המלצות תזונתיות למניעת מחלות קרדיוואסקולריות מה נשתנה? בארץ ובעולם

בשנת 2011 פורסם לראשונה בארץ קובץ המלצות תזונתיות למניעת מחלות קרדיוואסקולריות. החומר נאסף ונכתב בשיתוף פעולה בין עמותת עתיד לבין האיגוד הקרדיולוגי בישראל. נפלה בזכותי הזכות לנהל את כתיבת המסמך. המסמך תורגם לאנגלית, ופורסם כמאמר בעיתון עם שיפוט עמיתים ([1]).

בשנת 2014 התכנסה הוועדה מחדש, כנהוג בעולם ([2]), כדי לעדכן את ההמלצות.
ההמלצות מתייחסות בעיקר למניעה, ולכן למעשה ניתן לאמץ אותן כהמלצות לתזונה בריאה. במקרים בהם קיימות המלצות נפרדות למניעה שניונית ושלישונית, הן מודגשות בנפרד. החוברת מפורסמת במדיה ופתוחה לכל המעוניין לקרוא. יחד עם זאת, הכתיבה ובניית המסמך נעשו עבור איש המקצוע המטפל: הרופא, האחות, הדיאטן. המטרה היתה לגבש המלצות קצרות שניתנות להעברה מהירה למטופל. לעיתים קרובות המטופל מבקש תפריט או הסבר מפורט שיעזור להבין את ההמלצות, ולשם כך יש להפנותו לייעוץ תזונתי אצל דיאטן.

עקרונות ושיטות של הועדה

המתודולוגיה בה השתמשנו לכתיבת המסמך מאמצת את עקרונות הסקירות הרפואיות המדעיות לבניית המלצות. למיטב ידיעתנו לראשונה בארץ נבנית משנה סדורה לכתיבת המלצות תזונתיות, ולכן בחרנו להעלות אותה על הכתב, כדי שתהיה זמינה לכל המעוניין.

אופן סקירת הנושאים

לאחר קביעת נושאי הסקירה, כל סוקר חתם על מסמך ניגוד עניינים. הצוות חולק לזוגות, על מנת שלא יהיה כותב אחד שמחליט על הבבליוגרפיה של הסקירה. כל אחד מבני הזוג קבל 4 נושאים לסקירה. הזוג היה צריך לבחור ביחד את המאמרים שייכללו בסקירה לפי פירמידת ההוכחה המדעית: מחקרים התערבותיים מובילים ומוכרים (Lyon) בעדיפות על מטא אנאליזות של מחקרי התערבות, בעדיפות על מטא אנאליזות של מחקרי עוקבה. הודגשה העדפה לעיתונים מובילים ולעידכונים מהשנתיים האחרונות. הצוות הונחה להמנע ככל הניתן ממחקרי מקרה:ביקורת, ולשלבם רק במידה ואין קטגוריית מחקרים אחרת בנושא. במקרה כזה הומלץ להעדיף מטא-אנאליזה של מחקרי מקרה:ביקורת.

כל סוקר סיכם 2 נושאים, שעליהן אין לו ניגוד עניינים. לסיכום נקבע מבנה: הגדרה, מחקרי עוקבה, מחקרי התערבות, מנגנון פעולה מוצע, דרגת הוכחה. לאחר סיום הכתיבה הראשונית ועריכה, הוצגה הטיוטה לדיון במפגש מיוחד של הוועדה.

המסמך הועבר להערות מנהלי המחלקות ונציגי האיגוד הקרדיולוגי ועמותת עתיד ולאחר תיקון בהתאם, פורסם ברשומות על ידי הר"י.

דירוג ההמלצות

על מנת להדגיש את חוזקה של כל המלצה ועד כמה היא מבוססת על עובדות מחקריות, השתמשנו בהגדרות המבוססות על השיטה הנהוגה במסמכי הנחיות של גופים בינלאומיים מוכרים, תוך אימוץ הדירוג האירופאי ([3][S2] ).

