דברו איתנו מספר הניתוחים הבריאטריים בארץ ובעולם נמצא בעלייה מתמדת בעשור האחרון [1]. בשנת 2003 בוצעו ברחבי העולם כ-146,000 ניתוחים בריאטריים ובשנת 2013 עלה מספר הניתוחים ל-468,609 [2]. על פי הרשם לניתוחים בריאטריים בישראל בוצעו 13,986 ניתוחים בריאטריים בתקופה שבין יוני 2013 לנובמבר 2014 [3]. מספר הניתוחים המבוצעים בארץ בהשוואה לגודל האוכלוסייה הכללית הוא בין הגבוהים בעולם [2].
ניתן לשייך את העלייה המשמעותית במספר הניתוחים לשלוש סיבות עיקריות: 1. מגמת עלייה בשיעורי ההשמנה בארץ ובעולם בשני העשורים האחרונים. 2. היעדר פתרונות קונבנציונאליים התנהגותיים או תרופתיים לטיפול בהשמנה אשר הוכחו כיעילים לטווח ארוך. 3. מעבר לביצוע ניתוח בריאטרי בשיטה הלפרוסקופית, והצטברות מידע ארוך טווח בנוגע לבטיחות ויעילות הניתוחים הבריאטריים [1,4,5].
לאור העלייה המתמדת במספר הניתוחים המבוצעים, עולה הצורך בקווי טיפול מנחים, המבוססים על ספרות מקצועית עדכנית ועל המלצות ארגונים בינלאומיים. עד לשנים האחרונות כללה תמונת המצב היעדר הנחיות רשמיות לצורך במעקב תזונתי לאחר הניתוח, מספר מועט של אנשי מקצוע המתמחים בתחום התזונה הבריאטרית, ומודעות נמוכה לחשיבות המעקב, הן מצד המנותחים והן מצד הרופאים. בשנים האחרונות חל שינוי משמעותי בהבנת תפקיד הדיאטנית בתהליך שעובר המנותח הבריאטרי, ובקשר המוכח של חשיבות ליווי זה להצלחת התהליך [5-9].
הצלחה בניתוח בריאטרי מוגדרת לרוב בספרות על פי ירידה של לפחות 50% מעודף המשקל [7]. כמו כן נמדדים לאחר הניתוח מדדי איכות חיים המהווים גם כן חלק מהגדרת הצלחת התהליך. מחקרים הוכיחו כי מטופלים המצליחים בניתוח, קרי שומרים על הירידה במשקלם לאורך שנים, היו במסגרת מעקב פרטני או קבוצתי לאחר הניתוח. מטופלים שלא היו במעקב ירדו פחות במשקלם, או נטו יותר לעליה חוזרת במשקל, בהשוואה למטופלים שהיו במעקב [6-10]. בנוסף, מנותחים שאינם במעקב הינם בסיכון גבוה יותר לחסרים תזונתיים עקב צריכת מזון לקויה ו/או אי נטילה של תוספי תזונה, ולתופעות לוואי לאחר הניתוח כגון הקאות, אנמיה, ירידה בצפיפות עצם, אי סבילות למזונות מסוימים ואיכות אכילה ירודה [1,7,8].
אוכלוסיית המועמדים לניתוח בריאטרי מאופיינת ביותר הפרעות אכילה ואכילה מופרעת, וביותר חסרים תזונתיים ביחס לאוכלוסייה הכללית. מכאן החשיבות בהתערבות תזונתית עוד לפני הניתוח בשלב ההערכה הטרום ניתוחית [1,4-7,11]. על פי חוזר מנהל רפואה מאוקטובר 2013, מטופל המועמד לניתוח בריאטרי נדרש לעבור הערכה טרום ניתוחית על ידי צוות רב מקצועי, הכולל דיאטנית המנוסה בתחום. לאחר הניתוח נדרש המנותח ל- 6 מפגשים לפחות בשנה הראשונה עם דיאטנית המנוסה בתחום, ול- 3 מפגשים לפחות בשנה, מהשנה השנייה ואילך [5].
הניתוח הבריאטרי מצריך עריכת שינויים משמעותיים בהרגלי האכילה וההתנהגות. שינויים אלו הם קריטיים להצלחת הניתוח בטווח הארוך, ולכן יש צורך בהדרכה ובליווי של דיאטנית עם הכשרה ונסיון בתחום הבריאטריה החל מהימים הראשונים לאחר הניתוח ולאורך זמן, עד להטמעת הרגלי האכילה החדשים הנדרשים להצלחת הניתוח.
