צום לסירוגין – מבט מדעי מזוויות שונות

צום לסירוגין [Intermittent Fasting] הוא אסטרטגיה תזונתית, הכוללת מגוון שיטות של אכילה התחומה בזמן. כלומר, מספר שעות המוקצות לחלון אכילה, ושאר הזמן מוקצה לצום. בעוד שדיאטות שונות מתמקדות בשאלה "מה לאכול?", בצום לסירוגין עוסקים בשאלה "מתי לאכול?". קיימות מספר אפשרויות ליישום חלון זמן של אכילה-צום, הנחלקות ל-3 קבוצות עיקריות:
א) צום ADF, שפירושו Alternate Day Fasting [צום יומי לסירוגין, יום כן – יום לא] מאופיין ב- 24 שעות צום ו- 24 שעות של אכילה לסירוגין.
ב) צום TRF, שפירושו Time-Restricted Feeding [אכילה מוגבלת בזמן, כאן יש מספר סוגים וגיוונים של חלון אכילה וחלון צום. הנפוצים שבהם הם: 14:10, 16:8, 20:4, 23:1]. למשל, בגישת 16:8 צמים במשך 16 שעות רצופות, ואוכלים בטווח זמן של 8 שעות.
ג) צום WDF, שפירושו Whole-day Fasting [צום יום שלם] הכולל בין 2-1 ימי צום של 24 שעות במהלך השבוע. הצורה הפופולרית ביותר של WDF ידועה כשיטת 5:2. בשיטת 5:2, מבצעים שני ימי צום בשבוע, בעוד שחמשת הימים האחרים הם ימי האכילה.

צום לסירוגין ואריכות ימים
כבר בשנת 1997, במאמר של Weindruch & Sohal. נכתב, כי להפחתת זמינות המזון לאורך החיים [הגבלת קלוריות] יש השפעות יוצאות דופן על ההזדקנות, ועל תוחלת החיים של בעלי חיים (1). החוקרים הציעו כי היתרונות הבריאותיים של הגבלה קלורית, בהקשר של אריכות ימים, נובעים מהפחתה של ייצור רדיקלים חופשיים מזיקים. מאז פרסום מאמר זה, פורסמו מחקרים רבים נוספים, בהם נערכו משטרי צום לסירוגין. אמנם גודל ההשפעה של צום לסירוגין על הארכת תוחלת החיים משתנה (מושפעת ממין, מתזונה ומגורמים גנטיים), אך מחקרים בבעלי חיים מראים השפעות עקביות על הבריאות ואריכות ימים. מחקרים בבעלי חיים ובבני אדם הראו, שרבים מהיתרונות הבריאותיים של צום לסירוגין אינם רק תוצאה של ייצור מופחת של רדיקלים חופשיים, או של ירידה במשקל (5-2), אלא גם של תגובות הסתגלות בתא, ויסות גלוקוז, עמידה בפני סטרס, ודיכוי תהליכי דלקת. הצום מעורר סיגנלים בתאים, המפעילים מסלולים אשר משפרים את העמידות של התא בפני סטרס חמצוני ומטבולי, וכאלה המסירים או מתקנים מולקולות פגומות בתוך התא (איור 1).

איור 1: תגובות תאיות להגבלה קלורית המערבות מעגלים של אכילה וצום לסירוגין (6)

