שְְׁמֵֵנוּת במשקל תקין: על הסיכונים הבריאותיים, דרכי האבחון והטיפול

שמנות (השמנה) במשקל תקין היא תופעה מורכבת הסמויה מעיני הקלינאים. הבנת הגורמים התורמים לתופעה זו היא קריטית לאבחון, מניעה וטיפול.
שינוי מקיף, הכולל שינוי באורח החיים, אימוני כוח, בקרה סדירה, בדיקת הרכב גוף והגברת המודעות, עשוי להפחית סיכונים הקשורים לעודף שומן במשקל תקין.
במקביל יש להעלות את המודעות בקרב מקצועות התזונה, הרפואה וקידם הבריאות, כי בריאות אינה מוגדרת רק על ידי משקל, אלא על פי "איכות" המשקל, וכי בדיקות הרכב גוף נחוצות כשיגרה אבחנתית וטיפולית.

בשנים האחרונות זוכה תופעת "שְְׁמֵֵנוּת במשקל תקין" – NWO Normal Weight Obesity לתשומת לב של גופי הרפואה, הבריאות והמחקר (1). תופעה זו, עליה דווח לראשונה בשלהי המאה ה 20 , מתייחסת לאנשים עם אינדקס מסת גוף תקין ( BMI ), אך עם מסת שומן גבוהה, המאובחנת באמצעות בדיקת אחוזי שומן. אנשים אלה עשויים להיראות בריאים בהתבסס על מדדים מסורתיים כהיקף בטן ו- BMI אך עלולים לסבול מסיכונים בריאותיים הקשורים לשמנות (2). לפיכך ערך BMI תקין, בשילוב מסת שומן גבוהה, מדגישים את מגבלות ה- BMI כמדד בלעדי לבריאות, מכיוון ש- BMI אינו מתייחס למסת שומן, לפיזור שומן, מסת שריר, או למרקרים המעידים על סיכונים קרדיומטבוליים.
מחקרים אחרונים מצביעים כי כ 30%מהאנשים המסווגים כבעלי משקל תקין על פי מדד BMI , עשויים להיות מסווגים כשמנים עפ"י תבחיני אחוז השומן בגופם. אי התאמה זו מדאיגה במיוחד בהתחשב בכך שאלו שסובלים ממסת שומן גבוהה במשקל תקין עשויים לא להפגין סימנים חיצוניים של השמנת יתר, דבר העלול להוביל אותם ואת הקלינאים להערכה שגוייה בנוגע לבריאותם (3).

הגדרה של Normal Weight Obesity

NWO מאופיין ב- BMI תקין ( 24.9-18.5 ) עם אחוז שומן גבוה בגוף. הקו ממנו נקבע כי אנשים סובלים מעודף שומן אינו ברור, והסף המצוי בספרות נע בטווחים של 25%-20% בקרב גברים ו 35%-30% בקרב נשים. לפיכך, היעדר ערך מדויק מקשה על קביעת שכיחות התופעה. בנוסף, שימוש במכשירים שונים לבדיקת הרכב גוף ואחוזי שומן עשוי לתת ממצאים שונים בדבר הימצאות התופעה בקבוצת גיל ואוכלוסייה נתונה (4). לדוגמה במחקר, שפרסמנו ב 2021, בו ערכנו השוואה ביו סריקת DXA למכשירי BIA (מכשירים למציאת אחוזי שומן בהתבסס על מוליכות חשמלית) מצאנו כי בקרב כ 24% מהנבדקים אחוז השומן שנמצא באחד ממכשיר BIA היה נמוך בלפחות 5% ביחס לסריקת DXA (5). לעובדה זו השפעה על קביעת שכיחותה של תופעת NWO . למוצא אתני השפעה על Cut points . מתברר כי בקרב גברים אסייתיים 20% של שומן נחשבים כגבול עליון, בעוד בקרב אוכלוסייה מערבית 25% נחשבים כגבול עליון, בקרב נשים אסייתיות 33% מהווים כגבול עליון, ואילו 35% שומן משמשים כגבול עליון בקרב נשים מערביות (6,7).
במחקר שבדק 145 נשים נמצא כי לו השתמשו בערך של 30% שומן כמדד ל- NWO הרי ש 62.7% מכלל הנשים היו מקוטלגות כ- NWO אך אילו הסף לקביעת NWO היה 35% שומן הרי 33% בלבד מכלל הנבדקות היו מקוטלגות כסובלות מתופעת עודף שומן במשקל תקין (8).