ההדרכה התזונתית מתייחסת להתקדמות בסוג ובמרקם המזון עד לחזרה לתזונה רגילה בשלב הראשון, ובשלב השני, ללמידה של הרגלי האכילה הנדרשים להצלחת הניתוח לטווח הארוך. ישנה התייחסות למזונות ומשקאות מהם מומלץ להימנע, ולנטילת תוספי ויטמינים ומינרלים הנדרשים בהתאם לסטטוס התזונתי ולסוג הניתוח שבוצע. מתן הנחיות שאינן תואמות את הקוים המנחים מבוססי הספרות עלול לגרום לפגיעה קלינית במטופל, ולחוויית כשלון בקרב מטופלים שהם מורכבים מלכתחילה בהתנהלות הפיזית והרגשית עם מחלת ההשמנה.
בחודש שעבר יצא לראשונה בישראל מסמך עמדה מטעם פורום דיאטניות בריאטריה של עמותת עתיד, עמותת התזונאים והדיאטנים בישראל. מסמך זה מאגד את ההמלצות העדכניות, המבוססות על המידע הרפואי הקיים כיום בתחום, המתועד בספרות המקצועית ובניירות עמדה עדכניים של איגודים בינלאומיים בתחום הבריאטריה. בנושאים בהם לא היה מידע מספק, גובשו המלצות על סמך הניסיון הקליני של דיאטניות מובילות בתחום [1].
עיקרי ההמלצות – פורום בריאטריה של עמותת עתיד
הערכה טרום ניתוחית
מטרת ההערכה היא לאפיין את הרגלי האכילה של המועמד לניתוח, לתעד את ההיסטוריה המשקלית שלו, לאמוד את מוכנותו לשינויים הנדרשים לאחר הניתוח, לבצע תיאום ציפיות ולשלול קונטרה-אינדיקציות כגון הפרעות אכילה או מחלת נפש שאינה מטופלת ו/או אינה מאוזנת. אכילה בולמוסית (BED), אכילה נשנשנית ואכילה לילית נמצאו קשורות לירידה מועטה במשקל לאחר ניתוח בריאטרי [11]. דיכאון שאינו מטופל עלול להוות גורם סיכון, ומחקרים אחרונים הראו שכיחות הגבוהה פי 3 בניסיונות אובדנות בקרב מטופלים שעברו ניתוח בריאטרי בהשוואה לסובלים מהשמנה לפני ניתוח בריאטרי [ 4,12].
דיאטה דלת פחמימות לפני הניתוח
קיימת המלצה גורפת לבצע דיאטה דלת קלוריות ופחמימות לפני הניתוח. הרציונל להמלצה זו הינו הפחתת סיבוכים הקשורים בכבד מוגדל במהלך הניתוח כגון הארכת משך הניתוח, דימומים ועוד [1,8,10]. משך הדיאטה האפקטיבי המומלץ הינו 3-6 שבועות, ולא יותר מ-3 חודשים. הקפדה על מתן הנחיה זו חשובה במיוחד בקרב הסובלים מהשמנת יתר עם BMI≥50 [1,10].
התקדמות בתזונה על פי הדיאטה הרב-שלבית
ההנחיות הראשוניות לאחר הניתוח כוללות התקדמות הדרגתית בתזונה הנמשכת חודש עד חודשיים, עד להגעה לאכילת מזון מגוון במרקמים שונים. השלבים כוללים נוזלים צלולים (1-2 ימים מהניתוח), נוזלים מלאים (3-7 ימים מהניתוח), מרקם דייסתי-טחון (7-14 ימים מהניתוח), מרקם רך מעוך במזלג (החל משבועיים מהניתוח), ולאחר כחודש חזרה הדרגתית לאכילת מזון מוצק המכיל סיבים [1,8,10,11,13]. חשוב לציין, כי קיימת שונות רבה בהתקדמות האכילה בין המנותחים, בהתאם לסוג הניתוח ולסבילות האישית. כמו כן, להתנהגויות האכילה השפעה קריטית על הסבילות למזונות השונים: אכילה מהירה מדי, לעיסה לא טובה, ביסים גדולים, אכילת כמות גדולה מהקיבולת, אכילה ושתייה ביחד או דילוג על ארוחות יכולים לגרום לקושי באכילה, לכאב ואף להקאות. ישנה חשיבות למתן הנחיות מותאמות אישית, באמצעות תשאול המטופל על אופן האכילה ולא רק על כמויות וסוג האוכל [6-8].
