דברו איתנו מנופאוזה (Menopause) או גיל המעבר הטבעי בנשים, מתרחש בגיל חציוני של 51 שנים, ומוגדר כנקודה בזמן, 12 חודשים לאחר הווסת האחרונה. גיל המעבר משקף הפחתה בריכוז האסטרוגן, ועלייה בריכוז ההורמון מגרה הזקיק (FSH). התסמינים בעקבות השינויים ההורמונליים, עלולים להופיע כבר בתקופת טרום גיל המעבר Perimenopause, ולהימשך גם לאחר נקודת הזמן של גיל המעבר Postmenopause, המתמשכת עד לתום החיים (1).
התסמינים הנפוצים של גיל המעבר הם תסמינים וואזומוטוריים VMS, כמו גלי חום והזעות לילה, תסמיני מערכת המין והשתן GSM, הכוללים יובש בנרתיק, דחיפות וכאב במתן שתן, ובעיות בתפקוד המיני, ותסמינים פסיכולוגיים כמו דיכאון וחרדה. תסמיני גיל המעבר עלולים להשפיע על פעילויות יומיומיות, על איכות החיים, ואף על אורח החיים המקצועי של האשה (3-2). קיימת הפרדה בין תסמיני גיל המעבר, לבין ההשלכות ארוכות הטווח הנובעות מחסר באסטרוגן, ואולי גם מירידה ברמת האנדרוגנים, כמו אוסטאופורוזיס, עליה במחלות לב וכלי דם וירידה קוגניטיבית.
סקירה זו דנה בסיוע לטיפול בתסמיני גיל המעבר בלבד.
הטיפול הרפואי בתסמיני גיל המעבר
טיפול הורמונלי חליפי, המחליף את ההורמונים שגוף האישה מפסיק לייצר במהלך גיל המעבר, נחשב כטיפול היעיל ביותר עבור VMS ו- GSM , והוכח אף כמונע אובדן עצם ושברים (4). הטיפול ההורמונלי כולל אסטרוגן, המהווה את "המרכיב הפעיל", ובנשים עם רחם שלם, מתווסף פרוגסטרון, להגנה מפני היפרפלזיה וסרטן של רירית הרחם. נשים עם VMS קלים או נשים עם התווית-נגד לטיפול הורמונלי, עשויות לקבל טיפולים תרופתיים לא-הורמונליים או טיפולים לא-תרופתיים. תסמיני מערכת המין, ניתנים לטיפול באמצעות שימוש מקומי של אסטרוגן בנרתיק (1).
סיכונים פוטנציאליים של טיפול הורמונלי בנשים מתחת לגיל 60 , כוללים את הסיכון הנדיר לסרטן שד, עם טיפול משולב של אסטרוגן + פרוגסטין (EPT), היפרפלזיה וסרטן של רירית הרחם, עם טיפול באסטרוגן, שאינו מאוזן בצורה מספקת עם פרוגסטין, תרומבואמבוליזם ורידי ומחלות כיס המרה (4).
בשל חשש מהשלכות בריאותיות שליליות פוטנציאליות של טיפול הורמונלי חליפי, ושל תרופות מסוגים אחרים, 40% עד 50% מהנשים בעולם המערבי בוחרות להשתמש בטיפולים משלימים, כולל טיפולים מבוססי-צמחים (5).
העניין בשימוש במרכיבים צמחיים, לסיוע בטיפול של תסמיני גיל המעבר נבע, בין היתר, מהפרסומים לגבי ההשפעות המיטיבות של צריכת סויה ביפן על תסמיני גיל המעבר, והייחוס של השפעות מיטיבות אלה למרכיבים דמויי-אסטרוגן, הפיטואסטרוגנים, המצויים ברמות גבוהות יחסית בצמח הסויה (6).
הסקירה מתמקדת בפיטואסטרוגנים, ובמרכיבים אחרים ממקור צמחי, אשר נחקרו לגבי פעילותם על תסמינים מרכזיים של גיל המעבר, כמו גלי חום, יובש בנרתיק ותפקוד מיני, ותסמינים פסיכולוגיים של דיכאון וחרדה.