פתופיזיולוגיה

הרכב הגוף, המחולק למסה רזה ולמסת שומן, עשוי לשמש כמדד למודל העומס המטבולי. במודל זה מתקיימת חלוקה ל 3סוגי עומסים במשקל גוף זהה. במודל א' העומס המטבולי הוא נורמלי – מסת שומן FM תקינה ומסת הגוף הרזה FFM נורמלית. במודל ב' מסת השומן גבוהה ומסת הגוף הרזה נמוכה, לכן קיים עומס מטבולי, המקושר למחלות מטבוליות. במודל ג' ניתן לראות מסת שומן נמוכה, ולכן עומס מטבולי נמוך בעוד מסת הגוף הרזה גבוהה (איור 1) (9).

איור 1: מודלים להרכב גוף ועומס מטבולי, המבוססים על מסת שומן ומסה רזה

הגורמים למסת שומן גבוהה במשקל תקין
א. נטייה גנטית. גנטיקה יכולה להשפיע על הרכב גוף וחלוקת גוף למסה רזה נמוכה. מסה רזה נמוכה כרוכה במסת שריר נמוכה, וזו נקבעת בחלקה ע"פ גנטיקה. כמו כן אנשים מסוימים עשויים להיות בעלי נטייה גנטית לאגור שומן למרות משקלם התקין (4).
ב. גיל. מגיל 30 ואילך מאבד הגוף בהדרגה כ 0.5%- ~ ממסת השרירים, בתהליך טבעי זה מאבדים מסת שרירים, ונוטים לצבור מסת שומן שחלקה מצטבר כשומן ויסצראלי. בתהליך זה, גם אם המשקל נשאר יציב, הרי שמתרחשת השמנה (10).
ג. אורח חיים יושבני. היעדר פעילות ואימון גופני עלולים להוביל לירידה במסת שריר ולעליה במסת שומן. שימוש באמצעים טכנולוגיים מודרניים מפחית מאמץ גופני ותורם להתפתחות שמנות במשקל תקין (11).
ד. מוצא אתני. מוצא אתני מתייחס למסות שונות של שומן ושריר באותו טווח משקל. במחקר שבדק מסת גוף רזה, היקף בטן ומסת שומן בקרב לבנים, שחורים והיספנים נמצא, כי באותו גובה ובאותו משקל המסה הרזה בקרב ההיספנים הייתה נמוכה ב 3- ק"ג ~ מלבנים, ובכ 5- ק"ג ~ משחורים. היקף הבטן של ההיספנים היה גבוה בכ 7- ס"מ משחורים, וב 4- ~ ס"מ מלבנים, וזאת באותו גובה משקל וערכי BMI (12).
ה. מבנה גוף. סומטוטייפ הוא מונח שהוטבע ב 1940 , מונח זה מתייחס למבנה גוף אדם ומשקלל רוחב מפרקים ושלד, מסת שומן, ומסת שריר. לדוגמה אדם במבנה "אנדומורף" מתייחס למורפולוגית גוף שבנקל יכולה להוסיף שומן. אדם במבנה "מזומורף" מתייחס לאדם במבנה שקל לו להוסיף שרירים, והוא בעל רוחב שלד גדול בכתפיו ואילו רוחב שלד האגן צר יחסית.
למרות השימוש המוגבל יחסית במבנה גוף ככלי מנבא ל- NWO ו- Metabolically Healthy Obesity הרי שניתן לעשות שימוש במבנה גוף כגורם מנבא לעודף שומן במשקל תקין, דוגמת ממצא שהצביע על נשים בעלות מבנה אנדומורף כנוטות יותר ל- NWO(13).

