דברו איתנו עקרונות הטיפול התזונתי לאנשים עם סוכרת
1. לעודד דפוסי אכילה בריאים, עם דגש על מגוון מזונות עתירים ברכיבים תזונתיים, במטרה לשפר את הבריאות הכללית ובמיוחד:
o להשיג ולשמור על מטרות משקל הגוף.
o השגת המטרות האישיות של רמות הסוכר, שומני הדם ולחץ הדם.
o לדחות או למנוע את סיבוכי הסוכרת.
2. להתייחס לצרכים התזונתיים האישיים, המבוססים על העדפות אישיות ותרבותיות, ידע הקשור בבריאות, נגישות למזון בריא, הרצון והיכולת לעשות שינויים תזונתיים.
3. לשמר את ההנאה שבאכילה, ולספק מסרים לא שיפוטיים כלפי בחירות המזון.
4. לספק כלים מעשיים להתפתחות דפוסי אכילה בריאים, במקום להתמקד ברכיבי תזונה מסויימים או במזונות בודדים.
ירידה במשקל
תכנית אינטנסיבית עם מעקב שוטף לשינוי אורח החיים נחוצה להפחתת משקל עודף ושיפור גורמי הסיכון. במטופלים עם סוכרת מסוג 2, שהם בעודף משקל או שמנים, ירידה מתונה וקבועה במשקל (5% מהמשקל ההתחלתי) מגבירה את הרגישות לאינסולין ומשפרת את האיזון הגליקמי ומפחיתה את השימוש בתרופות להורדת סוכר.
אמנם קיימים יתרונות בריאותיים כבר בירידה של 5% מהמשקל, אולם ירידה של 7% מהמשקל ויותר היא אופטימלית. בחירת סוג הדיאטה צריכה להתבסס על העדפות המטופל ומצבו הבריאותי (למשל, דיאטה דלת שומן או דיאטה דלת פחמימות).
ההמלצות התזונתיות
המלצה לחלוקה של אבות המזון בתפריט דומה לזאת של כלל האוכלוסייה, אין המלצה לחלוקה אופטימלית של חלבונים, פחמימות שומנים באנשים עם סוכרת. החלוקה של אבות המזון צריכה להיות מותאמת באופן אישי, תוך שמירה על יעדי האיזון המטבולי וכמות האנרגיה הדרושה, שנקבעת על פי גיל, מין, משקל, גובה ומידת הפעילות הגופנית.
פחמימות
פחמימות הן אב המזון העיקרי אשר משפיע על רמות הסוכר בדם, ולכן יש לתכנן תפריט הכולל כמות מתאימה של פחמימות בכל ארוחה. כמות הפחמימות בתפריט היומי יכולה להשתנות בהתאם להרגלי האכילה האישיים של המטופל, למטרות הטיפול, לערכי הסוכר, לפרופיל שומני הדם, ולסוג הטיפול התרופתי או האינסולין.
מומלץ שמקור הפחמימות יהיה מדגנים מלאים (אורז מלא, לחם שיפון, פסטה מחיטה מלאה), מקטניות (עדשים, שעועית, אפונה) ומפירות וירקות עמילניים (בטטה, תירס).
ההדרכה התזונתית צריכה לכלול היכרות עם מקורות המידע לכמות הפחמימות במזון, הכוללים את הסימון התזונתי על אריזות המזון, רשימות של קבוצות התחליף (כל מנה מכילה כ-15 גרם פחמימות), ומאגרי מידע על הרכב המזונות באתרי אינטרנט ואפליקציות ייעודיות.
סיבים תזונתיים
צריכת סיבים תזונתיים עשויה לשפר את התגובה הגליקמית שלאחר הארוחה ואת רמות הכולסטרול-LDL בדם, וכן להשפיע לטובה על פעילות מערכת העיכול.
יחד עם זאת ההמלצות לצריכת סיבים לחולי סוכרת דומות לאלו של כלל האוכלוסייה, ועומדות על 14 גרם סיבים ל-1,000 קק"ל ביום.
ההמלצה לצריכת מזונות עתירי סיבים תזונתיים צריכה להיות מותאמת באופן אישי לכל מטופל, תוך התחשבות בתסמינים במערכת העיכול (כמו גזים או שלשולים), יכולת הלעיסה, השפעה על ספיגת תרופות ותוספי תזונה (למשל אלטרוקסין או ברזל), כמו גם היבטים כלכליים.