פיטואסטרוגנים
פיטואסטרוגנים הם תרכובות פוליפנוליות, נון-סטרואידליות, ממקור צמחי, הדומות מבנית ל- -17β אסטרדיול האנדוגני. הפיטואסטרוגנים מצויים במזון, ומשמשים אף כמרכיבים בתוספי תזונה (7). להבדיל מאסטרוגן, פעילותם של הפיטואסטרוגנים בגוף שונה בין הרקמות השונות (8).
הפיטואסטרוגנים, שנחקרו לגבי השפעתם על תסמיני גיל המעבר, כוללים בעיקר את האיזופלאבונים, ונציגים של קבוצות הפרנילפלבונואידים, הליגנאנים והסטילבנים.
האיזופלאבונים מצויים בקטניות, כמו סויה . Glycine max L , תלתן אדום Trifolium pratense L, אספסת . Medicago sativa L ועוד.
השפעה על גלי חום
מחקרי השוואה, אשר בחנו את ההשפעות של איזופלאבונים מסויה, לעומת טיפול הורמונלי משולב של אסטרוגן-פרוגסטוגן, או של אסטרוגנים מצומדים על תסמיני גיל המעבר, מצאו שהטיפולים ההורמונליים הביאו אמנם להפחתה הגדולה ביותר בתדירות ובחומרה של גלי חום, אך איזופלאבונים מסויה הפחיתו אף הם, את מדד גלי החום בהשוואה לאינבו, ללא השפעה שלילית על עובי רירית הרחם (10-9).
שימוש ארוך טווח של איזופלאבונים של סויה, ורמות גבוהות של איזופלאבון ספציפי מסויה, גניסטאין, הפחיתו, באופן משמעותי את תדירות גלי החום, זאת בהשוואה לשימוש קצר טווח של איזופלאבונים, למינוני גניסטאין נמוכים יותר, או לעומת קבוצת אינבו בנשים לאחר גיל המעבר (3).
חלק מהאיזופלאבונים הופך באמצעות חיידקי מעי ספציפיים, באנשים מסוימים, למרכיבים פעילים יותר, מאשר חומרי המוצא שלהם. למשל, אקוול Equol תוצר פירוק במעי, של איזופלאבון מסויה, הביא לירידה בתדירות גלי החום בנשים בגיל המעבר. ייתכן שחלק מהתועלות של איזופלאבונים, בנשים מסוימות, נובע מכושרן "לייצר" פיטואסטרוגנים פעילים במעי, מאיזופלאבונים פעילים פחות (11).
בדומה לסויה, מיצוי של תלתן אדום . Trifolium pratense L Fabaceae , המכיל איזופלאבונים, הדגים הפחתה משמעותית בתדירות היומית של גלי חום בנשים בגיל המעבר (12).
הפיטואסטרוגן הפוטנטי ביותר, הידוע כיום, -8 פרנילנארינג'נין Prenylnaringenin-8 מקבוצת הפרנילפלאבונואידים, מקורו בצמח הכשות Hops Humulus lupulus L , המשמש כדי להוספת טעם ומרירות לבירה (13). נשים בגיל המעבר, אשר קיבלו טבליות של מיצוי כשות, הראו שיפורים משמעותיים, בין היתר, במספר גלי החום השבועיים, בתפקוד מיני, בדיכאון, ובחרדה (14).
זרעי פשתן הם המקור העיקרי לליגנאנים, הפיטואסטרוגנים, הנגזרים מליגנין. בדומה למספר איזופלאבונים, הפיטואסטרוגנים הפעילים של הליגנאנים, אנטרודיול ואנטרולקטון Enterodiol Enterolactone and, מתקבלים באמצעות חיידקי מעי, באנשים מסוימים. צריכת קמח של זרעי פשתן בכמות גדולה הדגימה הפחתה במספר גלי החום היומיים, אך זו הייתה מלווה בתופעות לוואי גסטרואינטסטינליות (15).
השפעה על תסמיני מערכת המין והשתן
ההשפעות של פיטואסטרוגנים על תסמיני מערכת המין והשתן ועל התסמינים הפסיכולוגיים גיל המעבר נחקרו מעט, יחסית למחקר על גלי חום.
שיפורים משמעותיים ביובש בנרתיק, בבעיות בשלפוחית השתן ובתפקוד מיני, בנשים לאחר גיל המעבר, נמצאו בעקבות שימוש עם תוספי פיטואסטרוגן ספציפיים או מורכבים (16), כמו למשל עם שילוב של איזופלאבונים מסויה + אקוול + רזברטרול, פיטואסטרוגן מתת-קבוצת הסטילבנים, המצוי בעיקר בגפנים (17).