השפעות מטבוליות של מסת שומן גבוהה במשקל תקין

שומן מסוג White Adipose Tissue מחולק "באופן גס" לשומן תת עורי ולשומן סביב איברים פנימיים, המכונה שומן ויסצראלי.
לשומן ויסצראלי השפעות שליליות על הבריאות, ונמצא כי עלייתו מקושרת למצב המכונה Metabolic unhealthy normal weight . נמצא כי בקרב רזים, אלו הבריאים הם בעלי מסת שומן נמוכה יותר. כמו כן נמצא כי כמות שומן, ובעיקר מיקומו, מקושרים לסינדרום מטבולי. צריכת קלוריות גבוהה בקרב אנשים בעלי BMI נורמלי מעלה רקמת מסת שומן תת עורי וויסצראלי, אך נטייה גנטית עלולה לגרום להצטברות שומן גבוהה יותר בשומן ויסצראלי הגורם לתהליכים דלקתיים, רדיקלים חופשיים, פגיעה ביצור מיטוכונדריה, והצטברות שומן באיברים פנימיים, כל זה גורם לפגיעה מטבולית הכוללת סוכרת, תנגודת לאינסולין, דיסליפדמיה ובעיות מטבוליות נוספות. ואכן בקרב NWO יש מאפיינים מטבוליים, המקושרים ליתר לחץ דם, רמות טריגליצרידים מעל 150 מ"ג/דצ"ל, HDL הנמוך מ 40 מ"ג/דצ"ל, רמות גלוקוז מעל 100 מ"ג/דצ"ל ותנגודת לאינסולין (14).

כ 30%-20% מהאנשים המסווגים כבעלי משקל תקין על פי מדד BMI , עשויים להיות מסווגים כשמנים ע"פ תבחיני אחוז השומן בגופם. אי התאמה זו מדאיגה במיוחד בהתחשב בכך, שאלו שסובלים ממסת שומן גבוהה במשקל תקין עשויים לא להפגין סימנים חיצוניים של השמנת יתר, דבר העלול להוביל אותם ואת הקלינאים להערכה שגוייה בנוגע לבריאותם.