דפוסי אכילה

צריכת שומן ודיאטה דלת שומן

אחוז השומן בתפריט לא הוזכר במהדורת ההמלצות הקודמת, מכיוון שאז החלו להצטבר התצפיות שערערו את "שליטתה" של ההמלצה על דיאטה דלת שומן. במהדורת ההמלצות הנוכחית ההמלצה על צריכת שומן עומדת על 25-40% מסך הקלוריות. זאת בהתבסס על מחקרי תצפית רבים בהם הפחתת אחוז השומן בדיאטה ל- 25% מהקלוריות, בהשוואה לדיאטה "מערבית רגילה", קשורה לסיכון קרדיוואסקולרי נמוך יותר.
בהמלצות האמריקאיות שפורסמו ב- 2013 (12) צריכת השומן הרווי המומלצת מוגבלת ל- 5-6% מהקלוריות ובהמלצות משרד החקלאות האמריקאי (ה- USDA), שפורסמו ב- 2015 (?[4]), ההמלצה עלתה חזרה ל- 10%.
הוסרה ההמלצה להגביל שומן רווי בדיאטה עד 10% מהקלוריות, אבל הושם דגש על צריכת שומן חד בלתי רווי ממקור צמחי (בהתבסס על מחקרים שבהם לא נמצא אפקט מגן של שומן חד בלתי רווי ממקור שומן בעלי חיים). בנוסף, לא מומלץ להחליף שומן רווי בפחמימות על מנת להוריד את הסיכון הואסקולרי.
הוועדה ממשיכה להמליץ על צריכת שומן אומגה-3, תוך דגש על צריכת חומצות שומן אומגה-3 מדגים, אבל מדגישה שאין המלצה ליחס בין אומגה 3: אומגה 6 בתפריט.
למרות הלך הרוח בציבור לגבי סוגים שונים של שומנים רווים, הוועדה לא מצאה ביסוס מדעי מספיק כדי להמליץ על צריכת חומצת שומן רוויה אחת בעדיפות על פני אחרת.

דיאטה דלת פחמימות

תרומתה של הדיאטה דלת הפחמימות להפחתת רמות טריגליצרידים (TG) ולהעלאת רמות הכולסטרול על High density lipoprotein (HDL-C), לירידה במשקל ובטיחות השימוש בה באנשים בריאות בעודף משקל קבלה משנה תוקף בשנים האחרונות. לכן חוזק ההמלצה עלה מ"רצוי לשקול לצרוך" ל-"מומלץ". זאת תוך דגש על ההמלצה להחליף את הפחמימות בשומן בלתי רווי ממקור צמחי.

דיאטה ים תיכונית

ההמלצות ממשיכות להצטבר לגבי חשיבותה ותרומתה למניעת מחלות קרדיוואסקולריות.

צמחונות וטבעונות

ההמלצה על הדיאטה הצמחונית (הדיאטה הטבעונית נכללה במחקרים השונים כחלק מהדיאטה הצמחונית, ולכן לא ניתן היה להוציא המלצה לגביה) נמצאת באותה דרגת הוכחה כמו ההמלצה על דפוס אכילה ים תיכוני, דל פחמימות ודל שומן, ואיננה עדיפה עליהם.

צריכת מזון מעובד ומתועש

ההמלצה על הימנעות ממזון מעובד ומתועש מבוססת על מחקרי תצפית בלבד, ואלה אינם מפרידים בין הסוגים השונים של המזונות המתועשים. לכן לא ניתן היה להוציא המלצה ספציפית לגבי תכיפות הצריכה, ולא לגבי סוגים שונים של מזון מתועש.