מחקרים על צום לסירוגין והגבלת קלוריות בבעלי חיים, המתמקדים בחקר הזדקנות ובמשך זמן חיים, הגיעו למסקנה כללית, שצריכת מזון מופחתת עשויה להאריך את תוחלת החיים (6). באחד המחקרים המוקדמים ביותר, Goodrick et al 1982, דיווחו על עלייה של עד 80% בתוחלת החיים הממוצעת של חולדות, שנשארו במשטר צום ADF החל מגיל 5 שבועות (7). עם זאת, גודל ההשפעה של צום לסירוגין והגבלה קלורית על הבריאות ותוחלת החיים הוא משתנה ויכול להיות מושפע מהמין, מהתזונה, מהגיל ומגורמים גנטיים (8). מחקרים מאוחרים יותר הראו השפעות קטנות יותר של צום ADF, אך כמה מהם בכל זאת אשרו הארכה של תוחלת החיים (10,9). לפיכך, עוצמת ההשפעות של צום לסירוגין על אריכות ימים במכרסמים תלויה בסוג המכרסם [עכבר לעומת חולדה], במין [זכר לעומת נקבה] בגיל בתחילת המשטר, ויכולה לנוע מהשפעה קטנה ועד להארכת תוחלת חיים של 80% (11,10,7). נכון לעת עתה, אין ניסויים מבוקרים אקראיים בבני אדם, שבוחנים אריכות ימים בצום לסירוגין. בבני אדם ההחלפה בין תקופות הצום והזנה מחדש מלווה בהשפעות חיוביות על גורמי סיכון להזדקנות, אבל לא כל ההתערבויות של צום הן שוות, וחלקן קשורות להשפעות מועילות קטנות יותר, כמו גם לתופעות לוואי (12).

צום לסירוגין ומחלות קרדיווסקולריות
במחקר חתך (13) שנערך בארה"ב בקרב 448 אנשים, המשתייכים לכנסייה המורמונית נמצא, כי הסיכון למחלות קרדיווסקולריות היה נמוך ב-54% בקרב הצמים, בהשוואה לאלה שאינם צמים באופן קבוע, בתקנון לגורמי סיכון ידועים [0.27-0.81 OR 0.46, 95%Cl]. באוכלוסייה זו נהוג לצום פעם בחודש במשך 24 שעות. במטה-אנליזה (14) נמצא סיכון נמוך ב-35 אחוזים למחלות קרדיווסקולריות בקרב אנשים, אשר  צמים באופן קבוע בהשוואה לאלה שאינם צמים [0.46-0.94 OR 0.65; 95%CI], בתקנון למין ולגיל. במספר מחקרים התערבותיים (17,16,15) צום לסירוגין נמצא יעיל בהפחתת גורמי סיכון למחלות קרדיווסקולריות, כגון: ירידה במשקל ]ירידה של 8-3 אחוזים במשך 3–24 שבועות[, הפחתה בלחץ הדם הסיסטולי ]ירידה של 6-3 אחוזים[, הפחתה בלחץ הדם הדיאסטולי ]ירידה של 10-6 אחוזים[, ירידה ברמות אינסולין בצום (ירידה של 57-11 אחוזים), ושיפור פרופיל השומנים בדם כולל הפחתת רמות סה"כ כולסטרול (ירידה של 21-6 אחוזים), הפחתת LDL כולסטרול ]ירידה של 32-7 אחוזים[ והפחתת טריגליצרידים [ירידה של 46-16 אחוזים].

המנגנונים האפשריים, בהם צום לסירוגין עשוי להפחית סיכון למחלות קרדיווסקולריות, הם דרך השפעה מטבולית. במהלך הצום חלים שינויים מטבוליים, המתאפיינים בפירוק של טריגליצרידים לחומצות שומן חופשיות, והיווצרות של גופי קטו בכבד. שימוש בגופי קטו כמקור אנרגיה מלווה בירידה ברמות גלוקוז בדם, ירידה ברמות אינסולין בדם, וירידה ברמות IGF-1 בדם, ואלה תורמים להפחתת הסיכון הקרדיווסקולרי. זאת ועוד, החוקרים Dong et al. 2020 מציעים, שצום לסירוגין יכול להוביל לתוצאות קרדיווסקולריות טובות יותר (18) ע"י הפחתה של סטרס חמצוני, ע"י התאמה לשעון הצירקדי ]השעון הביולוגי] שיש לו השפעה על המטבוליזם, על הפרשת הורמונים ועל מגוון תהליכים פיזיולוגיים בגוף, וע"י עידוד של מצב קטוגני, אשר נקשר לירידה בגורמי סיכון קרדיווסקולריים.

