דברו איתנו ברפואת ילדים מקובל להניח, שכל מחקר ראוי לוקח בחשבון את הפן ההתפתחותי של הילד. הנחה זו הינה בעלת משנה תוקף כאשר מדובר על הפן הנפשי של הילד. לכן בחרתי להניח תשתית התפתחותית למחקרים שטרם נעשו בתחום אפליה על בסיס משקל אצל ילדים. אתייחס תחילה לילדים בגיל החביון (שנים 6-12) ולאחר מכן למתבגרים.
קווים התפתחותיים: בסיס לחשיבה
זאת הייתה אנה פרויד אשר תרמה את הדרך הכוללנית ביותר להבין את ההתפתחות. היא קראה לגישה זו "קווים התפתחותיים"(1). במושג פשוט לכאורה אך מורכב זה היא הגדירה שלוש רמות של התייחסות להתפתחות (2). בבסיס הילד קיבל נטייה להתפתח במישורים ("קווים") שונים, כגון כיצד הוא אוכל, כיצד הוא שולט על הסוגרים, כיצד הוא מתייחס לאנשים אחרים, כיצד הוא מדבר. אם נתייחס להתפתחותו של ילד מסוים כמו אל חדר, הקווים הללו מהווים את "הרצפה" של ההתפתחות. אנה פרויד דימתה את הנטיות הללו לקווים מקבילים, כמו חומרים בסיסיים, חומר שממנו בלבד הילד אינו בונה את ה"אני" שלו, מאחר שהוא קיבל אותם אך לא פעל עליהם. ה"קירות" של ההתפתחות הן הפעולות שבהן הילד מתאם בין הקווים, "תופר" בכוחותיו את החומרים שקיבל. דוגמה בפעוט בגיל שנתיים שמצביע על שוקו שהוא רוצה, ואומר "שוקו". הוא מרוצה מעצמו לפני שמקבל את השוקו, כי הוא הצליח "לתפור" בין קו האכילה וקו השפה. ואם יאמר גם בבקשה, יהיה עוד יותר מרוצה, כי תפר גם את קו ההתייחסות לאחרים. את "התקרה" של ההתפתחות אפשר לכנות בשם "המתאם הכללי", הכוונה לביטחון של הילד, שהוא מסוגל לפגוש את המציאות ואת הנתונים שלו ולהצליח לתפור שוב ושוב.
כאשר ניגשים לשאלת משקלו של הילד, תמיד ניקח בחשבון עד כמה ההתייחסות למשקל תומכת בתיאום בין הקווים ועד כמה התייחסות שלילית עלולה "לפרום" את האריג ולהחליש את המתאם הכללי. עתה נתייחס לגיל החביון ולגיל ההתבגרות באופן התפתחותי.
ילד בגיל החביון אינו יכול קוגניטיבית להבחין בין מי שהוא ובין משקלו. אם הוא סובל מעודף משקל, אינו מסוגל להבחין בין המשקל ובין מי שהוא, אינו מסוגל לפעול בתודעתו למען יצירת אותו "אני" במשקל אחר. כל ניסיון לבקר את המשקל שלו, להעלות "מודעות" לגבי משקל שטעון שיפור ייקלט אצל הילד כביקורת ב"אני" בכללותו, שאינו יכול להפריד מתכונת המשקל. ביקורת תיקלט כפגיעה נפשית ותחליש את ההתפתחות.
גיל החביון
הפרט והמכלול בגיל החביון
היה זה הפסיכולוג ההתפתחותי ז'אן פיאז'ה (3) אשר בדק נושא פשוט לכאורה: דמות של אדם שעשויה מדברי אוכל. הוא גילה שילדים עד גיל עשר שנים מתייחסים או לדברי האוכל או לדמות האדם אבל לא לשניהם יחדיו. פיאז'ה סבר שהילד משועבד לתפיסתו הראשונה, או של אוכל או של דמות, ואינו מסוגל להרפות מתפיסה זו ולהתייחס למכלול שעשוי מחלקים.
