תיאור מקרה: שְְׁמֵֵנוּת במשקל תקין

תופעת "שְְׁמֵֵנוּת במשקל תקין" (NWO) מדגישה את המגבלות של מדד ה- BMI ככלי יחיד להערכת מצב הבריאות.
בשני תיאורי המקרה, ערכי BMI תקינים הסתירו אחוזי שומן גוף גבוהים, לצד מסת שריר נמוכה. מצב זה מעלה סיכון לתחלואה קרדיו-מטבולית, אשר לא היה ניתן לזהות ללא שימוש בכלים מתקדמים כמו בדיקת .DEXA
תוכניות הטיפול האישית שנבנו עבור המטופלים, אשר שילבו תפריט תזונתי מותאם ואימוני כוח מדורגים, הראו שיפור משמעותי בהרכב הגוף, בתפקוד הגופני ובאיכות החיים.
יש מקום להנחות אנשי מקצוע להיעזר בכלים מתקדמים להערכת מצב בריאותי, ולהתמקד לא רק במשקל הגוף, אלא גם בהרכבו, על מנת לסייע בזיהוי מדויק יותר של גורמי סיכון, ולהוביל להתערבויות אפקטיביות, המשפרות את הבריאות הכללית.

בעשורים האחרונים, שאלת המשקל הנכון מעסיקה קלינאים בתחום הרפואה ובריאות הציבור, כמו גם את הציבור הרחב. שאלות כמו מהו משקל "נורמלי" וכיצד ניתן למדוד אותו באופן מיטבי הן מרכזיות במיוחד בעידן מגפת ההשמנה
ותופסות מקום בשיח הציבורי.
אינדקס מסת גוף Index) Mass (Body הוא כלי נפוץ להערכת עודף משקל והשמנה בקרב האוכלוסייה הכללית. ארגון הבריאות העולמי (WHO) מגדיר עודף משקל והשמנה כהצטברות שומן חריגה או מיותרת שמגבירה את הסיכון למחלות קרדיו-מטבוליות .(1) קיים קשר מוכח בין ערך BMI מעל 25 )עודף משקל( ומעל 30 )השמנה( לבין תמותה מכל סיבה שהיא.(2) לאור זאת, BMI מסייע בסיווג הסיכון הקרדיו-מטבולי.
למרות היותו כלי מעשי להערכת השמנה, ולחיזוי מחלות כרוניות ותמותה באוכלוסיות גדולות, השימוש בBMI- לזיהוי שומן עודף ברמת הפרט לא תמיד מדויק .(3) לאינדקס הBMI- אמנם יש ספציפיות טובה, אך הרגישות שלו נמוכה, כך שחלק מהאנשים עם BMI תקין )עד (24.9 עשויים להיות עם מסת שומן גבוהה, ומנגד כאלו עם BMI גבוה יכולים להיות דווקא עם מסת שריר גבוהה ומסת שומן נמוכה.
מסת השומן בגוף עבור אותו משקל מושפעת ממספר גורמים ,(4) ביניהם: גורמים גנטיים )שמוסברים בכ20%- מהשונות ב,(BMI- ירידה במסת שרירים עם הגיל, השפעת המוצא האתני, האימון הגופני, ומבנה גוף אקטומורפי, מזומורפי ואנדומורפי.
אנשים בעלי BMI תקין אך עם מסת שומן גבוהה, הנמדדת על ידי מכשור
,זו תופעה .Normal Weight Obese (NWO) מכונים ,DEXA כגון מדויק
שתוארה לראשונה בשנות ה90- ,(5) מתארת אנשים עם שומן גוף גבוה, הגם שאינם נחשבים לשמנים לפי אינדקס ה.BMI- מחקרים הצביעו על כך שסף ההגדרה לNWO- משתנה בין אוכלוסיות, אך באופן כללי הוא עומד על אחוז שומן הגבוה מ25%- בקרב גברים ומ35%- בקרב נשים .(6) נמצא כי בקרב אנשים בקטגוריה זו, מסת השומן בגוף עשויה להיות מקושרת למגוון גורמי סיכון, כולל רמות מוגברות של טריגליצרידים, רגישות מופחתת לאינסולין וסיכון מוגבר לסוכרת .(7)
במאמר זה אציג 2 תיאורי מקרה של מטופלים שהגיעו ל"מרכז להב לתזונה ופעילות גופנית."