צריכה של מזונות ספציפיים

ביצים וכולסטרול

נושא זה תפס כותרות לאחר שהתברר שהקשר בין אכילת ביצים לסיכון הקרדיוואסקולרי מתווך על ידי רמות כולסטרול בדם. בעוד שהוכח שביצים קשורות לכולסטרול מוגבר, לא הוכח שאכילתן קשורה לסיכון קרדיוואסקולרי עודף. קשר כזה כן נמצא לגבי הסיכון הקרדיוואסקולרי בחולי סוכרת. לכן לאוכלוסיה הבריאה ניתן להמליץ על צריכת 5-6 ביצים לשבוע, לא כן לאוכלוסיה עם סוכרת. הוועדה מצאה לנכון להרחיב את ההגבלה של חולי הסוכרת גם לחולי לב ולאנשים עם היפרכולסטרולמיה לא מאוזנת, ברמת הוכחה C – דעת חברי הוועדה. למרות חילוקי הדעות הקיימים, נראה שההמלצה להגביל צריכת שומן רווי מביאה גם להגבלת הכולסטרול בתפריט, מאחר ובדרך כלל הם מופיעים יחד במזונות (פרט לפירות ים, המכילים כולסטרול אך לא הרבה שוומן רווי). לגבי פירות ים – הוועדה לא מצאה הוכחות מיוחדת לגבי הקשר שלהם לתחלואה קרדיוואסקולרית, ובשל הצריכה הנמוכה יחסית שלהם בארץ, לא התייחסנו לקבוצת המזון הזו.

בהמלצות האמריקאיות משנת 2013 (12) כתבה הוועדה: "אין מספיק הוכחות כדי להגדיר האם הפחתת כולסטרול בדיאטה תפחית את רמות שומני הדם". בהמלצות מ- 2015 הוועדה משנה את ההמלצה ואיננה מגבילה את רמות הכולסטרול היומי ל- 300 מ"ג/יום בשל היעדר נתונים כמותיים זמינים. יחד עם זאת חברי הוועדה אינם מציעים להתעלם מהכולסטרול בדיאטה. הם מציינים שבדרך כלל מזון עשיר בכולסטרול מכיל גם הרבה שומן רווי ובאופן טבעי הדיאטה תכיל 100-300 מ"ג כולסטרול/יום.

סוכר מוסף ושתיה מתוקה

הוסף פרק במקום הפרק על ממתיקים מלאכותיים, נושא בו לא הצטבר מספיק מידע לגבי הקשר עם מחלות קרדיוואסקולריות. הסוכר המוסף ומשקאות ממותקים נמצאו קשורים באופן אפידמיולוגי לגורמי סיכון קרדיוואסקולריים, למרות שהקשר עם תחלואה קרדיוואסקולרית פחות מבוסס. מאידך, פטור בלא כלום אי אפשר והיה צורך להתייחס לתחום זה. ההמלצות האמריקאיות מ- 2015 מתייחסות להפחתת צריכת סוכר מוסף לפחות מ- 10% מהקלוריות היומיות. הוועדה הישראלית נמנעה מהמלצה כזו בשל הקושי לספור את הסוכר המוסף בדיאטה.

דגנים מלאים וסיבים תזונתיים

ההמלצות לגבי כמות הסיבים התזונתיים המומלצים למניעת מחלות קרדיוואסקולריות, סרטן וכדומה, אינן מבוססות על מחקרים, אלא בעיקר על חישובים מתוך מחקרי תצפית. לכן ההמלצה על אכילת 14 גר'/1000 קק"ל ליום או 25 גר'/יום קבלה רמת הוכחה C של דעת המומחים בלבד.

ירקות ופירות

הוועדה ראתה חשיבות בשינוי במינוח "פירות וירקות" ל- "ירקות ופירות" זאת מתוך כוונה להדגיש בפני הציבור את חשיבות צריכת הירקות דלי הקלוריות על פני הפירות המכילים סוכר. ההמלצה לאכילתם מבוססת על מחקרי תצפית בלבד ולכן רמת ההוכחה היא B. כמות הירקות והפירות המומלצת הופחתה ל- 5 ליום בעיקר תוך הסתמכות על מחקרי תצפית ועל ההמלצות בעולם. אולם המלצה כמותית זו נמצאת ברמת הוכחה C וכך גם ההמלצה להעדיף ירקות בצבעים כתומים וירוקים בהירים. שאר ההמלצות (לאכול את הפרי השלם, להשתמש בשיטות בישול של אידוי, הקפצה וכו') קבלו חוזק המלצה גבוה יותר מאשר ב- 2011.