מגבלה זו יכולה להסביר את הדרך שבה הילדה בגיל החביון מתייחסת להוריה ולעצמה. לגבי ההורים, הילדה אינה מסוגלת לפרק את המכלול לפרטיו בתודעתה, כלומר לפרק את האבא שעליו הוא תלויה לתכונות שונות שאפשר לשנות. על כן כשלילדה קשה עם הוריה, אבל בכל זאת היא תלויה בקיומם של הורים טובים, היא מוצאת מפלט דמיוני ב"רומן המשפחתי", דמיון שבו היא מחליפה את הוריה בהורים ביולוגיים מושלמים שהוריה הבלתי מושלמים חטפו אותה מהם. לגבי עצמה, אנו פוגשים תופעה התפתחותית שאינה מפסיקה להפתיע רופאים. כשילדה בת שבע מאובחנת כסובלת מסוכרת, היא אינה מסוגלת להבחין בין המכלול "אני" ובין התכונה שלה, הסוכרת. על כן היא נוטה להיות "חולה מושלמת ובוגרת" לכאורה, שמצייתת להוראות אפילו כשהן כרוכות בכאב. היא אינה יכול לחשוב על עצמה עם תכונה אחרת. הווה אומר, אינה מסוגלת לבצע את פעולת "התפירה" ביחד את המחלה ואת עצמה, כי אינה יכולה להפריד ביניהם. רק בגיל ההתבגרות, כשהילדה תהיה יכולה להפריד בין תכונת הסוכרת ובין ה"אני" תתחיל הדרמה התודעתית של חיים ללא סוכרת, לפעמים בנטישת ההוראות ועם תוצאות מסוכנות. המתבגרת חייבת להפריד בין "אני" ובין הסוכרת כדי לבצע את ה"תפר" ולחבר בכוחות עצמה את ה"אני" ואת המחלה.
ילד בגיל החביון אינו יכול קוגניטיבית להבחין בין מי שהוא ובין משקלו. אם הוא סובל מעודף משקל, אינו מסוגל להבחין בין המשקל ובין מי שהוא, אינו מסוגל לפעול בתודעתו למען יצירת אותו "אני" במשקל אחר. כל ניסיון לבקר את המשקל שלו, להעלות "מודעות" לגבי משקל שטעון שיפור, ייקלט אצל הילד כביקורת ב"אני" בכללותו, שאינו יכול להפריד מתכונת המשקל. ביקורת תיקלט כפגיעה נפשית ותחליש את ההתפתחות.
ערך העצמי בגיל החביון
הפסיכואנליטיקאי היינץ קוהוט (4) ביסס את ההתייחסות ל"עצמי" בצורה חדשה במחצית השנייה למאה העשרים. המושג "עצמי" הינו חמקמק, מאחר שמקורו במיסטיקה ההודית (5). אפשר לומר שמושג ה"אני" (EGO) פונה החוצה, ומתייחס לתפקודים שהאדם משתמש בהם כדי להתנהל בעולם החיצוני. ה"עצמי" (SELF) פונה פנימה ועוסק בדרך שבה האדם מתייחס לעצמו. קוהוט הפנה את תשומת לבנו להשפעה שיש להתייחסות של הזולת על הדרך שבה אני מתייחס לעצמי. הוא הציע את המונח "זולת-עצמי" כדי לציין כיצד הדרך שבה האחר מתייחס אליי משפיעה באופן יסודי על הדרך שבה אני מתייחס לעצמי. קוהוט עסק בעיקר בתחום הערך העצמי, ותיאר זולת-עצמי אחד שמתפעל מהתינוק, ובכך יוצר אצלו חוויות עם העצמי שבמשך הזמן תתפתחנה ליכולת להתפעל מעצמו. הזולת-עצמי האחר הוא זה שהתינוק או הילד יכול להתפעל ממנו, והילד מרגיש ערך עצמי בכך שהדמות הנערצת מקבל את הערצתו של הילד ומאפשר לילד להרגיש שייכות לדמות הנערצת. קוהוט תיאר מקרים שבהם התלות של העצמי בזולת-עצמי ממשיך לאורך כל הילדות ואינה גמורה בגיל הרך. זאת פגיעוּת "נרציסטית" עקב העדר חוויות בטחות עם ה"זולת-עצמי". ה"עצמי" מהווה מעין "דבק" לכל האריג של האישיות, וכאשר יש פגיעה ב"עצמי", האדם הנפגע חש "התפוררות", הוא מפסיק לחוש את הקיום של ה"עצמי". כדי למנוע מצבים של התפרקות נפשית, האדם הפגיע עלול להימנע מקשרים קרובים.