הוכח, כי צום לסירוגין והגבלת קלוריות משפרים מסלולים מטבוליים, ומפחיתים מסלולים דלקתיים הכוללים ביטוי מוגבר של Shock protein, קידום אוטופגיה תאית, הפחתת תוצרי גליקציה, הגברת אדיפונקטין והפחתת ציטוקינים דלקתיים (19). כל אחת מההשפעות הללו גורמת לשיפור או לשמירה על תפקוד כלי הדם, ולכן צפויה לשפר את הסיכון הקרדיווסקולרי ו/או התמותה. האם אכן השינויים הללו עקב צום הם משמעותיים ומתמשכים לאורך זמן? נדרש לחקור יותר לעומק.

לסיכום, מחקרים בבני אדם מראים תרומה קרדיווסקולרית באימוץ אסטרטגיית צום לסירוגין (18). יתר על כן, צום לסירוגין נקשר גם לתוצאות משופרות לאחר אירוע לבבי. במחקרים תצפיתיים, בקרב מוסלמים עם היסטוריה של קרדיומיופתיה איסכמית חלה ירידה בשכיחות של אי ספיקת לב חריפה במהלך הרמדאן, בהשוואה לחלקים אחרים של השנה (18). תוצאות אלו אמורות לעודד מחקרים עתידיים למיטוב הפוטנציאל של צום לסירוגין לשיפור תוצאות קרדיווסקולריות.

צום לסירוגין, רמות גלוקוז ומחלת סוכרת
במודלים של בעלי חיים, צום לסירוגין שיפר רגישות לאינסולין ורטינופתיה סוכרתית (20). תנגודת לאינסולין, הסמן הבולט ביותר של סוכרת מסוג 2, עשויה לרדת כאשר מבצעים הגבלה קלורית [21], ולאחר תקופה של צום, הרגישות לאינסולין עולה ורמות האינסולין בדם יורדות [23,22]. האוכלוסייה באי אוקינאווה המסורתי שומרת, בין היתר, על משטר של צום לסירוגין, שם קיימים שיעורים נמוכים של סוכרת (24). גברים שאינם שמנים, אשר צמו במרווחים של 20 שעות, ואז אכלו ללא הגבלה בימים חלופיים, הראו ספיגה מוגברת של גלוקוז בתיווך אינסולין לאחר שבועיים (25). ניסוי קליני פרוספקטיבי (26) דיווח על השפעה של צום לסירוגין על השליטה ברמות המוגלובין מסוכרר [HbA1c] בדם. צום לסירוגין הפחית רמות  HbA1c בקרב אוכלוסייה של 97 אנשים עם סוכרת מסוג 2. במחקר של Furmli et al. 2019 דיווחו על שלושה חולי סוכרת סוג 2, שהצליחו להפסיק את הטיפול באינסולין 18-5 ימים לאחר תחילת צום לסירוגין, במהלכו הם אכלו ארוחת ערב, אך דילגו על ארוחת בוקר וארוחת צהרים בימים חלופיים, או 3 ימים בשבוע (27). ממצא זה הוא תוצאה מפתה שעשויה לשנות פרדיגמה, אם במידה וניתן יהיה לחזור עליה בבטחה ובאמינות באוכלוסיות גדולות, אך לעת עתה יש צורך בחקירה נוספת של השערה זו במחקרים גדולים יותר.

מחקר קטן בגברים עם טרום סוכרת (28) הראה כי צום לסירוגין הביא לרגישות טובה יותר לאינסולין, ולתגובתיות מוגברת של תאי בטא בלבלב. יחד עם זאת, הנתונים בספרות אינם תומכים באופן עקבי בשיפור המדדים הללו. למשל, פורסם לאחרונה, מחקר במבוגרים עם עודף משקל או השמנה, אך ללא סוכרת, אשר הראה, כי צום לסירוגין לא שינה משמעותית את הרגישות לאינסולין, לא את הפרשת האינסולין ולא את תפקוד תאי β בלבלב במהלך התערבות של 12 שבועות (29).