מקרה 1
ג.ב, גבר בן ,32 רווק, עובד כיועץ כלכלי, פנה לטיפול מתוך שאיפה לשפר את הרכב גופו. מטרותיו כללו העלאת מסת שריר והפחתת אחוזי השומן בגופו. המטופל בעל רקע ספורטיבי, שחקן כדורסל לשעבר, אך בעקבות עומס בעבודה בעשור האחרון, דיווח על ירידה ניכרת בפעילות הגופנית ועל הרגלי אכילה לא מבוקרים.
נתונים אנתרופומטריים
גובה 2.01 מטר, משקל 95.7 ק"ג, 23.7 BMI ערך המציין משקל תקין ביחס לגובהו. עם זאת, היקף הבטן שנמדד בקו הטבור 100 ס"מ, היה גבוה בהתחשב במבנה גופו האקטומורפי.
בדיקת ההרכב הגופני של המטופל בוצעה באמצעות מכשיר ,DEXA הנחשב למדד הזהב להערכת מסה רזה, אחוזי שומן ומסת עצם. בדיקה זו עושה שימוש בשני מקורות קרינת רנטגן בעוצמות שונות, החודרות את רקמות הגוף, ומתורגמות למדדים מדויקים של הרכב הגוף. הבדיקה הראשונה הראתה כי אחוז השומן בגופו עמד על ,31.9% עם ריכוז של 40% באזור הבטן – נתון המעיד על שומן בטני, המהווה גורם סיכון למחלות מטבוליות. בנוסף, מסת הגוף הרזה של המטופל הוערכה ב65.8- ק"ג, עם FFMI של 16.3 נמוך מהמצופה עבור גבר בגובהו. מדד הFFMI- INDEX) MASS FAT (FREE הוא מדד המאפשר להשוות את מסת הגוף הרזה בין אנשים בגבהים שונים, ובכך הוא מספק תמונה מדויקת יותר על המרכיב השרירי.
הערכת קצב חילוף החומרים במנוחה (RMR) בוצעה באמצעות קלורימטריה עקיפה, שיטה המשמשת למדידת ההוצאה האנרגטית הבסיסית של הגוף במנוחה. תוצאות הבדיקה הראו הוצאה קלורית של 1961 קלוריות ליום במנוחה 427) קלוריות פחות מההוצאה הקלורית החזויה במנוחה ע"פ נוסחת האריס בנדיקט.( לצורך חישוב סך ההוצאה הקלורית היומית, נלקחו בחשבון מקדם ההוצאה האנרגטית שאינה
Non Exercise Activity Thermogenesis יזומה גופנית לפעילות קשורה
(NEAT) המתאימה לאורח חיים יושבני – ,1.2 וכן הערכת הוצאה קלורית שבועית של 2000 קק"ל בפעילות גופנית יזומה.
למרות משקל גופו התקין על פי אינדקס ,BMI הרכב הגוף הראה פרופיל המורכב מאחוזי שומן גבוהים. שומן בטני עודף, בשילוב עם מסת גוף רזה נמוכה ביחס למבנה גופו של המטופל, הצביעו על הצורך בהתערבות לשיפור הרכב גופו.

התערבות טיפולית
המטופל קיבל תוכנית טיפול מותאמת שכללה תוכנית תזונתית ואימונים, אשר נבנו בשלבים בהתאם לצרכיו הפיזיולוגיים, העדפותיו התזונתיות, מטרותיו האישיות והיכולת הגופנית האישית.