אגוזים ושקדים

הוועדה נמנעה מלכתוב כמות מומלצת של אגוזים ושקדים ליום מאחר והכמות שנחקרה והוכחה כמשפרת סיכון קרדיוואסקולרי היתה 30-84 גר'/יום וכמות כזו עלולה להיות גבוהה מידי עבור חלק גדול מהציבור (אלה הסובלים מעודף משקל).

מוצרי סויה

ההמלצות לגבי הגבלת צריכה לנשים עם הסטוריה משפחתית של סרטן השד ולילדים נמחקו מכיוון שאינן קשורות לסיכון קרדיוואסקולרי, והוועדה לא היתה בטוחה מה חוזק ההוכחה לגביהן.

חלב ומוצריו

ההוכחות לגבי הקשר בין צריכת חלב ומוצריו לבין תחלואה קרדיוואסקולרית הן ממחקרי תצפית בלבד. חוזק ההמלצה הוא "רצוי לשקול" ולא "מומלץ" מכיוון שניתן להחליף את הסידן ממקור מוצרי חלב לסידן ממקור אחר בדיאטה. כמות מוצרי החלב המומלצת לבריאות הלב לא ניתנת להגדרה מדוייקת, אולם על מנת לתת הנחיה ברורה, הוועדה מתייחסת ל- 2 מוצרי חלב ומעלה ליום.

אלכוהול

ההמלצות נותרו על כנן, מעניין לראות שההמלצה לא להתחיל לשתות אלכוהול למניעת מחלות קרדיוואסקולריות מבוססת על דעת המומחים. אין לדעת מה יראו מחקרים עתידיים בנושא.

קפאין

קפאין לא נמצא כגורם מגן או מזיק כנגד מחלות קרדיוואסקולריות ולכן הוועדה לא יוצאת בהמלצה לגביו. יחד עם זאת הוועדה תמימת דעים עם כך שאין צורך להגביל שתיית קפה מתחת ל- 4 כוסות ליום.

תה ירוק

ההמלצה לשתות תה ירוק להפחתת רמות כולסטרול וכולסטרול על Low density lipoprotein (LDL-C), עלתה מ"ניתן לשקול" ל- "כדאי לשקול". מהי הכמות הדרושה ועקומת מנה:תגובה אינם ידועים.

שום

כמות השום שניתן לשקול לאכול להפחתה שולית של רמות הכולסטרול בדם שונתה ל- 4-10 גר'/יום.

תוספי תזונה

סידן בדיאטה ובתוסף

ההתייחסות לסידן בדיאטה באה על מנת לתת מענה לאנשים שאינם אוכלים חלב ומוצריו. ההמלצה הברורה היא שאין לקחת תוספי סידן למניעת מחלות קרדיוואסקולריות ויתר לחץ דם, המלצה הנסמכת על מחקרי התערבות. בהתבסס על כך שברוב התצפיות, צריכת סידן מספקת בדיאטה קשורה לסיכון קרדיוואסקולרי פחות, הוועדה ממליצה להגיע לקצובה היומית המומלצת של סידן באמצעות הדיאטה. בשאלת העשרות מזונות בסידן – לא היתה מספיק ספרות מדעית כדי לעשות הערכה.

נתרן

ההמלצות להגבלת צריכת נתרן נותרו על כנן, פרט להפחתת צריכת המלח היומית למקסימום 4 גר'/יום (1,500 גר' נתרן). למרות פרסומם של מחקרים בדבר קשר J בין צריכת מלח לתחלואה קרדיוואסקולרית, הציבור עוד רחוק מלהגיע להגבלה לכמות נמוכה מידי של נתרן, שעלולה להעלות סיכון קרדיוואסקולרי.

בהמלצות האמריקאים ב- 2013 (2) ההמלצה היא להפחית 1150 מ"ג/יום ואילו במסמך ה- USDA (4) ממליצים על 2,300 מ"ג נתרן/יום.