אינדקס גליקמי ועומס גליקמי
האינדקס הגליקמי הוא מדד למידת העלייה ברמות הגלוקוז בדם במשך שעתיים לאחר אכילת 50 גרם פחמימות מהמזון הנבדק, ביחס לעלייה ברמות הגלוקוז לאחר אכילת מזון הביקורת, שהוא לחם לבן או גלוקוז.
העומס הגליקמי מחושב על ידי הכפלת האינדקס הגליקמי בכמות הפחמימות במזון, חלקי 100. מדד זה מתייחס גם לאיכות (האינדקס הגליקמי) וגם לכמות הפחמימות, וכך מייצג את ההשפעה הגליקמית הכללית של המזון. הערכים של העומס הגליקמי קרובים יותר לכמות הפחמימות ולא לאינדקס הגליקמי.
מהידע הקיים כיום ומהמלצות שונות של ארגוני הסוכרת המובילים בעולם עולה, כי לא ניתן להסתמך על ערכי האינדקס הגליקמי ללא ניטור של רמות הסוכר. על כן מומלץ לבדוק את ההשפעה הגליקמית האישית של מזונות שונים כאמצעי לאיזון טוב יותר של רמות הסוכר בדם, וכך ליצור "אינדקס גליקמי אישי".
ממתיקים במזון
בתעשיית המזון משתמשים במספר סוגים של ממתיקים.
ממתיקים ללא ערך קלורי: סטיביה, אצסולפם-K, אספרטיים, נאוטיים, סכרין, סוכרלוז, ציקלמט, טאומטין ונאוהספרידין. אלו אינם מכילים פחמימות.
ממתיקים רב-כהלים: מלטיטול, מניטול, סורביטול, קסיליטול, איזומלט, לקטיטול (נקראים גם סוכרים אלכוהוליים או פוליאולים). אלו גורמים אמנם לתגובה גליקמית נמוכה מזו של סוכרוז, אך עדיין נחשבים בספירת הקלוריות והפחמימות. צריכת כמויות גדולות של רב-כהלים עלולה לגרום לכאבי בטן ושלשולים.
ממתיקים טבעיים: סירופ תירס, פרוקטוז, דבש, מולסה, דקסטרוז, מלטוז. אלו מכילים קלוריות ופחמימות בכמות דומה לזו של סוכרוז, ולכן אין להם יתרון באיזון הסוכרת על פני סוכרוז.
ההדרכה התזונתית צריכה לכלול התייחסות לשילוב מזונות המכילים סוכר בתפריט, כמו גם התייחסות למוצרי מזון דיאט מסוגים שונים ולמזונות ללא סוכר. כמו כן רצוי להסביר את המשמעות של תו אי"ל (האגודה הישראלית לסוכרת).
חלבונים
מומלץ שמקור החלבון בתזונה יהיה ממזונות דלי שומן כמו: קטניות, נתחים רזים של בשר בקר, הודו ועוף, דגים, ומוצרי חלב דלי שומן.
מומלץ להגביל את צריכת הביצים לעד 4 בשבוע, כולל ביצים הנמצאות במזונות מורכבים.
החלבון כמעט ואינו מעלה את רמת הסוכר בדם, אולם הוא מגרה את הפרשת האינסולין מהלבלב. לכן מזון עשיר בחלבון אינו יעיל לטיפול בהיפוגליקמיה או כחלק מארוחה לפני השינה למניעת היפוגליקמיה לילית.
במקרים של נפרופתיה סוכרתית יש להתאים את צריכת החלבון לדרגת הפגיעה הכלייתית.
שומנים
יש להתחשב בפרופיל המטבולי ובמשקל הגוף כדי לקבוע את כמות השומן וסוג השומן בתזונה. לסוג השומן יש השפעה משמעותית יותר מאשר לסך השומן בתזונה. במספר מחקרים קליניים נמצא כי תזונה ים-תיכונית יכולה לשפר את האיזון הגליקמי ואת פרופיל שומני הדם בקרב אנשים עם סוכרת מסוג 2.