הגישה של קוהוט מאפשרת לתאר באופן מדויק את הפגיעוּת העמוקה של ילדים ליחס שלילי למשקל הגוף שלהם. הערצה או חוסר הערצה יכולה לפגוע בהתפתחות של העצמי של הילד. מטבעו הילד בגיל בית הספר עדיין תלוי במשוב של ה"זולת-עצמי" כדי לחוש את ערכו. אם ילד בגיל זה פוגש התייחסות שלילית בקשר למשקל גופו, הפגיעה אינה ממוסגרת לתחום של המשקל, אלא היא חודרת פנימה לתחושה העצמית ביסודה. בידי התייחסות שלילית למשקל לפרק את תחושת הקיום של הילד, ולגרום לו להימנע מיחסים קרובים כדי למנוע תחושות בלתי נסבלות של התפרקות.
בושה בגיל החביון
מקובל לחשוב שתחושת הבושה קודמת לרגשות האשם, גם בהתפתחות אישית (6) וגם בהתפתחות קבוצתית (7). לפי ההיגיון הפשוט האומר שאנו רגישים יותר לתגובות של אנשים אחרים לפני שאנו "מפנימים" את התגובות של האחרים ויוצרים מערכת של הערכה עצמית פנימית, המצפון. בתחילה חשבו שהפנמת המצפון היא הישג של סוף הגיל הרך, והיא מציינת את המעבר לגיל החביון. אולם פסיכואנליטיקאית הילדים אירנה פורמן (8) ציינה, שבאופן קליני אנו עדים לכך שמלאכת ההפנמה של המצפון היא תהליך הדרגתי שמתרחש לאורך כל שנות גיל החביון. משתמע מדבריה שבאופן קליני לבושה יש תפקיד חשוב בהתפתחות לאורך כל אותה התקופה.
משנת 1997 לימדו אותנו מדעני המוח במעבדה של ריזולטי (9) בפרמה שבאיטליה על קיומם של נוירוני מראה במערכת העצבים המרכזית. תגלית זו נחשבת בין החשובות בעשרות השנים האחרונות ואסביר אותה בקצרה. מיפוי המוח הקלאסי של פנפילד הגדיר אזור פרונטאלי שבו העצבוב של השרירים מופיע, ובצד האחורי של החריץ ("סולקוס") מיפוי מקביל של החלק הסנסורי של הגוף באונה הפראיטאלית. בשנת 1997 ריזולטי ושותפיו ניסו למפות בחלק המוטורי כיצד מופיעה פעילות לא של שריר אחד, אלא של מכלול שרירים, שמגויסים לפעולה מורכבת בעלת משמעות כמו להושיט יד לקחת אוכל. הם שלשלו חוט דק חשמלי באזור הקדמי של מוח של קוף והתחילו למפות את התגובה במוחו המוטורי. בהפסקה ישב הקוף ולא הזיז שריר כאשר צפה באסיסטנט שהושיט יד לקחת אוכל. קבוצת החוקרים נדהמו לראות שהמוח הקדמי של הקוף הגיב במעט בדיוק כמו שהיה מגיב כשהקוף עצמו הושיט את ידו הוא. הם חקרו שוב והוכיחו לתדהמתם שסמוך לאזור המוטורי בחלק הקדמי של המוח קיימים תאים שמשמשים כמו מראה, כלומר הם מופעלים כאשר החיה – וגם האדם – צופה בפעולה מובנת, וחש כאילו זאת פעולה שהוא עצמו ביצע. כך אפשר לפתור את החידה ההתפתחותית כיצד תינוק בן חצי שנה יכול לראות מבוגר מוציא את לשונו והתינוק מוציא את לשונו הוא. הפתרון: באזור נוירוניי המראה – התינוק חש כאילו פעולת הושטת הלשון אצל הזולת היא פעולה של עצמו.
ראשית בושה בפנים זועפות או משפילות של הזולת. כעת נוכל להבין, שאם ילד בגיל החביון נתקל בפנים משפילות של הזולת, הוא חש כאילו הוא עצמו מפעיל פנים זועפות בשרירי הפנים שלו עצמו. זעף כלפי עצמך – שמו בושה. ילד בגיל החביון, שעדיין רגיש מאד לבושה יהיה פגיע במיוחד לפנים של אחרים שמגיבים באופן שלילי להופעתו החיצונית. אפשר להוסיף שככל שהילד בגיל החביון סובל מבושה עמוקה, ההתפתחות של המצפון עלולה להתעכב. קשה להפנים גישה לעצמך, כאשר אתה מוצף סביבה שגורמת לבושה.