נטילת תוספי תזונה
נטילת תוספים לאחר ניתוח בריאטרי ניתנת כטיפול משלים למניעת סיבוכים קצרי וארוכי טווח, שיכולים להופיע שנים לאחר הניתוח, ואינם באים לידי ביטוי בבדיקות הדם בתקופה שקודמת לכך. ההנחיות העדכניות של האיגודים הבריאטריים הינן שיש ליטול תוספי תזונה לכל החיים [1,4,6,13-15]. בשל שינויים בטיב הספיגה לאחר הניתוח נדרשת צריכה של תוספים בלעיסה, מציצה או בנוזל לאחר הניתוח למשך 3-6 חודשים, ולאחר מכן ניתן לצרוך תוספים בבליעה. מינון וסוג התוספים משתנה בהתאם לסוג הניתוח, לבדיקות הדם ולתזונת המטופל. ההמלצה הגורפת הינה מתן מולטי-ויטמין המכיל ברזל במינון של 200% מהקצובה המומלצת למבוגר (למעט ניתוח טבעת בו ההמלצה היא 100%), ויטמין D במינון כולל של 3000 יחב"ל ליום והגעה לכמות של 1200-1500 מ"ג סידן, כאשר לרוב מחצית מהכמות נצרכת מהתזונה ומחצית מתוסף יומי במינון 600 מ"ג סידן ציטראט. מינון הברזל המומלץ הינו 45-60 מ"ג מסך התוספים. במידה וקיימים חסרים נוספים לפי בדיקות דם יש להשלימם במתן תוספים. בניתוחי מעקף יש ליטול תוספים נוספים על פי ההמלצות בנייר העמדה בבריאטריה [1].
מומלץ לבצע בדיקות דם אחת ל-3 חודשים בשנה הראשונה, אחת ל-6 חודשים בשנה השנייה ואחת לשנה מהשנה השלישית לניתוח. מומלץ לבצע בדיקת צפיפות עצם DEXA לפני הניתוח וכשנתיים אחריו [1].
צריכת חלבון נאותה
מספר תנאים לאחר הניתוח מקשים על צריכת חלבון מספקת: הגבלת נפח פר ארוחה, קושי באכילת מאכלים מהחי הדורשים לעיסה טובה (בעיקר בשר בקר ועוף), ירידה ברעב והעדפת פחמימות לאור זמינותן ומרקמן הקל לעיכול. מצב זה, יחד עם הירידה המהירה במשקל, מעמיד את המנותח הבריאטרי בסיכון לחסר בחלבון ולירידה במסת גוף רזה. ההמלצה לחלבון הינה לפחות 60 גרם ליום או 1.1 גרם חלבון לק"ג משקל גוף אידיאלי. לאחר ניתוח מעקף תריסריון יש להקפיד על צריכה גבוהה יותר העומדת על כ-90 גרם חלבון ליום. יתכן והמלצה זו תקפה גם לניתוח מיני מעקף קיבה. יש לשקף למטופל את חשיבות הרכב המזון בארוחות, ולסייע לו לבנות סדר יום הבנוי מארוחות קטנות המכילות חלבון. במידה ונפח הארוחה קטן כדאי להמליץ להתחיל את הארוחה מהחלבון. במצבים בהם לא ניתן להגיע לצריכת החלבון הנדרשת יש להשתמש בתוספי חלבון כדוגמת אבקות חלבון [1,11].
הנחיות אחרות
פעילות גופנית
מומלץ לשלב תנועה החל מהימים הראשונים לאחר הניתוח באישור הרופא המנתח. הפעילות המומלצת לחודש הראשון הינה הליכה, כאשר משך ועומס הפעילות צריכים להיות בהתאם ליכולת המטופל ומתקדמים בהדרגה. יעד המטרה הינו 150-300 דקות בשבוע. ניתן לשלב בהדרגה גם פעילות כוח בהתאם להמלצת המנתח, לרוב 2-3 חודשים לאחר הניתוח [1].