באופן כללי, מומלץ להימנע ככל האפשר מצריכת שומן מסוג טרנס, המצוי בעיקר במאפים, במוצרי בצק קפואים ובמזונות מעובדים. מומלץ להגביל את הצריכה של שומן רווי, המצוי בעיקר במוצרי חלב עתירי שומן ובבשרים שמנים. יש להעדיף שמנים מהצומח, במיוחד שומן חד בלתי רווי, המצוי בעיקר בשמן זית, טחינה, שקדים, בוטנים, אגוזי לוז ואבוקדו.
אלכוהול
שתיית משקאות אלכוהוליים, המכילים פחמימות כמו בירה וליקר, עלולה לגרום לעלייה ברמות הסוכר. יחד עם זאת, שתיית אלכוהול בקרב מטופלים באינסולין, או בתרופות המגבירות את הפרשת האינסולין מהלבלב, עלולה לגרום להיפוגליקמיה. על כן חשוב להדריך לשתייה בטוחה של אלכוהול:
· להגביל את צריכת האלכוהול לעד 2 מנות ביום לגברים ועד מנה ביום לנשים (מנה מכילה 15 גרם אלכוהול, למשל: 330 מ"ל בירה, 150 מ"ל יין, 40 מ"ל ויסקי).
· יש לשתות אלכוהול יחד עם אוכל שמכיל פחמימות.
· אין להחשיב את האלכוהול כפחמימות בקביעת מינון האינסולין (יחד עם זאת יש להתחשב בערך הקלורי – 7 קק"ל לגרם אלכוהול, כ-100 קק"ל למנה).
· חשוב להקפיד לאכול לפני השינה כאשר שותים אלכוהול בערב.
תוספי תזונה וצמחי מרפא
כאשר הצריכה התזונתית מספקת, בדרך כלל אין צורך בתוספי תזונה. בנוסף, אין הוכחות ליעילות של תוספת ויטמינים ו/או מינרלים ו/או צמחי מרפא בשיפור האיזון הגליקמי, בהתפתחות סיבוכים מטבוליים, ובהורדת הסיכון למחלות לב וכלי דם. על כן מומלץ לאנשים עם סוכרת לקבל את הוויטמינים והמינרלים מהמזון, בהתאם להמלצות לכלל האוכלוסייה. במידה והמטופל נוטל צמחי מרפא ו/או תוספי תזונה יש להתחשב בתופעות לוואי וביחסי הגומלין עם הטיפול התרופתי.
התאמת התזונה לטיפול תרופתי או טיפול באינסולין
הטיפול התרופתי ו/או הטיפול באינסולין דורשים התאמה תזונתית נוספת, מעבר לעקרונות הכלליים שסוכמו עד כה.
כחלק מהתאמת ההמלצות התזונתיות, חשוב לוודא כי המטופל נוטל את התרופות, או מזריק את האינסולין, במינונים המומלצים ובזמנים המתאימים לארוחות ולפעילות הגופנית.
טיפול באקרבוז ומטפורמין (גלוקופאג', גלוקומין)
תרופות אלו נוטלים עם הארוחה או מיד לאחריה, על קיבה מלאה, והן אינן מסכנות בהיפוגליקמיה כתרופה יחידה. ניתן לאכול 3-4 ארוחות ביום וארוחות ביניים אינן הכרחיות.
אקרבוז מונע ספיגה של דו-סוכרים, על כן, במקרה של היפוגליקמיה אין לצרוך דו- סוכר (כמו סוכרוז), אלא חד-סוכר (כמו גלוקוז).
תתכן ירידה ברמות ויטמין B12 בעקבות שימוש ממושך במטפורמין, לכן יש לנטר את רמות הוויטמין בדם, ולהמליץ על נטילת תוסף במקרה הצורך.
טיפול בסולפונילאוריאה ((גלובן, גליבטיק, גלוקורייט, אמריל) ורפגליניד (נובונורם)
תרופות אלו נוטלים כ-15 דקות לפני הארוחה והן עלולות לגרום להיפוגליקמיה, על כן חשוב להקפיד על ארוחות קבועות וסדירות, המותאמות לזמני נטילת התרופה. מומלץ לאכול 3 ארוחות עיקריות ועוד 3 או יותר ארוחות ביניים, המכילות כמות קבועה ומוגדרת של פחמימות בכל ארוחה.