מחקרי דימות הראו, כי אנשים במשקל נורמלי עם מסת שומן ויסצרלית גבוהה, עלולים להיות בסיכון גבוה למחלות קרדיומטבוליות, זאת בנוסף להצטברות שומן ברקמות רזות (טיפות שומן אקטופי המצטברות בכבד, לב, שריר שלד וכו') (16,15).‏
‫במחקר שבדק השפעת עודף שומן בקרב אנשים לא בריאים מטבולית, אך במשקל תקין, סיכמו החוקרים כי ממצאי מחקרם מצביעים על שכיחות של %20 מכלל המבוגרים הסובלים מתופעת NWO, ואוכלוסייה זו בעלת סיכון גבוה פי שלושה לתמותה מכל סיבה שהיא ומאירועי לב וכלי דם. (17).‬‬
‫במחקר בו נאספו 30,881 איש במשך 6 שנים נמצא, כי 6,671 איש היו בעלי BMI נורמלי (3,042 גברים) וגילם הממוצע עמד על 41 (18). הרכב גופם של הנחקרים נמדד באמצעות מכשיר BIA. השלישון העליון באחוזי שומן נקבע לגברים כ-%23.1 ולנשים %33.3. המעקב אחר הנבדקים שגויסו ארך 12 שנה. החוקרים בדקו סיכונים המקושרים לסינדרום מטבולי, ונמצא כי ככל שישנה עליה באחוזי ‫שומן הסיכונים הנלווים לסינדרום מטבולי עולים פי 4 לעומת אנשים עם אותו BMI, אך עם אחוז שומן נמוך. ‬‬‬‬
אחוז שומן לגברים נקבע עפ״י הקטגוריות הבאות; נמוך %18.6<, טווח ביניים %18.6-%23.2, גבוה מעל %23.2.
נמצא כי שכיחות הערכים המקושרים לסינדרום מטבולי, טריגליצרידים, רמות HDL נמוכות, ערכי גלוקוז ויתר לחץ דם, הייתה גבוהה משמעותית בקרב גברים עם אחוז שומן מעל %23.2 לעומת לקבוצת הגברים בעלי אחוז שומן נמוך מ–‏%18.6. לדוגמה שכיחות ערכי טריגליצרידים גבוהים על פני 12 שנה עמדה על %11.9 בקרב גברים עם אחוז שומן נמוך, אך עלתה ל-%34.1 בקרב גברים עם אחוז שומן העולה על %23.2.
‫בקרב נשים ערך של %28.9 < היווה סף נמוך, ערך של %28.9-%33 ציין טווח ביניים, ואילו ערך העולה על %33 נחשב כערך גבוה. גם כאן הממצאים הצביעו על שכיחות גבוהה משמעותית למרקרים המקושרים לסינדרום מטבולי ומחלות לב בקרב נשים בעלות BMI תקין, אך אחוז שומן העולה על %33. לדוגמה שכיחות לחץ דם גבוה על פני 12 שנה עמדה על %20.6 בקרב נשים עם אחוז שומן נמוך, אך עלתה ל%34.1 בקרב נשים עם אחוז שומן העולה על (18).‬‬
‫במחקר נוסף (19) גויסו 6,854 נשים בטווח BMI תקין. השלישון התחתון של אחוזי שומן היה %22.9< השלישון האמצעי היה בטווח של %28.5-%22.9 והשלישון העליון היה מעל %28.5. %20 מכלל הנשים נמצאו כ-NWO. הסיכון היחסי למציאת מרקרים בעלי סיכון למחלות מטבוליות עלה משמעותית עם אחוזי השומן. הסיכון היחסי ללקות בערכי טריגליצרידים גבוהים עלה פי 2.51 בקרב הנשים בקטגוריית NWO, פי 1.63 בהתייחס ללחץ דם גבוה. סה"כ נשים בקטגוריית NWO היו בעלות שכיחות גבוהה להימצאות 4 סמנים המהווים מדד לסינדרום מטבולי, ואילו כמחצית מהנשים עם אחוז השומן בשליש התחתון לא נמצאו כלל עם מרקרים של סינדרום מטבולי באותו BMI.‬‬
בעבודה שפורסמה ב-2020 גויסו 161,808 נשים במנופאוזה, טווח הגילים עמד על 79-50, מתוכן הוכללו למטרת המחקר 17,043 נשים ללא סוכרת או מחלות לב. מכלל הנשים %13.3 פיתחו סוכרת, שיעור ‫היארעות הסוכרת היה זהה בין הנשים שנמצאו כ-NWO לעומת הנשים שהיו בעודף משקל או השמנה, אך בעלות פרופיל מטבולי בריא (פחות מ-2 גורמי סיכון לסינדרום מטבולי) (20).‬‬
‫בסקירה נוספת שבדקה קשר בין סוכרת ו-NWO מצביעים החוקרים על שכיחות גבוהה של central obesity Normal weight -ו NWO ‫, בקרב נשים ואוכלוסיות שאינן אסיאתיות. כמו כן נמצא קשר עקבי בין NWO/NWCO לסוכרת סוג 2. ‬‬‬‬
החוקרים מסכמים כי היכולת של מדד ה-BMI לזהות אנשים עם אחוז שומן גוף גבוה או פיזור שומן, היא בעייתית (1).