הריון לאחר ניתוח בריאטרי
קיימת המלצה להמתין תקופה של 12-18 חודשים מיום הניתוח הבריאטרי עד לכניסה להריון. הרציונל נובע מהדרישה להגיע לאיזון תזונתי ומשקלי, ועל כן זמן ההמתנה האידיאלי משתנה ממטופלת למטופלת. חשוב לציין כי לאחר ניתוחי תת ספיגה (מעקף קיבה, מיני מעקף קיבה ומעקף תריסריון) תתכן ירידה בספיגה של גלולות למניעת הריון, ולכן מומלץ להשתמש באמצעי מניעה לא פומיים. לאחר הכניסה להריון יש להקפיד על נטילת תוספי תזונה המותאמים להריון ולהיות במעקב דיאטנית ורופא [1].
שינויים בספיגה של תרופות לאחר הניתוח
ניתוח בריאטרי, ובמיוחד ניתוח הכולל תת ספיגה, עלול להשפיע מהותית על בטיחותן ועל ספיגתן של תרופות מסוימות. השינויים כוללים ירידה בזמינות הביולוגית ובפעילות תרופות הפועלות במנגנון של שחרור מושהה, וסיכון מוגבר לכיבים [15]. במקרים מסוימים ניתן לכתוש תרופות בהתאם להוראת הרוקח. במקרים אחרים יש לבצע ניטור צמוד. בכל מקרה מומלץ להיוועץ עם רופא או רוקח קליני לפני ביצוע שינויים בטיפול התרופתי. למטופלים הלוקחים תרופות רבות או כאלו שיציאה מאיזון עלולה לסכן אותם (למשל חולים פסיכיאטרים), מומלץ להיוועץ עוד לפני הניתוח עם רוקח קליני.
גורמים התנהגותיים העלולים לפגוע בהצלחת התהליך
התנהגות אכילה לא נכונה לרוב אינה החלטה מודעת, אלא תולדה של קשיים וחוסר הסתגלות. כאן תפקידה של הדיאטנית הבריאטרית במתן הכוונה ב-3 תחומים: זיהוי ושיקוף הבעיה, נורמליזציה של המצב (הורדת אשמה) ומתן אלטרנטיבות התנהגותיות. לדוגמא, אצל מטופל הנוטה לבחור מזונות שעוברים בקלות (שייקים, שוקולד, פחמימות קראנצ'יות) – יש לבדוק קושי באכילת מזון רגיל על רקע אכילה מהירה, תכנון זמנים לקוי, לעיסה לא טובה או דילוג על ארוחות, ולתת הכוונה בהתאם [7]. מטופלים רבים נוטים להמשיך בחשיבת הדיאטה ולחלק מאכלים ל"משמינים" או "דיאטטיים", בעוד שהחשיבות האמיתית אחרי הניתוח היא מתן דגש על תכנון זמנים, הרכב ארוחות וזיהוי מאכלים שעוברים בקלות לעומת מאכלים שממלאים ונותנים תחושת שובע. כמו כן חשוב לשים דגש על נושא האכילה הרגשית והפרדת אכילה פיזיולוגית מאכילה שאינה כזו. מטרת הטיפול התזונתי אינה רק לאפשר אכילה מגוונת וירידה במשקל, אלא גם לסייע בהחזרת האוכל לתפקידו המקורי – צורך פיזיולוגי והנאה לגיטימית, ולהפחית את ההתעסקות בו למצב התואם אורח חיים בריא ומאוזן.
לסיכום
המטופל הבריאטרי הוא מורכב, כאשר מקור הבעיה אינו בחוסר ידע תזונתי, אלא בקושי לסגל ולהתמיד בהרגלי אכילה נכונים. לתפקיד הדיאטנית חשיבות רבה הן בשמירה על הסטטוס התזונתי של המטופל, והן בהקניית הרגלי אכילה שיוכל להתמיד בהם לאורך חייו. לנו הדיאטנים יש תפקיד בהעלאת המודעות לחשיבות המעקב התזונתי והרגשי במנותחים בריאטריים ולתפקיד התמיכה בהגדלת סיכויי ההצלחה והשמירה על הישגי הניתוח.
תודות:
פורום בריאטריה של עמותת עתיד.