נובונורם היא תרופה בעלת פעילות קצרת טווח, שנלקחת לכיסוי ההשפעה של הארוחה (במיוחד של כמות הפחמימות בארוחה) על רמות הסוכר. כל שינוי בכמות הפחמימות בארוחה חייב להיות מלווה בהתאמת המינון התרופתי. על כן חשוב מאוד לנטר את רמות הסוכר בדם להתאמת הטיפול.
טיפול במעכבי DPP4 (ג'נוביה, גאלבוס, אונגלייזה), מסייעי (Agonists) GLP1 (ויקטוזה, בייטה), ומעכבי SGLT2 (אינווקנה, פורסיגה)
טיפול בתרופות אלה לא דורש התאמה תזונתית מיוחדת. יש להקפיד ליטול את התרופות בשעות קבועות, ולאכול לפי ההמלצות לתזונה מתאימה לסוכרת.
תרופות מסוג GLP-1 גורמות להאטה בקצב התרוקנות הקיבה, לכן הן אינן מתאימות לאנשים שסובלים מגסטרופרזיס.
טיפול באינסולין
אנשים עם סוכרת המטופלים באינסולין, חייבים להתייחס לכמות הפחמימות שנאכלת בכל ארוחה, אם בהקפדה על כמות קבועה של פחמימות, או בהתאמת מינון האינסולין לכמות הפחמימות.
במקרים בהם המטופל מזריק מינון קבוע של אינסולין או לפי רמות הסוכר לפני הארוחה, יש להקפיד לאכול כמות פחמימות קבועה בארוחה. בטיפול באינסולין קצר טווח מסוג אקטרפיד או רגולר, יש להקפיד בנוסף על אכילת הארוחות בשעות קבועות, ולאכול ארוחות ביניים כשעתיים-שלוש לאחר הזריקה.
הטיפול באינסולין בשיטת בזאל ((לנטוס / לבמיר / טרגלודק) בולוס (נובורפיד / הומלוג / אפידרה)
שיטת טיפול זו מאפשרת גמישות בזמני הארוחות ובתכולת הפחמימות בארוחה. בשיטה זו מתאימים את מינון האינסולין הקצר לפני הארוחה לכמות הפחמימות שנאכלת בארוחה ולרמות הסוכר בדם. לצורך חישוב מינון האינסולין משתמשים בהגדרות של יחס אינסולין לפחמימות וגורם תיקון. שיטה זו דורשת ניטור סוכר תכוף יותר עד למציאת מינוני האינסולין המתאימים, ולאורך כל זמן הטיפול.
טיפול במשאבת אינסולין
השימוש במשאבת אינסולין יכול לשפר את איכות החיים מאחר וניתן להשיג את יעדי האיזון תוך כדי ניהול אורח חיים גמיש וספונטני, עם ארוחות בזמנים שונים, ועם כמויות משתנות של פחמימות. הטיפול במשאבה דורש ניטור סוכר לפני הארוחה ושעתיים אחריה, התאמה מדויקת של מינון האינסולין למזון, ורישום מדויק של האוכל במשך תקופה מסוימת.
מינון האינסולין בבולוס עבור הארוחה נקבע בהתאם לשני גורמים: הראשון, הוא גורם תיקון או גורם הרגישות לאינסולין; השני הוא כמות הפחמימות הנאכלת בארוחה (ספירת פחמימות).
קביעת מינוני האינסולין בבולוס חייבת להיות מותאמת באופן אישי, מאחר ולאנשים שונים יכול להיות יחס שונה של אינסולין לפחמימות בשעות שונות של היממה, לפני או אחרי פעילות גופנית או בעקבות שינויים במשקל הגוף. יש אנשים שצריכים להתחשב גם בכמות החלבון ו/או השומן ו/או הסיבים התזונתיים בארוחה.
טיפול תזונתי למניעה וטיפול בסיבוכי הסוכרת
היפוגליקמיה
עלולה להופיע במטופלים באינסולין, או בתרופות המגבירות את הפרשת האינסולין.