אנשים המוגדרים כ,NWO- המהווים כ20%- מכלל מהבוגרים במשקל תקין, הם בעלי סיכון גבוה פי שלושה לתמותה מכל סיבה שהיא ומאירועי לב וכלי דם

אבחון תופעת NOW

הבנת הסיכונים הבריאותיים, המקושרים להשמנת יתר במשקל תקין, דורשת בדיקות נוספות מעבר ל- BMI . מכשור דוגמת DXA ומכשירי מוליכות חשמלית ( BIA ) יכולים לתת מענה על הרכב גוף. ללא מכשור, ניתן לעשות שימוש בסרט מדידה באמצעות נוסחה לבדיקת הרכב גוף (21). מדידת היקף בטן יכולה לסייע בקביעת סיכונים מטבוליים, כאשר ה- Cutoff בנשים הוא 88 ס"מ ו 102- ס"מ בגברים. ראוי לציין, כפי שנראה בהמשך, כי היקף בטן אינו מנבא טוב בעיקר בקרב אוכלוסיית NWO (16). בנוסף, הערכות בריאות מטבוליות באמצעות בדיקת רמות כולסטרול, רמות סוכר בדם וסמנים דלקתיים יכולות לספק תובנות לגבי הפרט, והסיכונים הפוטנציאליים הקשורים להשמנה במשקל תקין.

כלים טיפוליים

טיפול ב- NWO מצריך מספר זרועות, המשלבות שינויים באורח החיים ובקרה. להלן מספר אמצעים עומדים לרשותנו.
א. אימון גופני חיוני לשמירה על הרכב גוף בריא. כדי לבצע שינוי בהרכב גוף נדרשים אימוני כוח סדירים, בתדירות של לפחות פעמיים בשבוע, ובעומס המאפשר בניית מסה רזה, או שמירה על מסה רזה, תוך כדי הפחתת שומן (22).
ב. תזונה מגוונת עשירה במזון מלא, כולל פירות, ירקות, חלבונים רזים ושומנים בריאים, יכולה לעזור לשפר את הרכב הגוף הכללי, הגם שתפריט בריא ותזונה עשירה בירקות לא נמצא קשור לתופעת ה- NWO , הרי שלצריכת חלבון בכמות העומדת על 1.6-1.2 גרם/ק"ג/ ליממה השפעה על בניית/ שמירת מסת גוף רזה בשילוב אימוני כוח .(23).
ג. בדיקות קבועות למעקב אחר משקל, הרכב גוף ובריאות מטבולית. זיהוי מוקדם של בעיות בריאות אפשריות מאפשר התערבות בזמן ( 24 (
הגברת המודעות לגבי תופעת השמנת יתר במשקל תקין בקרב קלינאים והציבור הרחב היא חיונית. הבנה ש BMI תקין אינו שווה לבריאות מיטבית יכולה להוביל לאסטרטגיות מניעה וניהול טובות יותר.
הציבור הרחב וחלק מהקלינאים אינם מודעים לתופעת ה .NWO איור 2 מתאר את מעגל ה"תופעה הסמויה" המובילה לחוסר מודעות ולהיענות נמוכה לטיפול (25).

איור 2: גורמים הפוגעים ביכולת אבחון וטיפול בבעיית ה– NWO

ממצאי מחקר בישראל

בשנת 2023 פרסמנו עבודה על פרדוקס ההשמנה בקרב גברים ונשים בישראל (26). למחקר גויסו 3001 איש בטווח גילים של 95-20 ,ובערכי BMI של 56-14.7 . הנבדקים עברו סריקת DXA בדיקת חילוף חומרים RMR נבדק היקף בטנם, ונלקחו בדיקות דם.
ממצאי המחקר הצביעו על כך ש 32.5% מכלל הנבדקים מצויים בטווח BMI תקין, ואילו כ 2/3 מצויים בעודף משקל והשמנה. נתונים אלו עומדים בהלימה עם נתוני ארגון הבריאות העולמי, אשר פרסם ב 2022 כי שכיחות עודף המשקל וההשמנה בישראל עומדים על 64% . מכלל הנבדקים נמצא כי 967 איש מצויים בטווח BMI נורמלי.