תוכנית התזונה: השלב הראשון התמקד בהפחתת אחוזי השומן, תוך שמירה על מסה רזה. תפריט המטופל תוכנן כך, שיכלול גרעון קלורי מתון עם סך יומי של 2100 קלוריות, בהתאם לנתוני הRMR- ורמת הפעילות שלו. דגש ניתן לצריכת חלבון גבוהה, שנעה בין 1.6 ל1.8- גרם חלבון לכל קילוגרם משקל גוף, במטרה למנוע איבוד מסת שריר. תפריט התזונה נמשך עד שלב בו הגיע ג.ב. ל19.5%- שומן. בשלב זה הוספנו כ500- קק"ל כדי לייצב את המשקל ולאפשר הוספת מסה רזה. יחס המקרונוטריינטים עמד על 40% פחמימה 30% שומן ו30% חלבון. במפגשים הדו חודשיים נבנה ושונה התפריט, תוך התחשבות בהעדפותיו האישיות של המטופל, ובמאפייני אורח החיים שלו. תכנית האימון: בשלב הראשון נבנתה תוכנית אימונים בסיסית, הכוללת את כל קבוצות השרירים, ביחידת אימון אחת, ובמסגרת של שלושה אימונים שבועיים. כל אימון כלל 10 תרגילים, שבוצעו בטווח של 15–10 חזרות ובין 4-3 לכל קבוצת שרירים. הדגש העיקרי התמקד בביצוע נכון של תרגילים, טווחי תנועה, ויישום עקרונות אימון, הכוללים עליה הדרגתית בעומסים ובטווחי החזרות.
בשלב השני, תוכנית האימונים שונתה למתכונת מפוצלת, שכללה
ארבעה אימונים שבועיים, שפוצלו ל2- יחידות אימון שונות עם עליה בנפח האימון. כל אימון התמקד בחיזוק קבוצות שרירים גדולות עם תשעה סטים, ובקבוצות שרירים קטנות עם שישה סטים. טווח החזרות השתנה ל 6 ל12- חזרות, בהתאם לסוג התרגיל והמטרות.
תוצאות
השיפור ביכולת הגופנית הוערך על פי רישום ומעקב אחר משקלי עבודה והחזרות בתרגילים השונים. לדוגמה, בתרגיל לחיצת החזה במוט, בסט הראשון בטווח 10 חזרות, עלה המשקל לאורך התהליך מ60- ק"ג ל80- ק"ג. בתרגיל המתח, מספר החזרות עלה מ4- ל,10- ובתרגיל הסקוואט עלה המשקל מ50- ק"ג ל85- ק"ג ב10- חזרות.

מקרה 2
מ.ק. אישה בת ,60 עורכת דין, נשואה, פנתה לטיפול במטרה לשפר את התפקוד היומיומי, מצב רוחה, הרכב גופה ולשם ירידה במשקל. קיימים מספר מצבים רפואיים כרוניים, שהשפיעו על מצבה הפיזי והנפשי. המטופלת לאחר ניתוח לאיחוי חוליות L4-L5 ופריצת דיסק בחוליות ,L2-L3 מצב המוביל לקושי בקימה מישיבה, בשל קיפוזיס גבי בולט ישנה הליכה כפופה. בנוסף, היא מתמודדת עם אכלזיה )מחלה המתבטאת בסוגר שבין הוושט לקיבה. תאי העצב מתכווצים ופוגעים במעבר התקין של המזון מהוושט לקיבה( מאז שנות ה30- לחייה, לאחר שעברה הרחבת ושט. המטופלת מעשנת כארבעים שנות קופסה =) מספר חפיסות ליום X מספר שנות עישון,( וכן סובלת מדיכאון קל ומטופלת בציפרלקס. היא אינה עוסקת בפעילות גופנית כלל.
נתונים אנתרופומטריים
גובהה של המטופלת 1.63 מטר ומשקלה 74.2 ק"ג, 24.8 .BMI יחד עם זאת, היקף הבטן שלה, שנמדד בקו הטבור, 105 ס"מ, דבר המצביע על שומן בטני גבוה. בדיקת הרכב הגוף באמצעות DEXA הראתה 43.9 אחוזי שומן כאשר השומן הבטני .47.1% בנוסף על כך, נמדדה מסת גוף רזה של 41 ק"ג ואינדקס מסת גוף רזה (FFMI) 15.7, המעיד על מסת שריר נמוכה. בבדיקת חילוף החומרים (RMR) נמצא כי ההוצאה האנרגטית הבסיסית של המטופלת 1425 קלוריות ליממה. למרות משקל גוף המתקרב לטווח התקין ביחס לגובהה, אחוזי השומן בגופה נמצאו גבוהים מהנורמה, ובמיוחד השומן הבטני. על סמך הנתונים הללו, הוחלט להתחיל בטיפול רב-תחומי מותאם אישית, שמטרתו הייתה שיפור התפקוד הגופני, לצד הפחתת אחוזי השומן והעלאת מסת השריר.