בסך הכללי, אפשר לציין כי צום לסירוגין, כאשר נעשה מסיבות בריאותיות בחולים עם סוכרת, הן מסוג 1 והן מסוג 2, עשוי לתרום למדדי סוכר ואינסולין בדם, ולהפחתת מינוני אינסולין (30), אך בעוד שממצאים אלו מרגשים וכבשו את דמיונם של אנשים רבים, נדרשת גישה נבונה ליישום משטרי צום, ושימוש בהם לטווח ארוך בקרב אוכלוסיית סוכרתיים. סקירות של העדויות הקיימות כיום מראות, כי אין מספיק נתונים ממחקרי RCT כדי להמליץ בביטחון מלא על שימוש בצום לסירוגין על מנת למנוע מחלת סוכרת, וגם לא מספיק עבור אנשים עם סוכרת [32,31,30].

צום לסירוגין והרזיה
במטה-אנליזה (33), שכללה 19 מחקרים קליניים, אשר נמשכו 4 ימים עד 3 חודשים, ושנערכו בקרב 475 משתתפים [54 אחוזים נשים, 10 מחקרים שנערכו בקרב אנשים בריאים, ו-9 מחקרים בקרב אנשים עם השמנה ו/או תסמונת מטבולית או כבד שומני], נמצא, כי בהשוואה לקבוצת הביקורת, צום לסירוגין תרם לירידה גדולה יותר במשקל [הפרש של 0.9- קילוגרם (0.1-)-1.7- 95%CI] ולירידה במסת השומן [הפרש של 1.6- קילוגרם (0.5-)-2.6- 95%CI] ללא פגיעה במסת הגוף הרזה. צום לסירוגין נמצא יעיל במיוחד באנשים עם עודף משקל או עם השמנה, בהשוואה לאנשים במשקל תקין. במחקר RCT שנערך בקרב 100 משתתפים [86 אחוזים נשים], נערכה השוואה בין צום לסירוגין לבין דיאטה מוגבלת קלורית לבין קבוצת ביקורת ללא התערבות. הירידה במשקל בשתי קבוצות ההתערבות הייתה דומה לאחר חצי שנה, ולאחר שנה של מעקב (34). במחקר RCT (35) ניסו להעריך את היעילות, הבטיחות והסבילות של צום לסירוגין [ADF] ולהשוות את השינויים במשקל, בהרכב הגוף ובפרופיל מטבולי עם אלו המופיעים על ידי דיאטת הרזיה סטנדרטית, הכוללת הגבלה קלורית יומית מתונה[CR]. מבוגרים עם השמנת יתר (BMI ≥30, גיל 55-18) חולקו באקראי ל-ADF [n=14] או CR [מינוס 400 קק"ל/יום בתפריט, n=12] למשך 8 שבועות. התוצאות נמדדו בתום התערבות של 8 שבועות, ולאחר 24 שבועות של מעקב ללא פיקוח. בתוצאות המחקר לא נצפו תופעות לוואי לצום לסירוגין [כלומר קיימת ראיה לבטיחות], ו-93% מהנבדקים השלימו את הפרוטוקול של צום לסירוגין למשך 8 שבועות [כלומר קיימת ראיה לסבילות]. לאחר 8 שבועות צום לסירוגין השיג גירעון קלורי גדול יותר של 376 קק"ל ליום. עם זאת, לא היו הבדלים משמעותיים בין הקבוצות בשינוי המשקל או בהרכב הגוף. מסקנת החוקרים הייתה כי צום לסירוגין היא גישה בטוחה ונסבלת לירידה במשקל. היא אומנם יעילה, אך יצרה שינויים דומים במשקל, בהרכב הגוף ובפרופיל מטבולי, לאחר 8 שבועות, בהשוואה לדיאטת הרזיה סטנדרטית, הכוללת הגבלה קלורית יומית מתונה (35). סיימון ועמיתיו (36) פרסמו סקירה שיטתית גדולה של מחקרי צום לסירוגין, והשוו את ההשפעות של צום לסירוגין אל מול הגבלת קלוריות מתמשכת על משקל הגוף, על הרכב הגוף, ועל פרמטרים קליניים אחרים. הסקירה כללה 40 מחקרים. הם הראו, כי שני סוגי הדיאטה הביאו לתוצאות חיוביות בהפחתת משקל גוף, ובשינוי הרכב הגוף. באופן מעניין, צום לסירוגין נמצא עדיף בדיכוי הרעב. החוקרים משערים כי ניתן לייחס זאת לייצור קטונים בשלבי הצום. עם זאת, השפעה זו לא הייתה מהותית, מאחר שבסך הכול צום לסירוגין לא הצליח להביא לשיפור גדול יותר בהרכב הגוף, או לירידה גדולה יותר במשקל הגוף, בהשוואה להגבלה קלורית מתמשכת. במסקנות הסקירה כתבו החוקרים [ציטוט מתורגם]: "צום לסירוגין מייצג אפוא אפשרות תקפה – אם כי ככל הנראה לא עדיפה על הגבלת אנרגיה מתמשכת לירידה במשקל" (36).