השפעה על הפרעות שינה, חרדה ודכאון
תסמינים של הפרעות שינה, חרדה ודיכאון השתפרו באופן משמעותי עם מתן יומיומי של איזופלאבונים מסויה לנשים לאחר גיל המעבר. שיפורים אלה היו מקבילים להפחתה שנתקבלה במספר גלי החום, וייתכן שהתסמינים הפסיכולוגיים של גיל המעבר קשורים, לפחות בחלקם, לנוכחות של גלי חום, וכי הפחתה במספר גלי החום, משפיעה על שיפור התסמינים הפסיכולוגיים (18).
שימוש במינון יומי נמוך של איזופלאבונים מסויה הפחית אף הוא, באופן משמעותי, תסמינים של דיכאון ונדודי שינה, בנשים בגיל המעבר (19).
בטיחות של פיטואסטרוגנים
נמצא כי לתוספי פיטואסטרוגן פרופיל אירועי לוואי בטוח, באופן כללי, בנשים בריאות, למעט תופעות לוואי במערכת העיכול. לא נמצאה עליה משמעותית בשיעורי דימום נרתיקי, היפרפלזיה של רירית הרחם, סרטן רירית הרחם וסרטן השד (20).
הרשות האירופית לבטיחות מזון פרסמה כי צריכת איזופלאבונים כתוספי תזונה במינונים של 150-35 מ"ג ליום נמצאה בטוחה, וכי אין חשש להשפעות שליליות אפשריות בנשים לפני ואחרי גיל המעבר (21).
ברוב המחקרים, הפיטואסטרוגנים הדגימו פרופיל בטיחות טוב, נסבלו היטב, ללא תופעות לוואי חמורות (22), אך העלייה בפופולריות במערב של סגנון חיים צמחוני ושל צריכת סויה כמזון בריאות, בשילוב עם תוספי תזונה מבוססי-צמחים, עלולה להביא לחשיפה לרמות גבוהות של פיטואסטרוגנים, שהשפעתן לאורך זמן אינה ברורה (23).
כאמצעי זהירות, מומלץ לאוכלוסיות מסוימות, כמו נשים עם סרטן שד ו\או עם היסטוריה של סרטן שד, נשים עם חסר ביוד, או נשים עם בעיות בבלוטת התריס, להימנע מצריכת תוספי תזונה המכילים פיטואסטרוגנים (24).
קיים מידע מועט לגבי התוויות נגד לשימוש בפיטואסטרוגנים בפרט ובתוספי תזונה בכלל, כמו גם לגבי אינטראקציות בינם לבין תרופות כלשהן, שנשים בגיל המעבר עשויות ליטול.
רצוי להתייעץ עם הרופא המטפל לפני השימוש בתוספי תזונה, בנשים בהיריון או מניקות, בנשים המקבלות תרופות מכל סוג, בכאלה הסובלות ממחלות כרוניות, או הנמצאות בסיכון למחלה כלשהי.
דמויי אסטרוגן אחרים בצמחים
מיצויי צמחי מאכל נוספים כמו שומר Foeniculum vulgare , חילבה Trigonella foenum-graecum, מליסה Melissa officinalis, מרווה Salvia officinalis ורוזמרין Rosmarinus officinalis, המכילים מרכיבים בעלי פעילות אסטרוגנית, שימשו באופן מסורתי לסיוע בטיפול בתופעות של גיל המעבר, אך נחקרו מעט לגבי מאפייני מרכיביהם הפעילים ופעילותם הפיזיולוגית.
מיצויי צמחים אחרים, שנחקרו לגבי השפעתם על תסמיני גיל המעבר, ואשר אינם מוכרים כבעלי פעילות אסטרוגנית מובהקת, כוללים בין היתר, את הקוהוש השחור Cimifiga racemosa, שיח אברהם Vitex agnus-castus ובטטת הבר YAM או Dioscorea
Villosa (13).
קוהוש שחור
שורש צמח הקוהוש השחור היה בעבר בשימוש מסורתי לטפל במגוון של מחלות נשים. מרכיבי הקוהוש השחור אינם נחשבים כבעלי פעילות אסטרוגנית, ופעילותם על תסמיני גיל המעבר נובעת כנראה מהשפעות דמויות מוליכים עצביים: דופמינרגיות, נוראדרנגיות ודמויות-גאבא (25).