עידונים, מנטליזציה ושליטה על הגוף
נחזור עתה למבנה הבסיסי של הקווים. החיבור המרכזי שילד בגיל החביון מחבר הוא בין הקו ההתפתחותי של היצרים והקו ההתפתחותי של החשיבה. הכוונה ליכולת של הילד להתאמץ ולהשקיע במשימות אינטלקטואליות ולהפיק עונג מההשקעה ומההצלחה. חיבור זה מופיע לנגד עיניי כל מורה, כאשר תלמיד פותר משוואה או מפרש שירה ועיניו בורקות. החיבורים הבסיסיים האלה מכונים עידונים, (סובלימציות) (1). גיל החביון מהווה הזדמנות התפתחותית מיוחדת ליצירת עידונים, מכיון שבמהלכו קיימת השהייה מסוימת בין גיל הרך ובין גיל ההתבגרות, כאשר בשתי התקופות הללו יותר קשה לילד לתעל את העונג הגופני למישור האינטלקטואלי. בגיל הרך היצרים דוחפים יותר חזק מהפעילות המנטלית עקב חוסר בשלות של הקוגניציה, ובגיל ההתבגרות עוצמתם של הלחצים המיניים מתגברים שוב על ה"מוח". יצירת העידונים חשובה ביותר, כי ללא הבניית המבנה של תיעול חלק מהדחפים לטובת עונג אינטלקטואלי, הילד עלול להפוך למתבגר שמוצף ונדחף בידי יצריו, ללא היכולת להרהר ולבחור את דרכו הוא (10).
בימינו מדעי המוח יכולים לציין מנגנון למושגים היותר מעורפלים כמו "מבנה" או "תיעול". כיום אנו ערים לחשיבות של neural circuits ו- re-entry , ואנו יכולים להבין את החשיבות של הפעלת החיבורים בין האמיגדלה, מרכז הרגשות (דחפים) ובין ה- pre-frontal cortex שמעבד רגשות באופן שכלתני. בגיל החביון קיימת הזדמנות (שמשוערת אבל טרם הוכחה במדעי המוח) לייצור מעגלים הכרחיים אלה (11).
הילד השמן עלול לסבול מניכור ובושה מגופו, ועלול להתקשות בתיעול עונג גופני למישור השכל. יש והילד אולי ינסה להעסיק את עצמו בענייני לימוד, אבל ללא עונג בטוח בגופו יהיה קשה לתעל עונג זה לשכל. הילד השמן עלול "לזרום" עם הלימודים, לבצע את הנדרש או לרצות לפחות את מוריו, אבל לא לפתח "להט" בתחום אינטלקטואלי שמאפשר לו ליצור את המבנה – המעגלים – של התלהבות, השקעה ועונג בטוחים. המחיר של מחסור בעידונים יהיה מוכר רק בגיל ההתבגרות, שאליו אנו מוכנים לפנות עכשיו.
ילד בגיל החביון, שעדיין רגיש מאד לבושה יהיה פגיע במיוחד לפנים של אחרים שמגיבים אופן שלילי להופעתו החיצונית. אפשר להוסיף שככל שהילד בגיל החביון סובל מבושה עמוקה, ההתפתחות של המצפון עלולה להתעכב. קשה להפנים גישה לעצמך, כאשר אתה מוצף סביבה שגורמת לבושה.