צום לסירוגין ומאמץ גופני בקרב ספורטאים
בשנים האחרונות חלה התעניינות בהשפעת צום לסירוגין על ביצועים ספורטיביים, בהתחשב בעובדה כי קיימת חשיבות רבה לספורטאי מבחינת אסטרטגיות תזונה שונות. מצד אחד עולה השאלה האם אסטרטגיית צום לסירוגין עשויה לשפר ביצועים ספורטיביים, ומצד שני עולה החשש שאולי האסטרטגיה הזו פוגעת בהם.

מחקרים, אשר מעריכים את ההשפעות של צום לסירוגין על ביצועים ספורטיביים הם מגוונים בהגדרת הצום, ולכן, באופן לא מפתיע, הם גם מגוונים בתוצאות שלהם. קיים מיעוט מחקרים של פרוטוקולי צום לסירוגין ספציפיים נפוצים כמו 5/2 [צום של יומיים בשבוע ובשאר אכילה] או צום 16:8 [16 שעות צום ו-8 שעות אכילה]. רוב המסקנות שהתקבלו לגבי צום וביצועים ספורטיביים הם ממחקרים, שבחנו צום במהלך חודש רמדאן, או מצומות לילה שהיו פחות מ-12 שעות. בניגוד למשטרי צום 5/2 ו-16:8, צום במהלך הרמדאן הוא ללא מזון או נוזלים בשעות היום, מה שמבלבל את הערכות הביצועים עם שינויים בשינה ודאגה מפני התייבשות.

צום רמדאן
החוקרים Zerguini et al. 2007 (37) בחנו שחקני כדורגל אלג'יראי במהלך חודש הרמדאן ומצאו, שסיבולת לב הריאה שלהם הושפעה לרעה במהלך הצום, עם ירידה של 16% ביכולת האירובית. יחד עם זאת, החוקרים Kirkendall et al. 2008 (38) לא מצאו השפעה של צום במהלך הרמדאן על סיבולת לב ריאה בקרב שחקני כדורגל תוניסאים. בשנת 2010, Aziz et al (39) מצאו, כי לגברים מאומנים שצמו ברמדאן הייתה ירידה קטנה במרחק של הריצות במהלך מסלול מתוזמן של 30 דקות. גם מחקרים אחרים, שבחנו השפעות של צום במהלך רמדאן על סיבולת לב ריאה הראו ירידה בהשפעה, או אי-השפעה בכלל (42-40), אבל אף אחד מהמחקרים לא הראה יתרון בביצועים ספורטיביים כתוצאה מצום רמדאן. בסקירה שיטתית ומטה אנליזה  (43), שפורסמה בשנת 2020 סוכם, כי בעוד שצום רמדאן עלול להוביל לפגיעה ביכולת האירובית של ספורטאים, דווקא Time-restricted feeding] TRF] עשוי להיות יעיל לשיפורה. במטה אנליזה זו נמצא כי TRF שיפר צריכת חמצן מקסימלית, אך מכיוון שיש מעט מחקרים לכל תוצאה של ביצוע, יש צורך במחקרים נוספים כדי לקדם את התחום.