השוואת ההשפעות של מיצויי קוהוש שחור עם אלה של תכשירים רפואיים (אסטרדיול במתן עורי או הורמון סטרואידי סינתטי, במתן פומי), או עם קבוצות אינבו, על תסמיני גיל המעבר, מצאו יעילות דומה, בהפחתה של מספר גלי חום יומיים ותסמינים רגשיים, בעיקר חרדה ודיכאון ועם בטיחות טובה (27-26).
מחקרים אחרים קבעו, כי אין עדות מספקת לתמיכה בשימוש של קוהוש שחור עבור תסמיני גיל המעבר (28,5).
מיצויים איזופרופנוליים של קוהוש שחור נמצאו בטוחים יחסית ונסבלים (29). דווחו מקרים בודדים של רעילות כבדית בעקבות שימוש בתוספי תזונה שהכילו קוהוש שחור. למרות שלא הודגם קשר סיבתי ישיר, תכשירים רבים המכילים קוהוש שחור מכילים אזהרה, כי קוהוש שחור עלול לפגוע בכבד, באנשים מסוימים (30). מיצויי קוהוש שחור מופיעים בתוספי תזונה בלבד, אשר רמת הבקרה לגבי תכולתם ואיכותם אינה ברורה.
לסיכום
גיל המעבר הטבעי נובע מירידה ברמות האסטרוגן, אשר גורמת לנשים רבות לחוות תסמינים פיזיים ופסיכולוגיים הכוללים, בין היתר, גלי חום, הזעות לילה, יובש בנרתיק דיכאון וחרדה.
תסמינים אלה, בהתאם לחומרתם, עלולים להשפיע על איכות חייהן ועל תפקודן היומיומי של הנשים, החל מתקופת טרום גיל המעבר, כמו גם בתקופה שלאחר גיל המעבר.
פיטואסטרוגנים ומיצויים צמחיים אחרים עשויים לסייע בהפחתת תסמיני גיל המעבר ונחשבים בטוחים יחסית, בנשים בריאות. ניתן לצרוך פיטואסטרוגנים וצמחי מאכל אחרים, כחלק מהדיאטה היומיומית כמו גם תוספי תזונה המכילים פיטואסטרוגנים ברמות מתונות.
הפיטואסטרוגנים נחקרו רבות, הן כמרכיבים תזונתיים, והן כתוספי תזונה, לגבי השפעותיהם על תסמיני גיל המעבר. הקבוצה הנחקרת ביותר, האיזופלאבונים, בעיקר מסויה, אך גם מתלתן אדום וזרעי פשתן, הראו בחלק גדול מהמחקרים הפחתה של תדירות וחומרת גלי חום, שיפור של תסמינים פסיכולוגיים, כמו דיכאון וחרדה, והשפעה מסוימת על יובש בנרתיק ותפקוד מיני.
צמחים אחרים כמו שומר וזרעי חילבה הדגימו אף הם השפעות מיטיבות.
קיים מידע מועט לגבי התוויות נגד לשימוש בפיטואסטרוגנים בפרט ובתוספי תזונה בכלל, כמו גם לגבי אינטראקציות בינם לבין תרופות כלשהן, שנשים בגיל המעבר עשויות ליטול.
רצוי להתייעץ עם הרופא המטפל לפני השימוש בתוספי תזונה, בנשים בהיריון או מניקות, בנשים המקבלות תרופות מכל סוג, בכאלה הסובלות ממחלות כרוניות, או הנמצאות בסיכון למחלה כלשהי.
למרות השיפורים שניכרו בתסמיני גיל המעבר בחלק גדול של המחקרים, חוקרים ורשויות בריאות נזהרים מלהסיק מסקנות חד משמעיות לגבי יעילותם, או להמליץ על שימושם של תוספי התזונה מבוססי-הצמחים. זאת משום שנצפתה הטרוגניות רבה בשיטות המחקר, במינוני המרכיבים, במשך המחקר ועוד. כמו כן, תסמיני גיל המעבר רגישים להשפעות אינבו במחקרים. השפעות אלה עלולות להיות משמעותיות, מכיוון שההערכות של גלי חום, למשל, מבוססות על הצהרות עצמיות של המשתתפות במחקרים.