באופן כללי, הטיפול בהיפוגליקמיה צריך לכלול 10-20 גרם גלוקוז, ותוספת 15-30 גרם פחמימות מורכבות (לדוגמא: חצי כוס מיץ ופרוסת לחם אחת).
חשוב לציין שהסימנים הקליניים של היפוגליקמיה חולפים באיטיות רבה יותר מאשר עליית הסוכר לאחר הטיפול בהיפוגליקמיה. ההתאוששות מהיפוגליקמיה בעקבות פעילות גופנית איטית יותר, ונדרשת כמות פחמימות גדולה יותר לטיפול בה.
מחלות לב וכלי דם וגורמי הסיכון שלהן
איזון הסוכרת צריך להיות טוב ככל שניתן וללא אירועי היפוגליקמיה. במטופלים לא מאוזנים יש לשאוף לאיזון רמות הסוכר באופן איטי והדרגתי.
מומלץ לשמור על משקל גוף תקין ולרדת במשקל בצורה מתונה.
במטופלים עם יתר לחץ דם מומלצת דיאטת DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), שעשירה בירקות, פירות, מוצרי חלב דלי שומן, דגנים מלאים, דגים, עוף ואגוזים, יחד עם הגבלה לצריכת הנתרן לעד 2,300 מ"ג.
במטופלים עם דיסליפידמיה יש להקפיד במיוחד על ההמלצות לצריכת סוגי השומן השונים.
נפרופתיה סוכרתית
הגבלה של צריכת החלבון בתזונה אינה משפיעה על דרגת הנפרופתיה, ואינה משפרת את האיזון הגליקמי, או את גורמי הסיכון למחלות לב. על כן אין המלצה להגבלת חלבון מתחת לצריכה הרגילה על פי ה- DRI.
הטיפול התזונתי צריך להיות מותאם לדרגת הפגיעה הכלייתית.
יש צורך בהתאמה מדויקת של התפריט על ידי דיאטנית, מבחינת כמות והרכב החלבונים, כדי לא להגיע למצב של חסרים תזונתיים או תת-תזונה. באי ספיקת כליות מתקדמת יש צורך להתייחסות בתזונה לרמות אשלגן, וכן לתכולת הזרחן של מאכלים שונים. חשוב שחולים המטופלים בדיאליזה ימצאו במעקב תזונתי צמוד על ידיי דיאטנים המתמחים בטיפול במצב מורכב זה.
גסטרופרזיס
גסטרופרזיס מתאפיינת בהאטת התרוקנות הקיבה, ועלולה לגרום להאטת פירוק המזון ומעבר הגלוקוז לדם. התסמינים הקליניים מופיעים בדרגות חומרה שונות, ומתבטאים בתחושות מלאות ושובע מוקדמות, ירידה בתאבון, אי נוחות במערכת העיכול, גזים, בחילות והקאות. יש להעריך את השפעת התסמינים על איזון הסוכרת, ולהתאים את הטיפול התרופתי או האינסולין.
ההמלצות התזונתיות כוללות: לעיסה ממושכת, ארוחות קטנות ודלות שומן לעתים תכופות, התאמת כמות הסיבים למניעת גזים ותת-ספיגה, צריכת מזונות רכים ונוזליים, ותוספת מוצקים רק כאשר קיימת הקלה בתסמינים הקליניים.
לסיכום
כל מטופל עם סוכרת צריך לקבל הדרכה תזונתית מדיאטנית מיד עם גילוי הסוכרת, ובאופן מתמשך, כחלק מהמעקב השגרתי.
למטופל יש תפקיד מרכזי בהיענות לטיפול ובהחלטות הרפואיות, ועל כן המטרות התזונתיות צריכות להיקבע בשיתוף פעולה, ולהיות מותאמות לכל אחד ואחת באופן אישי. בעתיד, נראה שיהיה ניתן להתאים את התזונה באופן אישי גם על פי מאפיינים גנטיים וגם בהתאם להרכב המיקרופלורה במעי.
לפיכך על הדיאטנית לשמש מקור מידע זמין ומעדכן, ולחנך את המטופל לעצמאות ולהעצימו בכל שלב במעגל חייו. חשוב שהטיפול יינתן על ידי דיאטנית בעלת ניסיון ומיומנות בטיפול בסוכרת ובטכנולוגיות החדשות.