יש מיעוט של מחקרים שבדקו את ההשפעה של צום במהלך הרמדאן על אימוני התנגדות או פעילות אנ-אירובית עצימה וקצרה. בשנת 2011, Trabelski et al (44) בחנו 16 מפתחי גוף טורקים במהלך הרמדאן ומצאו, כי לא היה הבדל במסת הגוף או בהרכב הגוף שלהם בין מצבים של צום לעומת אכילה רגילה. בשנת 2007, Karli et al (45) בחנו 10 ספורטאי עלית אנ-אירובי גברים, ולא מצאו השפעה שלילית על תפוקת הכוח "במבדק וינגייט" [Wingate Anaerobic Test] כל עוד הם שמרו על צריכת אנרגיה יומית ושעות שינה, אך לצום לא היה יתרון.

בסקירה (46) של Emily et al משנת 2019, סוכם כי במבט רחב על פעילות גופנית בעצימות גבוהה, גם באימוני סיבולת לב ריאה וגם באימוני התנגדות, המחקרים אומנם היו מגוונים, אך הם אחידים בכך שהם הראו כי אין תועלת לביצועים אתלטיים בזמן צום רמדאן, שכן מרבית המחקרים בחנו צום זה. יש לבצע מחקרים ארוכי טווח כדי להעריך פרוטוקולי צום ספציפיים במהלך פעילויות ספורטיביות, ולא להתמקד רק בצום רמדאן.

סיכום ומבט בחשיבה ביקורתית
דיאטת צום לסירוגין, כאסטרטגיה שקובעת מתי לאכול [חלון אכילה] ומתי לא לאכול [צום], עשויה להניב השפעות חיוביות בגוף האדם, אלא שהשפעות חיוביות אלו מותנות בסוג, בכמות ובאיכות המזון הנאכל בשעות האכילה. אכילת מזון אולטרה-מעובד, עתיר שומן טראנס, עתיר מלח וסוכר חופשי [סוכר מוסף] לא תתרום לבריאות האדם רק בזכות ההקפדה על צום לסירוגין. גם כמות הקלוריות צריכה להילקח בחשבון, שכן פיצוי קלוריות באמצעות אכילה מופרזת בחלון האכילה לא יאפשר לגוף לרזות, למרות שבזמן הצום לא מספקים קלוריות. מאחר וגירעון קלורי הוא תנאי הכרחי להרזיה ולצמצום רקמת שומן בגוף, הרי שכל דיאטה או אסטרטגיה אחרת שתניב גירעון קלורי, למעשה תוביל להרזיה ולצמצום שומן. פירושו של דבר, שאסטרטגיית צום לסירוגין אינה תנאי מחייב להשגת בריאות טובה וירידה במשקל גוף, אלא היא מהווה עוד אסטרטגיה אפשרית, בין שאר דיאטות שונות, המגדילה את הסיכוי לייצר גירעון קלורי, ולהפחית הזדמנויות אכילה של מאכלים מעובדים שאינם בריאים.

לידים:
1.     צום לסירוגין, המבוסס על מזון בריא, נמצא יעיל בהפחתת גורמי סיכון למחלות קרדיווסקולריות, כגון: ירידה במשקל, הפחתה בלחץ הדם הסיסטולי והדיאסטולי, ירידה ברמות אינסולין בצום, ושיפור פרופיל השומנים בדם, כולל כולסטרול כללי, LDL כולסטרול  והפחתת טריגליצרידים
2.     במחקר של Furmli et al דיווחו על שלושה חולי סוכרת סוג 2, שהצליחו להפסיק את הטיפול באינסולין 18-5 ימים לאחר תחילת צום לסירוגין, במהלכו הם אכלו ארוחת ערב, אך דילגו על ארוחת בוקר וארוחת צהרים בימים חלופיים, או ב 3 ימים בשבוע
3.     צום לסירוגין לא הצליח להביא לשיפור גדול יותר בהרכב הגוף, או לירידה גדולה יותר במשקל הגוף, בהשוואה להגבלה קלורית מתמשכת. במסקנות הסקירה כתבו החוקרים: "צום לסירוגין מייצג אפוא אפשרות תקפה לירידה במשקל, אם כי ככל הנראה לא עדיפה על הגבלת אנרגיה מתמשכת"