התערבות טיפולית
תכנית התזונה: נקבע גרעון קלורי מתון, תוך הקפדה על תפריט יומי של 1400 קלוריות המחולק לחמש ארוחות. התפריט עוצב בהתאמה להעדפותיה האישיות ולנתוניה הפיזיולוגיים, עם דגש על צריכת חלבון מספקת בטווח של 1.6–1.4 גרם חלבון לק״ג משקל גוף. תוך התחשבות בהימנעותה מהמזונות שהוזכרו ובהתאם לרקע הרפואי שלה.
תוכנית האימון: אימוני כוח בהדרכה אישית, שלוש פעמים בשבוע, עם דגש על חיזוק קבוצות השרירים העיקריות, ובעיקר פלג הגוף התחתון. בשל מגבלות מבניות בעמוד השדרה, נבנתה תכנית הדרגתית המותאמת ליכולותיה, אשר התעדכנה עם הזמן. בנוסף, המטופלת הונחתה לבצע פעילות אירובית של הליכות בקצב מתון, בהיקף של 150 דקות שבועיות.
תוצאות
לאחר 3 חודשים, ירד משקלה של המטופלת מ74.2- ק"ג ל64.2- ק"ג, אחוז השומן בגופה פחת מ43.9%- ל,32.5%- ומסת הגוף הרזה עלתה מ41- ק"ג ל43- ק"ג. היקף הבטן ירד בכ12- ס"מ, מ105- ס"מ ל93- ס"מ. בנוסף, ניכרה עלייה בתפקוד היומיומי ובחיוניות, עם שיפור בהליכה ובביצוע פעילויות בסיסיות. כמו כן, חל שיפור ניכר במצב הרוח, והמטופלת הטמיעה הרגלי פעילות גופנית קבועים.

דיון ומסקנות
תופעת "השמנה במשקל תקין "(NWO) מדגישה את המגבלות של מדד ה BMI ככלי יחיד להערכת מצב הבריאות. כפי שהודגם בשני תיאורי המקרה, ערכי BMI תקינים הסתירו אחוזי שומן גוף גבוהים, לצד מסת שריר נמוכה. מצב זה מעלה סיכון לתחלואה קרדיו- מטבולית, אשר לא היה ניתן לזהות ללא שימוש בכלים מתקדמים כמו בדיקת .DEXA
תוכנית הטיפול האישית שנבנתה עבור המטופלים, אשר שילבה תפריט תזונתי מותאם ואימוני כוח מדורגים, הראתה שיפור משמעותי בהרכב הגוף, בתפקוד הגופני ובאיכות החיים. במקרה של ג.ב השילוב בין הפחתת שומן והעלאת מסת שריר הביא לשיפור ניכר ביכולות הגופניות ובאחוזי השומן הבטני. אצל המטופלת מ.ק, שנשאה עימה מגבלות רפואיות, ניכרה התקדמות מרשימה הן בהרכב הגוף והן בתפקוד היומיומי, עם שיפור במצב הרוח ובאורח החיים.
ממצאים אלו מדגישים את החשיבות של גישה רב-תחומית ומותאמת אישית לטיפול ב.NWO- יתר על כן, הם מבליטים את הצורך בהרחבת המודעות הציבורית והמקצועית לתופעה זו. יש מקום להנחות אנשי מקצוע להיעזר בכלים מתקדמים להערכת מצב בריאותי, ולהתמקד לא רק במשקל הגוף, אלא גם בהרכבו. גישה זו יכולה לסייע בזיהוי מדויק יותר של גורמי סיכון ולהוביל להתערבויות אפקטיביות, המשפרות את הבריאות הכללית.