שמן דגים ואומגה-3

"לדעת המומחים" אך בהיעדר מחקרים מספיקים, הוועדה מבססת על רמת הוכחה C  את ההמלצות להמנעות מאכילת דגים מסויימים בהריון ואת ההמלצה להימנע מלקחת תוסף אומגה-3 באנשים בריאים. הפחתת רמות TG עם תוספי אומגה-3 לא  נבדקה במחקרי התערבות ארוכי טווח ולכן מ"כדאי לשקול על סמך מחקרי התערבות" ההמלצה שונתה ל-" ניתן לשקול, על סמך מחקרים תאוריים" (B IIb). ההמלצה לנטילת אומגה-3  לאנשים בסיכון קרדיוואסקולרי שאינם אוכלים דגים, נמחקה. לאור שיפור הטיפול התרופתי ומעט מחקרים, שפורסמו לאחרונה, בהם לא נמצא ייתרון טיפולי לאומגה-3, שונתה ההמלצה ל"כדאי לשקול" על פני "מומלץ לשקול". כמו כן הוספה ההדגשה, שאנשים חולי לב מטופלים ברובם באספירין וסטטינים, על מנת לא להטעות שאומגה-3 יכול לבוא במקום טיפולים אלה.

ויטמין D

למרות קיומו של קשר אפידמיולוגי בין רמות ויטמין   D לתחלואה קרדיוואסקולרית, אין מספיק הוכחות להמליץ על נטילתו למניעת תחלואה זו. מאחר ואין המלצה על בדיקת סיקור לרמות ויטמין D, הוועדה ציינה שבאנשים שהתגלה להם חסר, כמו גם באנשים בסיכון לחסר, ניתן לשקול השלמת 800 יחב"ל ומעלה של ויטמין D עד להגעה לרמות התקינות. עדיין חסרים מחקרים התערבותיים ואחרים כדי להמליץ על מתן תוספי ויטמין D לאנשים עם רמות תקינות של ויטמין D בדם, ולכן כל ההמלצות הן ברמת הוכחה של דעת חברי הוועדה.

מגנזיום

יש להדגיש שתוסף מגנזיום נכנס לסל הבריאות בשנת 2012 בהתוויות הבאות:
השלמת מגנזיום אוקסיד במתן פומי בחולים הסובלים מהיפומגנזמיה.
השלמת מגנזיום בחולים מושתלים באמצעות מגנזיום אוקסיד במתן פומי עבור חולים לאחר השתלת מח עצם, כבד, כליה, לב וריאה.
לכן לא היה מקום להתערבות הוועדה בהמלצות אלה.
יחד עם זאת ההמלצות החדשות הן לבדוק רמות מגנזיום בדם לאנשים עם אי ספיקת לב, מחלת לב כלילית, נוטלי משתנים ונוטלי סותרי חומצה Proton-Pump Inhibitors (PPI). ניתן לשקול תיקון החסר על ידי תוסף 300-500 מ"ג/יום מגנזיום.

קואנזים Q10

לגבי תוסף זה התווספו עדויות שהביאו למסקנת הוועדה שאין הוכחות שטיפול ב- Co Q10 מונע כאבי שרירים כתוצאה מטיפול בסטטינים, ולכן מומלץ להמנע מנטילתו בהתוויה כזו. אין גם הוכחות לכך שנטילתו מונעת תחלואה קרדיוואסקולרית. לאור מחקר אחד התערבותי, בחולי אי ספיקת לב ובמיוחד לאלו הסובלים מתסמיני המחלה ומריבוי אשפוזים (לחולים בדרגות NYHA III,IV ) רצוי לשקול טיפול תומך ב- CoQ10 במינון יומי של 300 מ"ג (במנות מחולקות עם אוכל). אולם מאחר ומדובר במחקר בודד, רמת ההוכחה היא B.

לסיכום
גיבוש ההמלצות נעשה בהסתמך על הסיפרות המעודכנת ביותר בעת כתיבתן ומתוך הנחה שבתחום התזונה עדיף לומר מה ידוע על פני השארת "חלל ריק" ללא המלצה. לשם כך מומלץ לאיש המקצוע להכיר את רמות ההוכחה ודרגות ההוכחה. כתיבתו של מסמך כזה כמוה כמסמך בלשי, אחריות רבה מוטלת על כתפי הסוקרים, למצוא את הרמזים הטובים ביותר לבניית ההמלצות המבוססות ביותר, מתוך ידיעה שחלקן ודאי ישתנה בעתיד.