול וב- HDL-C נמדדה עליה של 2.3 מ"ג [20,21]. המנגנון שהוצע הנו שצריכת ביצים מעודדת יצירת חלקיקי  LDL גדולים שנחשבים פחות אתרוגניים [22].

בהסתמך על מחקרי עוקבה, לצריכת כולסטרול בדיאטה יש קשר חלש ולא עקבי עם סיכון לתחלואה קרדיווסקולארית. בנוסף, קיימת שונות גדולה באוכלוסייה מבחינת שינוי בריכוזי הכולסטרול בנסיוב בתגובה לצריכת כולסטרול בתזונה. יחד עם זאת, בשל הסתירות במחקרים השונים, רוב הגופים התקשו לצאת בהמלצה גורפת משמעית לכמות ותדירות של צריכת ביצים, ועל כן הסתפקו בהמלצות מעומעמות יחסית ולא חד משמעיות [15].

מדוגמא זו ניתן להמחיש את הדינמיקה של ההמלצות, התפתחותן על סמך מחקרים חדשים וכן להבין את הבעייתיות בניסוח המלצות חד משמעיות, שעלולות לגרום הן לשינויי מדיניות הזנה  והן לבילבול בקרב הציבור.

ידע תזונתי והקשר לביצוע הנחיות תזונתיות
על מנת לשפר ולייעל את הטיפול התזונתי בבתי חולים, ה ESPEN (European society of clinical nutrition an metabolism) פיתח הנחיות תזונתיות, המתמקדות באיתור חולים המצויים בסיכון תזונתי, ובמצב של תת תזונה ופיתח גם פרוטוקול לטיפול באוכלוסיות הללו.

מחקר שנערך בשנת 2007, בדק ידע תזונתי בקרב אחיות ורופאים, אשר מתחקרים ומנחים תזונתית מטופלים כחלק ממערך הטיפול השוטף. במסגרת המחקר, בוצע שאלון מקיף בקרב 4512 רופאים ואחיות בארצות סקנדינביה. מטרת השאלון היתה לבחון הן את הידע האישי, והן את הגישה התזונתית והקשר שלהם לאיתור אוכלוסיות בסיכון או בתת תזונה. 14% מהרופאים והאחיות הודו כי הידע המקצועי שלהם אינו מספק על מנת להנחות תזונתית ולזהות מטופלים בסיכון. 61% הגדירו כי הידע שלהם "ממוצע". 60% אף הביעו את הקושי בארגון תכנית תזונה. המחקר הראה כי ידע תזונתי "עני" משפיע על יישום ההנחיות, ומוביל לטיפול תזונתי לא מספק ולקושי בזיהוי מטופלים בסיכון. בסופו של דבר, הנחיות תזונתיות לבדן אינן מספקות, אלא יש צורך בחיזוק החינוך התזונתי לרופאים ואחיות להגברת מיומנויות זיהוי וטיפול תזונתי  [13].

ואף על פי כן

כידוע, היישום של ההמלצות התזונתיות הוא הקושי העיקרי כיום.  בארבעים השנים האחרונות קיימת עלייה חדה במספר האנשים השמנים (BMI>30)  ברחבי העולם, שעלה  מ-105 מיליון ב-1975 ל-641 מיליון ב-2014. דרכי התמודדות עם הגורמים ההתנהגותיים המובילים לבעיית ההשמנה לרוב אינן נכללות במסגרת ההמלצות. ולכן, הפיתרון האמיתי להשמנה כנראה אינו רק טמון בהמלצות אלו, אלא בשילובן עם טיפול בהתנהגויות אכילה.

לסיכום
קיימת חשיבות רבה להמלצות תזונתיות, הן לאוכלוסייה הכללית, והן לאנשים המצויים בסיכון מוגבר למחלות כרוניות. המלצות תזונתיות משמשות על פי רוב בסיס למדיניות, תכניות לאומיות, קידום בריאות הציבור, ואף לשינויים בתעשיית המזון. להמלצות התזונתיות ישנן השפעות חברתיות, כלכליות, סביבתיות ואף פוליטיות, ועל כן עליהן להיות מבוססות מחקרים אמינים וארוכי טווח על אוכלוסיות מגוונות וכן עליהן להיות מבוססות ונתמכות ביולוגית.