סריקת ה- DXA הראתה כי 26.1 אחוזים מכלל הגברים ו 38.5% מכלל הנשים מצויים באחוז שומן גבוה המעיד על השמנה במשקל תקין.
הערך ממנו הוגדרו גברים ונשים באחוז שומן גבוה היה 25% ו 35% בהתאמה.
נתון נוסף שנמצא במחקר הצביע על כך שכ 70%- מהגברים בטווח BMI המכונה עודף משקל היו בעלי מסת שומן גבוהה ואחוז שומן גבוה מ 25% . אך 30% מכלל הגברים היו בעלי מסת גוף רזה גבוהה, ולכן לא נמצאו כסובלים משמנות. בקרב הנשים 11% היו עם מסת גוף רזה גבוהה, ואחוז השומן בגופם היה נמוך מ 35% . היקף בטן נמצא במחקרים ככלי המנבא עודף שומן, פיזור שומן בטני וכגורם סיכון למחלות מטבוליות.
ממצאי המחקר שלנו מצביעים על חוסר יכולת של היקף בטן לנבא סיכון מטבולי. נמצא כי רק ל 3% מהגברים במשקל תקין עפ״י מדד ה- BMI עם מסת שומן גבוהה, היקף הבטן היה גבוה מ 102 ס"מ.
בקרב נשים נמצא כי 34% היו עם היקף בטן העולה על 88 ס"מ )איור 3(. ממצא זה מצביע על כך שהיקף הבטן (כפי שנמדד סביב הטבור) אינו רגיש מספיק לזהות גברים עם סיכון מוגבר לסינדרום מטבולי.

איור :3 הקשר בין אחוז השומן והיקף הבטן בקרב גברים ונשים בעלי ערך BMI נורמלי

בקרב אוכלוסייה המצויה תחת ההגדרה של .NWO ממצא נוסף התייחס להשפעת הגיל על אחוזי שומן והרכב גוף. נמצא כי הקשר בין גיל ואחוזי שומן אינו חזק, ולכן לא בוצע תיקנון לגילאים שונים ולאחוזי שומן כפונקציה של גיל. ממצאי המחקר מצביעים על היקף בטן גדול יותר בקרב קבוצת ה- NWO ביחס לקבוצה המצויה בערכי BMI זהים אך באחוז שומן תקין, כמו כן חילוף החומרים נמצא נמוך בקרב NWO וערכי הטריגליצרידים היו גבוהים יותר עם מובהקות סטטיסטית.

היקף הבטן (כפי שנמדד סביב הטבור) אינו רגיש מספיק לזהות גברים עם סיכון מוגבר לסינדרום מטבולי, בקרב אוכלוסייה המצויה תחת ההגדרה של NWO 

סיכום ומסקנות

השכיחות העולמית של NWO בקרב מבוגרים נעה ב ין 4.5% לכ- 22% עם זאת, השכיחות של NWO משתנה ממחקר למחקר.
כפי הנראה, הדבר נובע מהבדלים ב Cut off של אחוזי השומן, מוצא אתני, מין, גיל ושיטות מדידת השומן בגוף. תופעת הNWO מקושרת לדלקתיות, עקה חמצונית, עמידות לאינסולין, מחלות לב, סוכרת, לחץ דם וסיכונים בריאותיים קארדיו-מטבוליים.
עודף שומן עם משקל תקין היא תופעה מורכבת הסמויה מעיני הקלינאים. הבנת הגורמים התורמים לתופעה זו היא קריטית לאבחון, מניעה וטיפול. שינוי מקיף הכולל שינוי באורח החיים, אימוני כוח, בקרה סדירה, בדיקת הרכב גוף והגברת המודעות, עשויים להפחית סיכונים הקשורים לעודף שומן במשקל תקין.
במקביל יש להעלות את המודעות בקרב רופאים, דיאטנים, ומקדמי בריאות והציבור ככלל, כי בריאות אינה מוגדרת רק על ידי משקל, אלא על פי "איכות" המשקל, ובדיקות הרכב גוף נחוצות כשיגרה אבחנתית וטיפולית.