גיל ההתבגרות
התקווה להיות בוגר
הדבר הראשון שהמתבגר הצעיר צריך הוא עידונים בטוחים. בנוסף, בשנים האחרונות הפסיכולוגיה ההתפתחותית החלה להתייחס לפעילות נפשית בשם mentalization (12) אשר מציינת חיבורים שדומים לעידונים. בפעולת המנטליזציה הילד עושה השוואה בין הקיים ובין היכול להיות קיים. הוא מפעיל את הדמיון כדי לפעול מעבר למציאות הקונקרטית של עצמו ושל עולמו. פעולה זו מאפשרת הרהורים ומחשבות מורכבות. המנטליזציה מתאפשרת רק כאשר קיים מספיק עונג בפעילות מנטלית בכדי שהילד ישקיע בהרהורים מסוג זה. על בסיס העידונים והמנטליזציה המתבגר יכול לצעוד לתוך מרחב ביניים (13) שבו הוא משווה בין מי שהוא היום – בתחילת הבשלות המינית – ומי הוא יוכל להתהוות להיות, כלומר אדם בוגר מינית, פיזית, חברתית ונפשית. זוג פסיכואנליטיקאים בלונדון, תלמידים וממשיכי דרכה של אנה פרויד בשם מוזם ומ. אגלה לאופר, פיתחו התייחסות מדויקת לנערים שאינם מצליחים לדמיין, להאמין ולהרהר על עצמם בתור בוגרים. הלאופרים קראו לכשל במעבר בשם "סגירה התפתחותית בטרם עת" (14). הם תיארו נערים, שהצביעו חוסר אמון ביכולת שלהם להגיע לבגרות. נערים אלה אינם יכולים להגדיר את עצמם כילדים תקועים, אלא רואים בעצמם מבוגרים מקולקלים. הם תיארו נערים שתמיד רואים בזולת את המבוגר, וביחס אותו זולת רואים את עצמם כמו ילדים – שמרַצים או שצועקים, אבל קטנים.
מתבגרים צעירים שסובלים מביקורת או הכפשה בגלל עודף משקל של גופם פגיעים ביותר בתקופה הזאת. הם עלולים להסיק, שרק מי שגופו רזה יכול לקוות להיות בוגר במובן המיני. הם עלולים לראות במשקל גופם סימן לאישיות מקולקלת. הם פגיעים מאד לתקשורת שמשווה ערך מיני עם רזון. הסיכון הוא שיפסיקו להתבגר באופן נפשי, ויתייאשו מיחס חיובי לגבי התפתחותם המינית ויתרחקו מהתנסויות מיניות.
כאן אולי ישאל הקורא, מדוע המתבגר לא ישתמש במסוגלותו הקוגניטיבית להבחין בין החלק ובין השלם, בין שמשקלו הוא רק חלק ממנו, חלק שהוא יכול לשנות, ובין עצמו. התשובה היא שאכן היכולת הקוגניטיבית קיימת, אבל כדי להפיק תועלת ממנה המתבגר צריך קודם להתייחס למכלול באופן חיובי, רק אז יוכל לשנות חלקים. המתבגר, שהפסיק להאמין שיוכל להתפתח, לא ימצא סיבה להשקיע בשינוי של חלק, כי הוא התייאש מהשלם. בלשון אחרת, אותו מתבגר מיוחד שיצליח לשנות את משקלו הוא המתבגר שלא נפגע מהיחס השלילי של הסביבה, ועדיין מאמין ביכולתו להגיע לבגרות.
הילד השמן עלול לסבול מניכור ובושה מגופו, ועלול להתקשות בתיעול עונג גופני למישור השכל. יש והילד אולי ינסה להעסיק את עצמו בענייני לימוד, אבל ללא עונג בטוח בגופו יהיה קשה לתעל עונג זה לשכל. הילד השמן עלול "לזרום" עם הלימודים, לבצע את הנדרש, או לרצות לפחות את מוריו, אבל לא לפתח "להט" בתחום אינטלקטואלי שמאפשר לו ליצור את המבנה – המעגלים – של התלהבות, השקעה ועונג בטוחים.
הבדלים במגדר: אבות ובנים
האב מעניק את קול ה"לא", המצפון, לילד הקטן. היה זה פיטר בלוס (15) שציין, שבגיל ההתבגרות האב והבן חוברים יחדיו לדיאדה חדשה, כאשר לבן צורך מיני לתפוס מרחק מסוים מהאם. בשלב זה האב עוזר לבן ליצור את ה"כן", את המשאלות למי הוא רוצה להיות, "האידיאל של האני". הצורך של הבן ב"ברכת הדרך" מצד האב מתבטא ברצונו של הבן שהאב ידבר עמו (16).
היחס השלילי לעודף משקל בחברה עלול לפגוע בקשר אב-בן, ולגרום לאב להתרחק מהבן, ולא להשקיע בו עד שירזה. מצב כזה יפגע ביכולת של הבן לגבש את משאלותיו ואת הכיוון שבחייו.
מגדר: נערות ואימהות
קרלון גיליגן ושותפותיה (17) חקרו את ההתפתחות של מתבגרות במשך עשור. הן הגדירו את הפגיעות שבשמירת "הקול פנימי" של הבת. הכוונה ליכולת של בנות לא לוותר על נקודות מוצא אותנטיות ופנימיות, על הדעות האישיות. החוקרות ציינו פגיעות מיוחדת שמתחילה בגיל 11, בדיוק בתחילת גיל ההתבגרות. לדבריהן, בנות בחברה המערבית נוטות לאבד את הקול הפנימי, ולהעדיף להתאים את עולמן הפנימי לעולם שהן חושבות שהוא על פי דעת הכלל. כמובן שבמערב, הדעה הרווחת ומוצהרת היא שרק רזון רצוי אצל בנות, והמישור של ההתייחסות למשקל הגוף הוא במיוחד פגיע. החוקרות סבורות שדווקא שיח עם אימהות יכול לעזור לבנות לשמור על הקול הפנימי.
בחברה המערבית, אימהות נוטות להיות מבוהלות ממשקל הגוף של הבנות, מודאגות שבת שמנה תהיה דחויה, ובכך הן מוותרות על הקול הפנימי שיכול להתנגד לקביעת הרוב. לכן דווקא במישור של משקל גוף קשה למתבגרת לעמוד על דעתה, וגם לאימא קשה להתנגד לדעת הרוב.
פגיעות חברתית
הזולת-העצמי של המתבגרים נוטה להעתיק באופן משמעותי מהורים לחברים. גם אם הצורך של בנים ברגעים של רוח גבית מאבות, ושל בנות ברגעים של שמירה על הקול הפנימי יחד עם האם, המתבגר אינו יכול להפקיד את הערך העצמי הרצוף בהורים, שמהם הוא גם צריך לתפוס עמדות של מרחק, התנגדות ושינוי הדדי. מתבגרים מעריכים את עצמם לפי ההערכה שהם מקבלים בידי חברת העמיתים (18). ככל שהרזון נחשב מידה מובילה להערכה עצמית, המתבגר, שסובל מעודף משקל, עלול להרגיש שאין לו משאב אחר להרגיש את הערך העצמי. ה"דבק" שמחזיק את כל הקווים ואת כל החלקים שבאישיותו עלול להתייבש. יהיה קשה לדבר עם מתבגר כזה על הערכה עצמית בחלקים אחרים, כי ה"עצמי" הפגוע אינו מסוגל להתבונן על עצמו בהיגיון.
מתבגרים צעירים, שסובלים מביקורת או הכפשה בגלל עודף משקל של גופם, פגיעים ביותר בתקופה הזאת. הם עלולים להסיק, שרק מי שגופו רזה יכול לקוות להיות בוגר במובן המיני. הם עלולים לראות במשקל גופם סימן לאישיות מקולקלת. הם פגיעים מאד לתקשורת שמשווה ערך מיני עם רזון. הסיכון הוא שיפסיקו להתבגר באופן נפשי, ויתייאשו מיחס חיובי לגבי התפתחותם המינית ויתרחקו מהתנסויות מיניות.
לסיכום
חברה שמעריצה רזון תפגע בהתפתחות של ילדיה באופן עמוק. בסוף ימיה כתבה החוקרת אליזבת יאנג-ברוהל (19) על אפליה נגד ילדים בארה"ב. היא טענה שלפי אמנת האו"ם לזכויות הילד משנת 1989 (20), לילד זכות להשתתף בכל דבר שנעשה לטובתו. בחברה שלנו הרבה דברים נעשים בשם "טובת הילד", כולל פעולות כמו שקילת ילדים בבית הספר. על פי המפה שהצגתי כאן ניתן להגדיר באופן מדויק כיצד פעולה כזאת יכולה לפגוע בהתפתחותם של ילדים שמנים. הדרך שמאפשרת השתתפותם של ילדים בחברה אזרחית, חוץ מלשמוע את דעתם המפורשת, היא תמיד לבדוק את ההשפעה של כל התערבות על התפתחותם. ארצות הברית טרם חתמה על אמנה זו, אבל ישראל חתומה עליה משנת 1991. לכן כל פעולה שמכוונת נגד השמנה אצל ילדים, הן בסקטור הציבורי (21) הן בסקטור הפרטי (22), חייבת להיבחן על פי הפגיעות הנפשית של ילדים בעלי עודף משקל.
